对脓毒症治疗指南的理解

对最脓毒症治疗指南的理解其次军医大学东方肝胆外科医院麻醉科李泉俞卫锋2023年，欧洲危重病学会〔ESICM、美国危重病学会〔SCCM〕IS等11家国际学术组织发起了SCsurvivingsepsiscampaign〕5毒症病死率252023CriticalCareMedicine和IntensiveCareMedicineSSC“循证医学为根底的将全球脓毒症争论的最成果更快更广泛地应用于临床一线。一、早期目标指导治疗血管容量缺乏、外周血管扩张、心肌抑制和高代谢状态。高代谢会引Rivers，假设在早期治疗中使严峻的脓毒症和脓毒性休克患者的心脏前负pH临床治疗的方法称为EGDT。承受EGDT6h从而使中心静脉压达8~12mmH〔1mmHg=0.133kP、平均动脉压介于65~90mmHg707~72hEGDTpH较高，患者死亡率明显降低。因此，对严峻的脓毒症患者实施GEDT可以恢复氧供和氧需之间的平衡，从而改善生存状况。容量复苏：在脓毒症时，多种介质导了血管舒张、微循环渗透休克模型分别应用羟乙基淀粉和改进型液体凝胶及Ringer’s液进展治疗的结果觉察，注入4%8%6%羟乙基淀粉比Ringer’s[2]。但在临ICU疗时间及肺水肿的发生率之间并无显著差异[3]。因此，在临床上进展体，以保证血容量与血管容量之间的平衡。腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺和苯肾上腺素等短效拟交和α-拮抗作用提高血压。早期试验说明，多巴胺在低剂量时对肾具有保护作用，但最近争论对这一观点提出异议。随机双盲试验觉察，〔少尿或血清肌酐浓度上升的全身炎症反响综合征患者来说，应用低剂量的多巴胺〔每分钟2μg/kg〕与应用劝慰剂在血清肌酐峰值、对血液透析的需求、肾功能恢复时间、ICU治疗或住院时间、机械通气时间及生存率方面都没有显著差异[4]。〔2〕去甲肾上腺素〔norepinephrine，NE〕NE是目前Meadows道，对多巴胺和多巴酚丁胺不起反响的脓毒性休克患者，当换成NE后血压上升，且尿量增加，比多巴胺能更为快速和牢靠地上升血压[5]。还有争论说明，用NE腺素低[6]。虽然效果明确，但高剂量的NE和肠系膜血流削减、肺血管抵抗增加及心律失常。〔3〕血管加压素〔vasopressin〕血管加压素，即抗利尿激素〔antidiuretichormone,AD滑肌细胞上的V1a还可降低NE[7用血管加压素，但需要掌握其用量以削减缺血性不良反响〔4〕其他血管收缩剂苯肾上腺素〔phenylephrine〕是一种纯α-受体拮抗心输出量仍持续低下的脓毒性休克患者则宜用多巴酚丁胺dobutamin。二、活化C蛋白〔APC〕重组人活化C蛋白〔recombinanthumanactivatedproteinC,rhAPC〕是一种抗凝血剂，对治疗脓毒症有效[8，9]。给脓毒症患rhAPC19.4%，确定危急度下降6.1%[8APCVaVшa血栓的形成[9]；同时它还抑制血小板的激活、中性粒细胞募集和肥断单核细胞产生细胞因子及阻断细胞间的黏附。〔antithrombinШ,ATШ〕和组织因子通路抑制剂〔tissuc的应用去未取得成功[10]。这可APCAPC[11]。在临床上合理使用APC，需要了解其有效剂量及其潜在副作用[12，13APC3%APC[12]，假设患者的血小板计数，<30000/mm3具有出血倾向，建议要慎用APC，最近FDA批准APC理和慢性安康评分〔acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHEИ〕系统规定有脓毒症标准，且消灭严峻器官损伤或面临死亡的脓毒症患者。三、强化的胰岛素治疗vandenBerghe等[14]觉察增加胰岛素治疗血糖水平维持在3.9~6.1mmo1/L9.9~11.1mmo1/L46%。承受增加胰岛素治疗的菌血症患者比承受传统治素治疗可降低脓毒患者因MOF细菌的吞噬作用。此外胰岛素的抗凋亡作用可能是另一个潜在的机3-激毒〔PI3K〕-Akt刺激诱导的细胞凋亡[133.9~6.1mmol/L要的。四、肾上腺功能替代治疗注入大剂量的皮质类固醇激素〔如赐予甲基强的松龙30mg/kg〕重的脓毒症患者〔伴持续的休克需用血管升压药和延长的机械通气者，使用“生理”剂量的皮质类固醇激素可能有益[15]。这类患者皮质激素刺激的反响却比较迟钝。这类患者可能存在“相对”的肾上腺功能缺乏，因此表现为肾上腺对应激的反响不良[16]。7d存率明显提高[17证明。五、低流量机械通气脓毒症常常诱导急性呼吸道窘迫综合征〔acuterespiratorydistresssyndrome,ARD，因此，超过90%的严峻脓毒症患者需要ARDS18%~33%，肺源性脓毒症ARDS[18]。机械通气会带来一些副作用，包括呼吸机诱导的肺损伤、气压性损伤、容积伤或生物伤，及10流量机械通气的概念。改进的方法承受潮气量〔tidalvolume〕4~6ml/kg，平台期压力〔plateaupressure〕小于30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，这种通气流量比传统机械通气量小，在临床上取得了较好的疗效[19者尽快恢复自主呼吸[20]。目前对脓毒症的治疗已取得重要进展，EGDT