外科学学习资料：颈部疾病教案

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授课教师庄宝雄课程名称颈部疾病课次编号21

授课时间2005年5月8日授课年级临床医学授课方式大课

授课内容第二十五章颈部疾病学时数2

1.了解颈部肿块的性质和鉴别诊断。

2.熟悉甲状腺的解剖、甲状腺和甲状旁腺的生理概要；

教

学3、熟悉单纯性甲状腺肿的病因和治疗原则。

目

3.熟悉甲状腺功能亢进的外科治疗原则。

的

4.熟悉甲状腺癌的病理类型、临床表现；熟悉甲状腺结节的诊断和处理原则。

1.甲状腺的解剖生理概要；

主2.单纯性甲状腺肿的病因、临床表现、诊断和治疗原则；

要3.甲状腺功能亢进的临床表现、检查及治疗原则，甲亢的术前准备、手术要点和术后

并发症；

内

4.甲状腺癌的病理类型、临床表现和诊断；甲状腺结节的诊断和处理原则；甲状旁腺

容的生理。

5、颈部肿块的疾病种类和诊断。

复

习1、甲状腺肿物的分类及诊断思路？

思

考2、甲亢的诊断与外科治疗？

题

教

参

考

文1、《外科学》，（第6版），人民卫生出版社

献

材

2、《黄家驷外科学》,（第6版）

教

研

室

意

见

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第二十五章颈吾B疾病的护理

第一节甲状腺疾病

一、甲状腺解剖生理概要Generalintroduction

1、甲状腺分左右两叶，中间以峡部相连，附着于甲状软骨下方的气管

两侧，分真假被膜，后方有4颗耳状旁腺。

、下三对静脉，上下分别有一对

2、甲状腺有上、下两对动脉，上、中2、3、4、5

喉上、喉返神经。5min号幻灯片）

3、甲状腺分泌甲状腺素（甲状腺功能五项）

4、甲状腺的作用：①加快细胞用氧的效能，促进三大物质代谢，产热

•一©促进生长发育，影响脑和长骨5、甲状腺功能

活动的调节：大月靛质下丘市垂体*叶甲状

腺

二、单纯性甲状腺肿6、7、8号

3min幻灯片

病因：

1、缺碘（地方性甲状腺肿endemicgoiter）

2、甲状腺素需要量增加：青春发育期、妊娠期或绝经期

（生理性甲状腺肿）

3、甲状腺素合成和分泌障碍：某些食物和药物病理：

弥漫性甲状腺肿一结节性甲状腺肿一囊肿、纤维化、钙化

临床表现：

号幻灯片

2min9

女性多见，甲状腺功能和BMR正常（除外继发甲亢），早期弥漫性

肿大，以后一侧叶或两侧叶多个结节，囊内出血，产生压迫症状

（气管、食管、喉返神经），胸骨后甲状腺压迫颈深部静脉，继

发甲亢，恶变

2min10、11号幻

灯片

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诊断：

1、原山区缺碘地带为高发区

2、放射性核素（1311或99nrrc）显像检查提示甲状腺内多个大

小不等，功能状态不一的节节

3、B超提示甲状腺内囊性、实质性或混合性多发结节存在

4、颈部X线检查发现胸骨后甲状腺肿及钙化，是否有气管异位

或软化

12号幻灯

5、细针穿刺细胞学检查可以确诊3min片

预防：

食用加碘食盐，每10〜20kg食盐加碘化钾或碘化钠1.0g,部

分地方肌肉注射碘油。

治疗：生理性甲状腺肿：海带、紫菜等

20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿：小量甲状腺素

甲状腺大部切除术适应征：

1、压迫症状

2、胸骨后甲状腺肿

3、巨大甲状腺肿

4、结节性甲状腺肿继发亢进

5、结节性甲状腺肿疑有恶变者13号幻灯

片

亚急性甲状腺炎5min

病理：滤泡破坏、上皮脱落、胶体外溢，甲状腺异物反应，

多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润。

临床表现：病毒性上呼吸道感染之后，颈前肿块，甲状腺疼痛，

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吞咽困难，放射耳颍部，迅速扩散，病程约3个月.

