混合痔诊疗专项方案

痔病（混合痔）中医诊疗方案（试行）一、诊疗（一）疾病诊疗1．中医诊疗：参考中国中医药行业标准《中医病证诊疗疗效标准》（ZY/T001.1-94）。诊疗依据：（1）便血，色鲜红，或无症状。肛门镜检验：齿线上方粘膜隆起，表面色淡红。多见于一期内痔。（2）便血，色鲜红，伴有肿物脱出肛外，便后可自行复位。肛门镜检验：齿线上方粘膜隆起，表面色暗红。多见于二期内痔。（3）排便或增加腹压时，肛内肿物脱出，不能自行复位，需休息后或手法复位，甚者可发生嵌顿，伴有猛烈疼痛，便血少见或无。肛门镜检验：齿线上方有粘膜隆起，表面多有纤维化。多见于三期内痔。2．西医诊疗：参考中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制订《痔临床诊治指南》。（1）临床表现：关键临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。依据内痔症状，其严重程度分为4度。I度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无内痔脱出。Ⅱ度：常有便血；排便时有内痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有内痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；内痔连续脱出并发血栓或嵌顿。（2）检验方法：①肛门视诊：检验有没有内痔脱出，必需时可行蹲位检验。观察脱出内痔部位、大小和有没有出血及痔黏膜充血水肿、糜烂和溃疡。②肛管直肠指诊：I、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿线上纤维化痔组织。排除肛门直肠肿瘤等。③肛门直肠镜：可明确内痔部位、大小、数目和内痔表面黏膜有没有出血、水肿、糜烂等。④便潜血试验：筛查排除消化道肿瘤。⑤全结肠镜检验：方便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年纪超出50岁者、便潜血试验阳性和缺铁性贫血痔患者，提议行全结肠镜检验。（3）判别诊疗：即使有痔存在，也应该注意和结直肠癌、肛管癌、直肠息肉、直肠黏膜脱垂、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛乳头肥大、肛门直肠性传输疾病和炎性肠病等疾病进行判别。（二）证候诊疗：1．风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。2．湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，舌质红，苔黄腻，脉弦数。3．气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛显著，舌质红，苔白，脉弦细涩。4．脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。二、诊疗方案（一）胶圈套扎疗法1．诊疗标准：无症状痔无需诊疗。痔诊疗目标重在消除、减轻其症状。2．手术适应证：适适用于二、三期内痔。3．禁忌证：痔区有感染者；内痔伴腹泻患者，因腹腔肿瘤引发内痔；内痔伴有严重肺结核、高血压、肝脏肾脏疾患或血液疾病患者；妊娠期妇女诊疗时应慎重；炎性肠病，久服抗凝血药品者。4．围手术期准备：（1）辅助检验：血常规、尿常规、便常规及隐血试验、凝血功效、肝肾功效、血糖、传染病检测、全胸片、心电图。（2）无需禁食。（3）术前局部备皮，清洁灌肠。（4）填写手术同意书。5．麻醉选择：通常无需麻醉，必需时可采取局部麻醉等。6．手术体位：侧卧位或截石位。7．操作方法：（1）吸引式内痔胶圈套扎法：患者取侧卧位或截石位，消毒手术野，显露内痔核后，利用扩胶圈圆锥体将胶圈置放于套扎器圆筒上，将此套扎圆筒对准并顶压在痔核上，借助套扎器负压作用，将内痔核吸入套扎筒内，同时扣动扳手将胶圈推出并套扎在内痔核基底部。（2）牵拉式内痔胶圈套扎法：患者取侧卧位或截石位。麻醉生效后，消毒手术野，插入肛门镜，检验痔核位置及数目，选定套扎部位。