肺癌基础知识

走进肺癌“咳咳咳…哎呀！咳出血了！

胸好闷，很难受，怎么回事？

我要去看医生！肺癌的临床表现

——原发肿瘤引起的症状和体征咳嗽最常见，多为阵发性、刺激性干咳或少量痰。血痰或咯血多见于中央型肺癌。肿瘤侵犯支气管粘膜血管，若侵蚀大血管则可引起大咯血。胸闷、气促、呼吸困难、发热多与阻塞性肺炎、肺不张、胸水相关。胸水胸痛上腔静脉综合征Horner综合征声音嘶哑吞咽困难肺癌的临床表现

——局部侵犯引起的症状和体征胸外转移：转移至中枢神经系统、骨骼、腹部引起相应的症状和体征主动吸烟被动烟量、年限、开始年龄戒烟时间纸烟风险比雪茄/烟斗高50%18岁以前关系密切肺癌的病因空气污染油烟，汽车废气，工业废气等职业致癌因子石棉，无机砷，氡，铬，煤烟电离辐射自然界，医疗仪器产生的射线饮食与营养维生素A，β胡萝卜素等抑制致癌物质摄入不足遗传因素原癌基因突变，抑癌基因失活其它因素病毒感染，慢性肺部疾病如：肺结核,慢支炎等美国人口肺癌发生率与吸烟率的关系：20年的间隔其他：电离辐射，肺癌家族史，低ß胡萝卜素饮食，内分泌，免疫状态。烟草：肺癌病因中的最重要的因素。职业致癌因子：石棉、砷、铬、镍、铀等。空气污染：工业废气，汽车尾气，装修材料和雾霾等。肺癌的危险因素“医生，我感觉透不过气，胸闷，还一直咳嗽，有时候会咳出血”“嗯…你需要做些检查”X线胸片χ射线穿过胸部投影在胶片上形成胸片肺癌影像学最基本检查方法对可疑或者已证实确诊的肺癌进行初步评估选择CT——电子计算机断层扫描PET-CTPET-CT可评价肺癌结节和远处转移确定原发性肺癌分期最精确的技术。PET-CTCTPET+=经支气管活检支气管镜脱落细胞刷检支气管针吸活检CT引导超声引导肺穿刺活检术TTNA“根据检查结果，你得的是肺癌”“天呐！肺癌！是什么肺癌？”又称原发性支气管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)，为起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。我要查一下，什么是肺癌NSCLCSCLC原发性肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，也是导致癌症死亡的首要原因。流行病学：发病率和死亡率居全球首位发病率和死亡率居全球首位。预计2025年我国有可能成

为世界第一肺癌大国。2018年日均癌症死亡人数超6000多中国占全球新发癌症病例21%在我国，每65个人当中就有1名癌症患者2018全球癌症数据人民日报中国占全球癌症死亡病例24%世界癌症新发病例1810万例，死亡960万例，中国占比约5分之1，肺癌为我国癌种发病率、死亡率第一非小细胞肺癌约占所有肺癌的85%，约75%的患者发现时已处于中晚期，5年生存率很低。我国肺癌发病率和死亡率均迅速增长，已超过癌症死因的20%。男性多。流行病学：我国癌症发病率TOP10肺癌居首位全国各地区主要恶性肿瘤发病率前十位全国发病率东部发病率中部发病率西部发病率肺癌20.55%肺癌20.17%肺癌20.73%肺癌20.91%胃癌10.79%结直肠癌10.36%胃癌12.56%肝癌11.88%结直肠癌9.74%胃癌10.02%肝癌9.78%结直肠癌10.22%肝癌9.59%乳腺癌8.25%结直肠癌8.60%胃癌9.74%乳腺癌7.33%肝癌8.02%食管癌8.02%乳腺癌6.29%食管癌6.78%甲状腺癌6.51%乳腺癌6.99%食管癌6.04%甲状腺癌4.46%食管癌6.24%甲状腺癌3.39%脑癌2.85%宫颈癌2.68%胰腺癌2.84%宫颈癌3.13%宫颈癌2.85%脑癌2.66%脑癌2.63%脑癌2.55%甲状腺癌2.55%胰腺癌2.42%淋巴癌2.47%胰腺癌2.11%胰腺癌1.69%其他23.00%其他22.49%其他22.15%其他24.00%CancerstatisticsinChina,2018，CA-CancerJClin