辅助检查：甲状腺功能不减退。基础代谢率略高，促甲状腺摄

碘量显著降低。后者为鉴别诊断的重点

14号幻灯

治疗：激素、甲状腺素治疗有效。4min片

（-）慢性淋巴细胞性甲状腺炎：

病理：自身免疫性疾病，大量淋巴细胞、浆细胞浸润并纤维化。

临床表现：无痛性弥漫性甲状腺肿，对称质硬，表面光滑，

甲甲状腺功能减退，较大时可有压迫症状。辅助检查：BMRI,

甲状腺摄13111中血清中可检出抗甲状腺球蛋白

抗体、抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表面抗

体。穿刺活检可以确诊。

15号幻灯

治疗：长期甲状腺干制剂，有压迫症状可以手术治疗。3min

片）

四、甲状腺肿瘤：

良性：腺瘤（滤泡状和乳头状囊性腺瘤）

16号幻灯

恶性：癌（乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌）Imin片

（-）甲状腺腺瘤

特点：包膜，多见40岁以上女性

临床表现：无意中发现颈部肿块，生长缓慢，囊内出血，

少数出现功能自主性甲状腺腺瘤（高功能腺瘤）

体检：单发肿块，圆形或椭圆形甲状腺结节

辅助检查：1311甲状腺扫描：温结节，囊性变时冷结节

B超：单个实质均匀，边界清晰结节。

治疗：早期手术（甲状腺大部切除，以防恶变和甲亢）

17、18号幻

术后标本送病理检查，简要介绍腔镜甲状腺瘤起切除3min灯片

术。

甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的鉴别：

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甲状腺腺瘤地方性结节性甲状腺肿

流行地区无有

缺碘无有

19号幻灯

单发多发单发结节多发结节或初为单发以后多发

Imin片

(-)甲状腺癌

分类：

乳头状腺癌：60%,多见年轻女性，低度恶性，经颈淋巴结转移。

滤泡状腺癌：20%,多见中年人，中度恶，经血液到达肺、骨。

未分化癌:多见老年人，高度恶性，早期局部淋巴结转移，侵

犯神经，气管，食管，常经血液转移至肺、骨等处。

20号幻灯

髓样癌：少见，中度恶性，早期淋巴转移，可血行转移到肺。3min

片

临床表现：无意中或普查发现颈部肿块，增长较快，压迫症状

体检：肿块质硬、高低不平，吞咽上下移动度低，颈部淋巴结肿

大，质硬。

辅助检查：B超，13”扫描：冷结节，针刺活检

治疗：除未分化癌用外放射治疗外，其它均应行甲状腺癌根治术，

4min21、22号幻

并颈淋巴结清扫

灯片

甲状腺髓样癌特点：

家庭史,顽固性腹泻，心悸，面色潮红，低钙

晚期：侵犯食管，气管，喉返神经，颈交感神经

23号幻灯

Imin

颈淋巴结肿大、硬、固定五、甲状腺功能亢进的外科治疗片第一节

分类：课结束

・原发性甲亢：20—40岁，女性常见，双侧弥漫性肿大，常伴有

突眼

•继发性甲亢：40岁以上，继发于结节性甲状腺肿，双侧甲状腺

对称，无突眼

•高功能腺瘤：无突眼，单个自主性高功能结节

24号幻灯

2min片

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病因：尚未完全阐明，目前研究认为原发性甲亢是一种自身免疫性

