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文档简介
归档材料
妥善保存
南通大学医学院
毕业实习记载表
（实习时间：年月〜年月）
实习医院:___________________
专业及专业方向：__________________
年级：___________________
学号：__________________
姓名：__________________
填写说明
1、此表是实习生实习检查、考核的重要组成部分，由实习生本
人填写，带教老师签字认可。
2、实习生和带教老师对填写内容的真实性负责，不得弄虚作假,
一经发现弄虚作假者，相关科室实习按不合格论处。
3、每轮实习结束由各实习大组长收齐后统一交医务科（处）或
科（医）教科。
4、此表于实习结束后由实习医院寄送医学院临床实习办公室，
并归入学生学籍档案保存。
2
实习时间：自年月日至年月日止
考勤累计
起迄科室负责老
科目全勤
时间病假事假旷课迟到早退师签名
实习科室：起止时间：
大病史及门诊病历完成记载：
序号患者姓名住院号（门诊病历号）诊断完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带教老师认可后签字（章）：
2
诊疗技能完成记载:
序号诊疗技能项目名称患者姓名住院号（门诊病历号）承担角色完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带W故老师认可后签字（章）：
3
参加（副）主任医师查房情况:
序号教师姓名查房内容时间备注
1
2
3
4
5
参加科室（病区）讲座情况：
序号教师姓名讲座内容时间备注
1
2
3
4
5
参加病例讨论情况：
序号教师姓名病例讨论内容时间备注
1
2
3
4
5
实习由声教老师认可后签字（章）：
4
实习鉴定表
实习起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鉴定
科室评语（优、良、中、差）：
政治思
病历和工作回答规章医嘱学习
操作想和工其他
病程录态度问题制度处方态度
作作风
指导教师签名：
综合评定：科室主任签名：
备注：
5
实习科室：起止时间：
大病史及门诊病历完成记载：
序号患者姓名住院号（门诊病历号）诊断完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带教老师认可后签字（章）：
6
诊疗技能完成记载:
序号诊疗技能项目名称患者姓名住院号（门诊病历号）承担角色完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带W故老师认可后签字（章）：
7
参加（副）主任医师查房情况:
序号教师姓名查房内容时间备注
1
2
3
4
5
参加科室（病区）讲座情况：
序号教师姓名讲座内容时间备注
1
2
3
4
5
参加病例讨论情况：
序号教师姓名病例讨论内容时间备注
1
2
3
4
5
实习由声教老师认可后签字（章）：
8
实习鉴定表
实习起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鉴定
科室评语（优、良、中、差）：
政治思
病历和工作回答规章医嘱学习
操作想和工其他
病程录态度问题制度处方态度
作作风
指导教师签名：
综合评定：科室主任签名：
备注：
9
实习科室：起止时间：
大病史及门诊病历完成记载：
序号患者姓名住院号（门诊病历号）诊断完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带教老师认可后签字（章）：
10
诊疗技能完成记载:
序号诊疗技能项目名称患者姓名住院号（门诊病历号）承担角色完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带W故老师认可后签字（章）：
11
参加（副）主任医师查房情况:
序号教师姓名查房内容时间备注
1
2
3
4
5
参加科室（病区）讲座情况：
序号教师姓名讲座内容时间备注
1
2
3
4
5
参加病例讨论情况：
序号教师姓名病例讨论内容时间备注
1
2
3
4
5
实习由声教老师认可后签字（章）：
12
实习鉴定表
实习起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鉴定
科室评语（优、良、中、差）：
政治思
病历和工作回答规章医嘱学习
操作想和工其他
病程录态度问题制度处方态度
作作风
指导教师签名：
综合评定：科室主任签名：
备注：
13
实习科室：起止时间：
大病史及门诊病历完成记载：
序号患者姓名住院号（门诊病历号）诊断完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带教老师认可后签字（章）：
14
诊疗技能完成记载:
序号诊疗技能项目名称患者姓名住院号（门诊病历号）承担角色完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带W故老师认可后签字（章）：
15
参加（副）主任医师查房情况:
序号教师姓名查房内容时间备注
1
2
3
4
5
参加科室（病区）讲座情况：
序号教师姓名讲座内容时间备注
1
2
3
4
5
参加病例讨论情况：
序号教师姓名病例讨论内容时间备注
1
2
3
4
5
实习由声教老师认可后签字（章）：
16
实习鉴定表
实习起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鉴定
科室评语（优、良、中、差）：
政治思
病历和工作回答规章医嘱学习
操作想和工其他
病程录态度问题制度处方态度
作作风
指导教师签名：
综合评定：科室主任签名：
备注：
17
实习科室：起止时间：
大病史及门诊病历完成记载：
