病历书写诊断思维

关于病历书写诊断思维是临床医疗工作过程的全面记录=问诊+体格检查+实验室检查+其他检查反映医疗质量和学术水平医疗、教学和科研工作的基础资料健康保健档案和医疗保险依据涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据病历的地位及作用第2页,共27页，2024年2月25日，星期天内容客观真实、准确完整、重点突出、层次分明格式统一、项目完整用词规范、语句简练、通顺书写工整、不超过格线、标点符号正确在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。注重法律意识、尊重患者权利病历书写的基本规则和要求第3页,共27页，2024年2月25日，星期天门诊病历即时书写急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写住院病历最迟应于患者入院后24h内完成危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6h内据实补记并注明抢救完成时间和补记时间修改病历应在72h内完成病历书写的基本规则和要求第4页,共27页，2024年2月25日，星期天各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划

“／”或“—”。每张记录用纸均须完整填写楣栏

(患者姓名，住院号、科别、床号)及页码各项记录应注明年、月、日急诊、抢救等记录应注明至时、分采用24h制和国际记录方式

如2003年7月6日下午3点8分，记录为：

2003-07-06，15：08病历书写的基本规则和要求第5页,共27页，2024年2月25日，星期天各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧并以斜线相隔。如：王真/王爽凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐病历书写的基本规则和要求第6页,共27页，2024年2月25日，星期天病历书写的种类、格式与内容住院病历入院记录病程记录会诊记录转科记录出院记录死亡记录手术记录再入院病历知情同意书门诊病历住院病历初诊病历复诊病历急诊病历（留观病历）第7页,共27页，2024年2月25日，星期天住院病历格式与内容一般资料主诉现病史既往史（含系统回顾）个人史婚姻史月经史生育史家族史姓名

性别年龄

婚姻民族

职业籍贯住址文化程度

医疗费用支付形式入院日期

入院方式入院医疗诊断

记录日期病史叙述者

可靠程度主管医生

主管护士第8页,共27页，2024年2月25日，星期天体格检查（表）实验室及辅助检查病历摘要住院病历格式与内容最后诊断医师签名日期修正诊断医师签名日期初步诊断医师签名日期第9页,共27页，2024年2月25日，星期天入院记录入院记录为完整住院病历的简要形式要求重点突出，简明扼要，在入院24小时内完成由住院医师书写其主诉、现病史与住院病历相同其他病史和体格检查可以简明记录第10页,共27页，2024年2月25日，星期天再次住院病历病人再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院因原病复发而再次住院，须将过去住院摘要以及上次出院后至本次入院前的病情演变与治疗经过详细记入病历中，对既往史、系统回顾、个人史可以从略，但如有新的情况应加以补充。因新患疾病而再次入院，须按首次住院病历格式编写，并将过去的住院诊断按疾病性质分别列入既往史或系统回顾之中。既往史、个人史、家族史、可以从略，须注明前次病历号，有新情况须补充第11页,共27页，2024年2月25日，星期天入院不足24h出院的患者内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期、主诉、入院情况(简要的病史及体检)、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。24小时内入、出院记录第12页,共27页，2024年2月25日，星期天入院不足24h死亡的患者内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期，主诉、入院情况(简要的病史及体检)、入院诊断、诊治经过(抢救经过)、死亡时间、死亡原因、死亡诊断、医师签全名等。24小时内入院死亡记录第13页,共27页，2024年2月25日，星期天病程记录专用纸是住院经过记录的重要证据，体现医疗水平，是继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录第14页,共27页，2024年2月25日，星期天首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，在患者人院后8h内完成。摘要记述和分析疾病特征，提出诊断依据及诊断，制定诊疗计划，写明即予施行的诊疗措施。对诊断不明确的病例应作诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断。病程记录第15页,共27页，2024年2月25日，星期天☞一般每天记录一次☞危重病例应随病情变化及时记录☞病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录☞病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次☞手术后患者应连续记录3天，以后视病情记录☞上级医师查房录☞内容确切，重点突出，有分析、有综合、有判断病程记录第16页,共27页，2024年2月25日，星期天患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生等对现病史或其他方面的补充资料对病情、预后、治疗反应和预见，进一步诊疗计划实验室、器械检查的结果及分析判断诊疗操作的经过情况特殊治疗的效果及反应或疗程小结重要医嘱的更改及事由他科会诊意见和执行情况病情的谈话要点(必要时可签字)诊断的确定、补充或原诊断的修正依据病程记录第17页,共27页，2024年2月25日，星期天病程记录2013-12-2210:00

тгТНОфш※¤§¿$&ΘΩΨΣΞΛζσЖЙДфш※¤§¿$&ΘΩΨΣΞΛ某某某2013-12-238:00×××主治医师查房录：$&ΘΩΨΣΞΛтгТНОфш※¤§¿$&ΘΩΨΣΞΛζσЖЙДфш※¤§¿$&ΘΩΨΣΞΛ$&ΘΩΨΣΞΛ某某某（此行空白）病程记录第18页,共27页，2024年2月25日，星期天病程记录阶段小结小结日期入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医师签名。【交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结】第19页,共27页，2024年2月25日，星期天临床思维第20页,共27页，2024年2月25日，星期天诊

断识别（Identification）

分析（Analysis)

基本方法问诊查体实验室检查辅助检查……医学基础知识综合分析临床思维的方法程序获取资料提出诊断分析整理资料第21页,共27页，2024年2月25日，星期天1.推理2.寻找线索求证3.对照诊断标准4.经验再现5.一证定论临床思维方法第22页,共27页，2024年2月25日，星期天具体程序：1．从解剖的观点，有何结构异常?2．从生理的观点，有何功能改变?3．从病理生理的观点，提出可能的病理变化和发病机制4．考虑几个可能的致病原因。5．考虑病情的轻重，勿放过严重情况。6．提出1—2个特殊的假说。7．检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。8．寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。9．缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。10．提出进一步检查及处理措施。临床思维方法第23页,共27页，2024年2月25日，星期天应注意的问题1．现象与本质：临床表现与病理改变要统一2．主要与次要3．局部与整体：要注意全身情况4．典型与不典型：造成临床表现不典型的因素有①年老体弱患者；②疾病晚期患者；③治疗的干扰；④多种疾病的干扰影响；⑤婴幼儿；⑥器官移位者；⑦医生的认识水平等。临床思维方法第24页,共27页，2024年2月25日，星期天应注意的问题：1．首先考虑常见病与多发病2．应考虑当地流行和发生的