医疗质量评估及投诉纠纷分析报告制度

PAGEPAGE1医院医疗质量评估及投诉纠纷分析报告制度随着医学模式的转化，加强医患之间的沟通，既能提高患者对疾病诊疗全过程及其风险的认识，减少医患之间的矛盾和纠纷，又能增强医务人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，防止医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及医务人员的切身利益，特制定本制度。一、执行目的：减少医患矛盾和纠纷，确保医疗安全。二、执行对象：凡是本院职工在为患者提供的各种服务过程中都应当遵守本制度。三、受理投诉范围：凡是在我院就诊过程中，遇到的所有疑问及不满意都属于投诉范围。四、执行要求：全院所有工作人员除应主动、热情、礼貌、诚恳、语气平缓、满意回答患者及亲属提出的问题外，不同岗位尚需与患者及亲属进行细致、满意、有效的沟通。五、科室执行流程：1、各科室接到投诉后，应力求使用表达贴切的通俗语言，注意既不能引起歧义，也不能引起患者不科学的幻想。2、与病人沟通时要注意内容的层次性。要根据病情的轻重缓急、复杂程度以及预后好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者及其近亲属的文化程度和要求不同，采取不同方式进行交流。如已经发生纠纷苗头，要重点沟通。3、对带有共性的多发病、常见病、季节性疾病可以进行科室集体讨论。4、对于疑难、危重患者，由患者所在科室或小组共同与家属正式沟通;对于治疗风险大、效果不理想及预后不良者，应由科主任主持科内会诊讨论后由科主任为主集体与患者沟通。5、对于在医疗活动中可能出现问题的患者，应立即将其做为重点对象有针对性的进行预防性沟通。预防性沟通应记入病程记录，必要时由患方签字。6、经治医师与患方沟通困难或障碍者应另换其他医务人员(尽可能由上级医师)沟通。7、诊断不明或病情恶化时科室内医务人员应先进行讨论，统一协调后，再行沟通，避免患方不信任或产生疑虑。8、沟通时可以借助于实物、图谱、标本、模型等对照讲解，增加患方感性认识，便于患方对诊疗过程的理解和支持。六、分析执行流程：1、投诉受理科室记录好每次的投诉内容，记录的内容有：时间、地点、参与事件的医护人员以及患者姓名、亲属姓名、事件内容、沟通结果等。重要的沟通记录应当由患方签署意见和签名。每月最后一个周的周三前将记录材料交到医务科。2、院办公室将各科室平衡计分卡中的扣分情况、扣分原因及科室回访满意度调查情况，于每月最后一个周的周三前将汇总情况交到医务科。3、医务科汇总所有的医患投诉及各科室扣分情况，形成书面分析报告，于每月最后一个周的周五，将汇总情况上报医院质量管理考核委员会，在中层会上共同讨论后，将书面分析报告下发相关科室进行整改。六、本制度由医院质量管理考核委员会负责解释。七、本规定即日起开始执行。病历质量定期检查、评估与反馈制度病历质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病历管理水平，重视病历环节质量监控，严把病历终末质量控制关，实现病历全程质量监控，是全面提高病历质量的关键所在。为此，特制定病历质量定期检查、评估与反馈制度如下：一、建立三级监控体系（一）一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组（科室质量与安全管理小组）。职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。（二）二级监控：信息科、护理部、门诊办公室、院感科等职能科室。职责：信息科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊办公室负责各诊室及门诊科室病历的质量检查。（三）三级监控：由病历质控专家、病案室管理人员及医疗质量与安全管理委员会执行职责：负责对出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决的项目检查；负责对病历首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）；医疗质量与安全管理委员会每季度对病历主要问题讨论分析提出解决办法。二、病历质量评价依据1.以卫生部2010年《病历书写基本规范》为基础。2.病历质量必须严格按照《四川省病历质量评价标准》和《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年）》中有关病历质量的要求执行。三、定期检查、评估方法（一）环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病历形成的各个环节。1.临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。2）各医疗组长、质控医师常规抽查本组运行病历记录情况，并对出院病历进行全面检查，严格把关，评定病历质量等级、考核、登记，要求质控率为100%，严禁不合格病历出科。3）科室医疗质量与安全管理小组（即质控小组）每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。科主任把病历质量管理作为科室管理工作的一项重要内容，随时检查科室质控工作记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。2.职能部门每月抽查运行病历书写情况；重点抽查新入院患者、危重患者、围手术期患者的病历记录是否及时，病历书写规范和医疗核心制度的落实情况。3.护理文书质控1）临床各科由质控护士、护士长对每份在院病历进行质控。2）护理部质控专家抽查部分在院病历进行环节质控，重点是围手术期患者病历、危重患者病历、急诊入院患者病历等。4.门诊办公室：负责对门急诊各诊室门诊病历的随机抽查考核。（二）终末质量控制1.科室终末质控人员：负责在归档前对出院病历的质量检查，质控率为100%。对查出的问题随时反馈各医务人员、及时完善并做好缺陷记录。已被复印的病案即使查出缺陷也不再返修，避免纠纷发生。2.信息科、护理部质控专家组：每月根据《病历书写基本规范》、《四川省病历质量评价标准》所列内容对归档病案进行逐项抽查评审，得出科室及个人得分，评选病历与个人、科室绩效挂钩。3.院感科：每月派专人到病案室检查出院病历，检查医师是否有漏报传染病和院内感染的情况。四、反馈：对病历质量检查结果及时反馈1.对各级监控检查出的问题随时反馈医务人员并要求及时整改，不能修改的必须告诫本人，使其引以为戒，避免类似问题再次出现。2.每月质控专家将检查结果上报信息科，信息科汇总后结合每月对科室质控活动的监管情况形成职能部门督查意见，及时对临床科室进行多形式的反馈：在OA系统全院通报、质量信息通知单并在科主任例会上进行讲评。（护理相关文书质控通报由护理部负责）3.医疗质量与安全管理委员会在定期召开的会议中将包含病历质量分析的内容，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行。五、奖惩措施1.杜绝出现丙级病历，若发现一份扣款1000元（其