术者左手持套扎器套住痔核，右手持组织钳，经套扎圈钳夹痔核根部，将痔核牵拉入套扎器内，按压套扎器柄，使套圈外套向痔核根部移动。将胶圈推出扎到痔核根部，然后松开组织钳，和套扎器一并取出，最终退出肛门镜。（3）吸注套扎法：患者取侧卧位，暴露并消毒肛门，铺无菌巾单，取诊疗肛镜蘸润滑剂，缺口对准需诊疗痔核部位插入肛内，拔出镜芯，缓慢后退。待痔核全部突入其缺口后，用碘伏棉球消毒痔核及其周围肠粘膜组织。术者左手固定肛门镜，右手持医用多能吸注套扎器，将吸盘下缘紧贴于齿线上0.8～1.0cm处痔组织粘膜表面，快速抠动扳机行程约2/3，将痔核吸入吸盘内，同时抽吸无回血后，缓慢注入注射器内药品2/3（约2ml）。右手食指继续加压扳机直至将乳胶圈推下（此时能够听到胶圈被推下时所产生振弦声），套扎在痔组织病变处。然后边松扳机边注入余下1/3药品。注药完成，松开扳机，痔核自动退出吸盘，取下器械，对被套扎痔核再行消毒，退出肛门镜，塞入药栓1～2枚，诊疗结束。如有多个痔核需要同时诊疗时，可反复上述过程诊疗其它痔核，但一次诊疗最多不宜超出3个痔核。8．术中注意事项：（1）有多个内痔时，对较大内痔可数次套扎，急性出血内痔应先套扎，环状痔能够分期套扎，每次最多不应超出3个痔核。（2）当钳夹痔块病人诉痛时，说明钳夹处靠近肛管皮肤，此时要重新向上钳夹。在齿线上1.5cm～2cm处套扎，可减轻疼痛，甚至不痛。（3）胶圈不宜高压消毒，以免增加脆性，丧失弹力。（4）松套扎器不可用力过猛，以免将痔组织撕破出血。9．术后常规处理及注意事项（1）无需禁食，但忌辛辣炙煿之品。（2）酌用润肠通便药品，预防便秘和粪便嵌塞。（3）便后药栓纳肛，药膏外涂。（4）术后1周左右，应注意胶圈脱落，降低活动，避免创面出血。（二）内治法1．辨证选择中药汤剂或中成药（1）风伤肠络证治法：清热祛风，凉血止血。推荐方药：凉血地黄汤或槐花散加减。鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄后下等。中成药：地榆槐角丸、痔宁片等。（2）湿热下注证治法：清热利湿，凉血止血。推荐方药：龙胆泻肝汤、五神汤或脏连丸加减。龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、栀子、黄芩、地榆炭、槐花、甘草等。中成药：痔康片、麻仁润肠丸等。（3）气滞血瘀证治法：活血化瘀，行气止痛。推荐方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤或活血散瘀汤加减。生地黄、桃仁、红花、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草等。中成药：云南白药胶囊等。（4）脾虚气陷证治法：补中益气，升阳举陷。推荐方药：补中益气汤加减。潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、怀山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草等。中成药：补中益气丸、芪蓉润肠口服液等。（二）外治法1．塞药法：选择栓剂便后或睡前纳肛。可选择马应龙麝香痔疮栓、肛泰栓、普济痔疮栓、牛黄痔清栓等。2．药膏外涂可选择金黄膏、马应龙麝香痔疮膏，肛泰软膏、龙珠软膏、三黄膏、生肌玉红膏、九华膏等外涂。三、疗效评价（一）疗效评价标准：参考国家中医药管理局《中医肛肠科诊疗疗效标准》治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，创面完全愈合。显效：症状改善显著，痔核显著缩小或萎缩不全，创面基础愈合。有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，创面部分愈合。未愈：症状体征均无改变或创面未愈合。（二）评价方法：1．痊愈：症状、体征消失或基础消失，疗效指数≥95%。2．显效：症状、体征显著改善，疗效指数≥75%。3．有效：症状、体征全部有好转，疗效指数≥30%。4．未愈：症状、体征无显著改善，疗效指数＜30%。症状分级量化评分标准：（1）便血正常0分轻度2分带血中度4分滴血重度6分射血（2）坠痛正常0分轻度2分下坠为主中度4分坠胀，有轻度疼痛重度6分疼痛较重（3）脱垂正常0分轻度1分能复位重度2分不能复位（4）