乳腺癌

肺癌

胃癌结直肠癌食管癌肝癌宫颈癌甲状腺癌子宫癌卵巢癌总和26.822.420.116.015.712.29.86.76.35.2177.915.1%12.6%11.3%9.0%8.8%6.9%5.6%3.8%3.6%2.9%100%肺癌每年新发病人数：73.3万Ref：Chen,W.etal.CA:acancerjournalforclinicians66,115-132(2016).2015年中国癌症新增病例

肺癌胃癌肝癌食管癌结直肠癌膀胱癌前列腺癌淋巴癌脑癌胰腺癌总和50.947.734.332.021.56.26.05.35.25.2251.120.3%19.0%13.7%12.8%8.6%2.5%2.4%2.1%2.1%2.1%100%2015年中国癌症新增死亡Ref：Chen,W.etal.CA:acancerjournalforclinicians66,115-132(2016).肺癌胃癌食管癌肝癌结直肠癌乳腺癌胰腺癌宫颈癌脑癌子宫癌总和17.815.812.111.18.06.93.33.02.52.2100.417.7%15.8%12.1%11.1%8.0%6.9%3.4%3.0%2.5%2.2%100%肺癌每年死亡人数：61.0万，每分钟就有一个肺癌患者死亡肺癌胃癌肝癌食管癌结直肠癌胰腺癌脑癌淋巴癌白血病前列腺癌总和43.233.931.025.311.14.53.53.23.22.6180.923.9%18.7%17.2%14.0%6.1%2.5%2.0%1.8%1.8%1.5%100%%中央型周围型不同部位肺癌的分型管内型管壁型管外型原来肺癌在组织病理学有这么多分类85%15%非小细胞癌(NSCLC)

小细胞癌(SCLC)

腺癌ADC：常见发生于肺外周并累及胸膜鳞癌SCC：与吸烟关系密切大细胞癌LCC：生长和扩散迅速(治疗难度大)与吸烟有关，进展迅速原来肺癌还有分期——新版肺癌分期建议UICC：国际抗癌联盟AJCC：美国癌症联合委员会基于疾病解剖学程度不包括临床症状或肿瘤分子生物学特征等因素。2017第八版肺癌分期原则(UICC/IASLC)Ref：GoldstrawP,etal.JTO,11(1):39-51.2016肿瘤原发灶T区域淋巴结N远处转移M分期基于TNM系统M0亚组N0N1N2N3T1T1a≤1cmIa1IIbIIIaIIIb1cm＜T1b≤2cmIa2IIbIIIaIIIb2cm＜T1c≤3cmIa3IIbIIIaIIIbT23cm＜T2a≤4cmIbIIbIIIaIIIb4cm＜T2b≤5cmIIaIIbIIIaIIIbT35cm＜T3≤7cmIIbIIIaIIIbIIIcT47cm＜T4IIIaIIIaIIIbIIIc

M1M1aIVaIVaIVaIVaM1bIVaIVaIVaIVaM1cIVbIVbIVbIVb“你需要立即治疗哦！”“我需要如何治疗呢？”“根据肺癌不同的分型及分期

治疗策略也会不尽相同哦！”NSCLC不同分期的治疗策略Ref：中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)

I/II期4321首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术完全切除的IA、IB期患者不推荐术后化疗IB期高危患者建议行术后化疗II期患者应行术后化疗切缘阳性的I/II期肺癌推荐再次手术NSCLC不同分期的治疗策略Ref：中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)

可切除首选手术治疗术后行辅助化疗或术前新辅助化疗不可切除同步放化疗Ⅲ期局部晚期NSCLC分为两大类。EGFR-TKI、ALK-TKIPS评分0~1分含铂两药全身化疗或者联合恩度2分单药全身化疗＞2分不建议化疗二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞（非鳞癌）和EGFR-TKI。Ⅳ期肺癌以全身治疗为主要手段，治疗目的为提高患者生活质量、延长生命。脑转移：手术切除，立体定向放射治疗，孤立性肾上腺转移：手术切除骨转移：姑息外照射放疗k+骨科固定(如有骨折风险)，考虑双膦酸盐或地诺单抗治疗对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节：可分别按2个原发瘤各自的分期进行治疗。转移NSCLC不同分期的治疗策略Ref：中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)

YNEGFR、ALK是否阳性突变？SCLC不同分期的治疗策略Ref：中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)