序号患者姓名住院号（门诊病历号）诊断完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带教老师认可后签字（章）：
18
诊疗技能完成记载:
序号诊疗技能项目名称患者姓名住院号（门诊病历号）承担角色完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带W故老师认可后签字（章）：
19
参加（副）主任医师查房情况:
序号教师姓名查房内容时间备注
1
2
3
4
5
参加科室（病区）讲座情况：
序号教师姓名讲座内容时间备注
1
2
3
4
5
参加病例讨论情况：
序号教师姓名病例讨论内容时间备注
1
2
3
4
5
实习由声教老师认可后签字（章）：
20
实习鉴定表
实习起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鉴定
科室评语（优、良、中、差）：
政治思
病历和工作回答规章医嘱学习
操作想和工其他
病程录态度问题制度处方态度
作作风
指导教师签名：
综合评定：科室主任签名：
备注：
21
实习科室：起止时间：
大病史及门诊病历完成记载：
序号患者姓名住院号（门诊病历号）诊断完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带教老师认可后签字（章）：
22
诊疗技能完成记载:
序号诊疗技能项目名称患者姓名住院号（门诊病历号）承担角色完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带W故老师认可后签字（章）：
23
参加（副）主任医师查房情况:
序号教师姓名查房内容时间备注
1
2
3
4
5
参加科室（病区）讲座情况：
序号教师姓名讲座内容时间备注
1
2
3
4
5
参加病例讨论情况：
序号教师姓名病例讨论内容时间备注
1
2
3
4
5
实习由声教老师认可后签字（章）：
24
实习鉴定表
实习起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鉴定
科室评语（优、良、中、差）：
政治思
病历和工作回答规章医嘱学习
操作想和工其他
病程录态度问题制度处方态度
作作风
指导教师签名：
综合评定：科室主任签名：
备注：
25
实习科室：起止时间：
大病史及门诊病历完成记载：
序号患者姓名住院号（门诊病历号）诊断完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带教老师认可后签字（章）：
26
诊疗技能完成记载:
序号诊疗技能项目名称患者姓名住院号（门诊病历号）承担角色完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带W故老师认可后签字（章）：
27
参加（副）主任医师查房情况:
序号教师姓名查房内容时间备注
1
2
3
4
5
参加科室（病区）讲座情况：
序号教师姓名讲座内容时间备注
1
2
3
4
5
参加病例讨论情况：
序号教师姓名病例讨论内容时间备注
1
2
3
4
5
实习由声教老师认可后签字（章）：
28
实习鉴定表
实习起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鉴定
科室评语（优、良、中、差）：
政治思
病历和工作回答规章医嘱学习
操作想和工其他
病程录态度问题制度处方态度
作作风
指导教师签名：
综合评定：科室主任签名：
备注：
29
实习科室：起止时间：
大病史及门诊病历完成记载：
序号患者姓名住院号（门诊病历号）诊断完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带教老师认可后签字（章）：
30
诊疗技能完成记载:
序号诊疗技能项目名称患者姓名住院号（门诊病历号）承担角色完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带W故老师认可后签字（章）：
31
参加（副）主任医师查房情况:
序号教师姓名查房内容时间备注
1
2
3
4
5
参加科室（病区）讲座情况：
序号教师姓名讲座内容时间备注
1
2
3
4
5
参加病例讨论情况：
序号教师姓名病例讨论内容时间备注
1
2
3
4
5
实习由声教老师认可后签字（章）：
32
实习鉴定表
实习起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鉴定
科室评语（优、良、中、差）：
政治思
病历和工作回答规章医嘱学习
操作想和工其他
病程录态度问题制度处方态度
作作风
指导教师签名：
综合评定：科室主任签名：
备注：
33
实习科室：起止时间：
大病史及门诊病历完成记载：
序号患者姓名住院号（门诊病历号）诊断完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带教老师认可后签字（章）：
34
诊疗技能完成记载:
序号诊疗技能项目名称患者姓名住院号（门诊病历号）承担角色完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带W故老师认可后签字（章）：
35
参加（副）主任医师查房情况:
序号教师姓名查房内容时间备注
1
2
3
4
5
参加科室（病区）讲座情况：
序号教师姓名讲座内容时间备注
1
2
3
4
5
参加病例讨论情况：
序号教师姓名病例讨论内容时间备注
1
2
3
4
5
实习由声教老师认可后签字（章）：
36
实习鉴定表
实习起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鉴定
科室评语（优、良、中、差）：
政治思
病历和工作回答规章医嘱学习
操作想和工其他
病程录态度问题制度处方态度
