急性肺栓塞的麻醉处理

关于急性肺栓塞的麻醉处理病例1

女性，58岁，2012年7月25日在腰硬联合麻醉下行膝关节置换术。手术开始10min后即出现SPO2下降，吸入高流量面罩氧下，SPO2低于85%，诉胸闷，血压下降、烦躁，呕吐，面色发紫，大汗淋漓，面罩加压给氧，加快输液，给麻黄素，效果不佳，…

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为什么？查什么？怎么办？如何鉴别？

第3页,共35页，2024年2月25日，星期天诊断术中肺栓塞紧急气管插管，保持气道通畅

维持血流动力学稳定分析发病原因

第4页,共35页，2024年2月25日，星期天辅助检查

心电图超声心动胸片

D-二聚体核素肺(通气灌注)V/Q显象螺旋CT肺动脉造影第5页,共35页，2024年2月25日，星期天第6页,共35页，2024年2月25日，星期天第7页,共35页，2024年2月25日，星期天心电图改变

突发右心室负荷增重，从而出现心电轴右偏，完全（不全）右束支传导阻滞，“肺型P波”，心肌损伤的表现等。第8页,共35页，2024年2月25日，星期天病例超声心动图示右心明显扩大，肺动压力50mmHg（<正常30mmHg）。第9页,共35页，2024年2月25日，星期天第10页,共35页，2024年2月25日，星期天第11页,共35页，2024年2月25日，星期天病例

D-二聚体12.0ng/ml（正常<0.3ng/ml）第12页,共35页，2024年2月25日，星期天肺动脉高压

引起临床肺动脉压升高,在解剖学上有25%-30%的血管床堵塞。既往无心肺疾病，又有正常壁厚的右室，肺动脉平均压以40mmHg为界线，超出该界线以上的后负荷可造成右室扩大，三尖瓣关闭不全，急性右心衰竭，心搏出量下降。第13页,共35页，2024年2月25日，星期天D-二聚体（D-dimer）人体一旦出现血栓，纤溶酶原即被激活，血栓的主要成分纤维蛋白即开始溶解成多种可溶片段，D-二聚体为其中具有代表性的特异蛋白片段，是已交联的纤维蛋白的降解产物，它的生成和增减一方面预示体内有血栓形成，另方面也能为我们提示血栓溶解的进程，早期检测D-二聚体是栓塞性疾病一个非常可靠的诊断指标，其敏感性为92%，特异性为87%。第14页,共35页，2024年2月25日，星期天第15页,共35页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断

除去麻醉因素，术中可以引起猝死的：一、急性心梗1、持续性胸痛，时间≥30分钟2、心电图ST段升高，Q波从无到有，从小到大（深），T波演变（由浅倒变深倒）3、心肌酶升高第16页,共35页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断

二、电解质紊乱术前有消化道疾患，长期进食受限或禁食、洗肠，水电平衡失调，术前即有酸中毒、急慢性肾衰等，术中有心电图改变。第17页,共35页，2024年2月25日，星期天对肺栓塞的认识现状肺血栓栓塞症(PTE)是第三位常见心血管疾病,仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压。随着人工关节外科的不断发展和手术的日益普及,人工关节置换术围术期PTE已备受人们关注。但临床对急性PTE的诊断意识较薄弱,对规范化的诊治流程不够熟悉,缺乏急性PTE溶栓治疗经验第18页,共35页，2024年2月25日，星期天静脉血栓栓塞症(VTE)包括两种临床类型,即深静脉血栓形成(DVT)和PTE,也是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。高龄患者人工关节置换术后另一严重的并发症就是深静脉血栓形成,既往文献报道深静脉血栓发生率较高,全髖置换THA术后深静脉血栓的发生率可高达50%,全膝关节置换术后发生率更高达40%~80%。深静脉血栓发生率与患者易发因素(静脉栓塞病史、肥胖、术后活动延迟、女性患者等等),手术技术(手术时间、软组织创伤程度),术后管理方式等等多种因素有关。第19页,共35页，2024年2月25日，星期天在美国，每年因静脉血栓（肺栓塞和深静脉血栓）住院人数65万，每年死亡5万，其死亡率占全死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。第20页,共35页，2024年2月25日，星期天在我国高危PTE危险分层,并没有广泛应用,很多高危患者仍仅给予抗凝治疗而未给予及时溶栓,中等患者的溶栓治疗也过于保守。及时准确的诊断对PTE患者的治疗和预后起着至关重要的作用,在临床上需结合患者的具体情况采取适当的检查方法,为患者的治疗赢得宝贵的时间第21页,共35页，2024年2月25日，星期天目前认为,遗传倾向、外科手术、创伤、肥胖、高龄、口服避孕药、妊娠、脊髓损伤、中心静脉留置导管为PTE的主要原因。外科手术中以人工关节置换、髋部矫形术后的PTE发病率为最高,其主要原因为:(1)下肢扭动和止血带导致血液停滞。(2)术中长时间被动体位、术中使用止血带、过度旋转和牵拉下肢及骨髓泥聚合产热使邻近血管内皮损伤。(3)人工关节置换术病人多属高龄,因大多合并多器官功能减退或合并器质性病变致血液呈高凝状态第22页,共35页，2024年2月25日，星期天PTE患者的临床表现差别很大,小的栓塞可无明显症状,巨大栓塞可致猝死。由于PTE发生率高、危险性大,因此,骨科医生、麻醉科医师应提高对PTE的预防和早期诊治,熟悉掌握PTE的症状、体征及各项辅助检查项目第23页,共35页，2024年2月25日，星期天深静脉血栓形成的三要素

静脉血液淤滞静脉壁损伤血液高凝状态

第24页,共35页，2024年2月25日，星期天第25页,共35页，2024年2月25日，星期天第26页,共35页，2024年2月25日，星期天肺栓塞发生的危险因素

心脏病恶性肿瘤肥胖糖尿病高龄下肢静脉曲张下肢制动手术及外伤妊娠、分娩、避孕药

第27页,共35页，2024年2月25日，星期天肺栓塞的临床表现

呼吸困难气短伴胸痛或胸闷咯血突发晕厥低氧血症猝死第28页,共35页，2024年2月25日，星期天第29页,共35页，2024年2月25日，星期天第30页,共35页，2024年2月25日，星期天治疗心肺脑复苏气道血压心率、心律肺、肾、脑的保护第31页,共35页，2024年2月25日，星期天

治疗溶栓肝素（普通、低分子）尿激酶、链激酶重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）术后常规使用抗凝药第32页,共35页，2024年2月25日，星期天溶栓以后的出血问题文献报道10日之内外科手术为溶栓相对禁忌第33页,共35页，2024年2月25日，星期天快速诊断PTE