手术+辅助化疗(EP/EC，4-6周期)术后推荐行预防性脑照射(PCI)I期II-III期化、放疗联合可选序贯或同步化放疗序贯治疗推荐2周期诱导化疗后同步化放疗(3)达到疾病控制者推荐行PCIIV期化疗为主的综合治疗一线推荐EP或EC、IP、IC方案(1)3～6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗(2)6个月后疾病进展可选择初始治疗方案，化疗有效患者建议行PCI手术治疗(1)解剖性肺切除术是早期肺癌的主要/最重要的临床治疗手段手术治疗原则手术适应症(2)肺癌手术分为：完全性切除不完全性切除不确定性切除(3)力争完全性切除，达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发(3)高度怀疑肺癌的结节，各种检查无法定性诊断，可手术探查(2)部分Ⅳ期NSCLC，单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者Ⅰ/Ⅱ期和部分ⅢA期(T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0可完全性切除)(2)NSCLC和Ⅰ期SCLC(T1-2NOM0)楔形切除肺段切除肺叶切除全肺切除肺切除术患者身体状况解剖性肺切除术(肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术)。亚肺叶切除，其中首选解剖性肺段切除，也可行楔形切除。电视辅助胸腔镜外科VATSVATS开胸手术VATS切口胸腔肺功能要求比剖胸手术低创伤小免疫系统视野开阔痛苦轻恢复快符合美容要求根治性12姑息性3辅助性Karnofsky评分>70分医源性或(和)个人因素不能手术的早期NSCLC不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期SCLC的胸部放疗。术前放疗、术后放疗切缘阳性(R1和R2)患者外科探查不够的患者或手术切缘近患者术后pN2阳性患者，鼓励参加术后放疗的临床研究肺癌放射治疗立体放射治疗体部立体定向放射治疗(stereotacticbodyradiationtherapy)：利用精确地立体放疗定位系统，针对肿瘤放射治疗靶区的低分割大剂量的放疗。SBRT适形多野等剂量图常规两野等剂量图定位准疗效强疗程短毒副小化疗分子靶向治疗药物治疗姑息化疗辅助化疗新辅助化疗单克隆抗体酪氨酸激酶抑制剂免疫治疗等化疗方案

NP长春瑞滨顺铂

TP紫杉醇顺铂或卡铂GP吉西他滨顺铂或卡铂DP多西他赛顺铂或卡铂AP培美曲赛(非鳞癌)顺铂或卡铂非小细胞肺癌一线化疗方案含铂两药治疗是标准的NSCLC一线化疗方案！肺癌常用的化疗方案Ref：中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)

小细胞肺癌一线化疗方案化疗方案EP足叶乙苷顺铂EC足叶乙苷卡铂IP伊立替康顺铂IP伊立替康顺铂IC伊立替康卡铂足叶乙苷(依托泊苷)/伊立替康+铂剂(顺铂/卡铂)为SCLC标准治疗方案!维持治疗一线治疗

含铂两药化疗(4–6周期)二/三线治疗化疗或者靶向治疗化疗维持治疗CR/PR/SD诊断PD死亡Ref：中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)

同药维持换药维持靶向药物维持培美曲赛吉西他滨培美曲赛EGFR-TKI新辅助化疗含铂化疗X2周期新/辅助化疗手术AchievementApproved手术辅助化疗术前术后含铂化疗X3-4周期新辅助化疗主要是用于某些中期肿瘤患者化疗→肿瘤缩小→手术或放疗→治愈肿瘤KRASEML4-ALKBRAFROS1METRETEGFREGFR信号调控细胞分裂、生长、增殖、分化等过程KRAS是EGFR下游的一个信号通路，突变率达27%在MAPK/ERK信号通路中起着重要作用ALK基因可与EML4基因形成融合基因ROS基因可与多个基因重排产生融合基因约2%的肺腺癌患者携带有RET融合基因肿瘤患者有MET过度表达和基因扩增肺腺癌驱动基因突变Ref：JillE.L,etal.ClinChestMed,32(4):703–740,2011

潘志文.中国肿瘤.23(6):502-508，2014基因扩增和RNA及蛋白质的过度表达HER2EGFR敏感耐药外显子18，G719X外显子19，缺失外显子21，L858RL861X外显子20，T790M4%50%40%6%西方患者的发生比例约为10%~15%，亚裔人群中则为30%~40%ALK重排发生比列3~7%ALK外显子21EML4外显子13+与EGFR、KRAS突变相互排斥ALK-TKI（克唑替尼、色瑞替尼等）EGFR-TKI（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等）基