作作风
指导教师签名：
综合评定：科室主任签名：
备注：
37
实习科室：起止时间：
大病史及门诊病历完成记载：
序号患者姓名住院号（门诊病历号）诊断完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带教老师认可后签字（章）：
38
诊疗技能完成记载:
序号诊疗技能项目名称患者姓名住院号（门诊病历号）承担角色完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带W故老师认可后签字（章）：
39
参加（副）主任医师查房情况:
序号教师姓名查房内容时间备注
1
2
3
4
5
参加科室（病区）讲座情况：
序号教师姓名讲座内容时间备注
1
2
3
4
5
参加病例讨论情况：
序号教师姓名病例讨论内容时间备注
1
2
3
4
5
实习由声教老师认可后签字（章）：
40
实习鉴定表
实习起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鉴定
科室评语（优、良、中、差）：
政治思
病历和工作回答规章医嘱学习
操作想和工其他
病程录态度问题制度处方态度
作作风
指导教师签名：
综合评定：科室主任签名：
备注：
41
实习科室：起止时间：
大病史及门诊病历完成记载：
序号患者姓名住院号（门诊病历号）诊断完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带教老师认可后签字（章）：
42
诊疗技能完成记载:
序号诊疗技能项目名称患者姓名住院号（门诊病历号）承担角色完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带W故老师认可后签字（章）：
43
参加（副）主任医师查房情况:
序号教师姓名查房内容时间备注
1
2
3
4
5
参加科室（病区）讲座情况：
序号教师姓名讲座内容时间备注
1
2
3
4
5
参加病例讨论情况：
序号教师姓名病例讨论内容时间备注
1
2
3
4
5
实习由声教老师认可后签字（章）：
44
实习鉴定表
实习起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鉴定
科室评语（优、良、中、差）：
政治思
病历和工作回答规章医嘱学习
操作想和工其他
病程录态度问题制度处方态度
作作风
指导教师签名：
综合评定：科室主任签名：
备注：
45
实习科室：起止时间：
大病史及门诊病历完成记载：
序号患者姓名住院号（门诊病历号）诊断完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带教老师认可后签字（章）：
46
诊疗技能完成记载:
序号诊疗技能项目名称患者姓名住院号（门诊病历号）承担角色完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带W故老师认可后签字（章）：
47
参加（副）主任医师查房情况:
序号教师姓名查房内容时间备注
1
2
3
4
5
参加科室（病区）讲座情况：
序号教师姓名讲座内容时间备注
1
2
3
4
5
参加病例讨论情况：
序号教师姓名病例讨论内容时间备注
1
2
3
4
5
实习由声教老师认可后签字（章）：
48
实习鉴定表
实习起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鉴定
科室评语（优、良、中、差）：
政治思
病历和工作回答规章医嘱学习
操作想和工其他
病程录态度问题制度处方态度
作作风
指导教师签名：
综合评定：科室主任签名：
备注：
49
实习科室：起止时间：
大病史及门诊病历完成记载：
序号患者姓名住院号（门诊病历号）诊断完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带教老师认可后签字（章）：
50
诊疗技能完成记载:
序号诊疗技能项目名称患者姓名住院号（门诊病历号）承担角色完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带W故老师认可后签字（章）：
51
参加（副）主任医师查房情况:
序号教师姓名查房内容时间备注
1
2
3
4
5
参加科室（病区）讲座情况：
序号教师姓名讲座内容时间备注
1
2
3
4
5
参加病例讨论情况：
序号教师姓名病例讨论内容时间备注
1
2
3
4
5
实习由声教老师认可后签字（章）：
52
实习鉴定表
实习起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鉴定
科室评语（优、良、中、差）：
政治思
病历和工作回答规章医嘱学习
操作想和工其他
病程录态度问题制度处方态度
作作风
指导教师签名：
综合评定：科室主任签名：
备注：
53
实习科室：起止时间：
大病史及门诊病历完成记载：
序号患者姓名住院号（门诊病历号）诊断完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带教老师认可后签字（章）：
54
诊疗技能完成记载:
序号诊疗技能项目名称患者姓名住院号（门诊病历号）承担角色完成时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
实习带W故老师认可后签字（章）：
55
参加（副）主任医师查房情况:
序号教师姓名查房内容时间备注
1
2
3
4
5
参加科室（病区）讲座情况：
序号教师姓名讲座内容时间备注
1
2
3
4
5
参加病例讨论情况：
序号教师姓名病例讨论内容时间备注
1
2
3
4
5
实习由声教老师认可后签字（章）：
56
实习鉴定表
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