疾病，淋巴细胞产生TSH受体抗体，与甲状腺滤泡壁细胞膜

上的促甲状腺素受体相结合，导致甲状腺分泌大量T3、T4o

继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因也为完全明确，结节内

的滤泡群无抑制地分泌T3、T4激素，反而抑制了垂体前叶

分泌促甲状腺激素。

病理腺体内血管增多，淋巴浸润，滤泡壁细胞呈高柱状，突入

25、26号幻

滤泡腔内呈乳头状体，胶体减少2min灯片

临床表现

1、甲状腺方面体积略大，一般不引起压迫症状，扪诊有震

颤，听诊是可有杂音

2、自主神经方面交感神经兴奋，出汗、多言、急躁、激动、

失眠、手、舌颤。

3、眼睛方面双侧眼球突出，眼裂增宽，瞳孔散大，其严重

程度于甲亢严重程度无关。

4、循环系统心率加速100次以上，心悸，逐渐左室扩张及

肥大，继而心律失常，房颤为主，最后导致心衰。

5、基础代谢率显著增高，与临床症状的严重程度平行。轻

度：+20-30%,中度30-60%,重度60%以上。

27、28号幻

6、其余症状：停经、阳痿、腹泻、周期性麻痹、双侧胫前灯片

3min

黏液性水肿。辅助检查：

•基础代谢率（BMR）：

BMR=（脉率+脉压）-111（注意检测环境）

正常：士10%轻度：+20-30%

中度：+30-60%重度：＞60%

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•甲状腺摄1311率：

正常：24小时：30-40%

甲亢：2小时>25%,24小时>50%29号幻灯

,血清和丁4：甲亢：》正常4倍丁4》正常2.5倍3min片

外科治疗：

手术指征：

中度以上原发性甲亢

继发性甲亢

有压迫症状腺体较大，胸骨后甲状腺肿

药物或放射碘治疗后复发者

妊娠早期甲亢

禁忌征：

30号幻灯

青少年患者，症状轻，老年病人或有严重器质性疾病2min

片

手术注意事项：

1、选择气管插管全麻

2、术中要充分暴露腺体，注意保护甲状旁腺及喉上

喉返神经，严格止血。

3、手术切除腺体80~90临切除峡部，保留背面避免

31号幻灯

损伤喉返神经和甲状旁腺♦一般准备：心理，饮食、Imin

片

休息

•药物准备：①硫氧嗒喘类药物+碘剂

②开始即用碘剂

③碘剂+心得安

要求达到的标准：P<90次/分，BMR<+20%

•术前检查：①颈部透视，气管软化试验

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②ECG

③喉镜检查声带

④BMR、T3、T4

32号幻灯

⑤血清钙磷含量・术后呼吸困难和窒息：①出血②喉头水3min片

肿③气管塌陷

④痰液阻塞⑤双侧喉返神经损伤

•喉返神经损伤：一侧引起声嘶，双侧引起失声、呼吸困难、

甚至窒息

•喉上神经损伤：外支（运动支）损伤引起音调降低，内支

（感觉支）损伤引起饮水呛咳

•手足抽搐：由甲状旁腺损伤或缺血引起，血钙降至2mmol/L

以下，严重的可引起喉及膈肌痉挛。治疗予钙剂。

•甲状腺危象：

表现：术后12〜36小时内高热，心悸烦燥，澹妄昏迷，

呕吐腹泻，最终死亡。

处理：①降温②吸氧③碘剂④激素⑤镇静剂

⑥大量葡萄糖溶液⑦利血平⑧洋地黄制剂

33、34号幻

六、甲状腺结节的诊断及处理原则：

4min灯片

1、良性：甲状腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺炎、甲亢

2、恶性：甲状腺癌鉴别方法：L

1、良性：无症状、无意中发现、生长慢、单发或多发、形状规则、

质韧或张力高、无压痛、随吞咽上下活动2、恶性：浸润生

长、单个、固定、质硬、高低不平、生长快、

早期活动可、晚期差、侵犯神经

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辅助检查：①甲状腺功能检测②甲状腺B超

③甲状腺核素扫描④细针穿刺细胞学检查

处置：①观察②甲状腺素片③手术（单纯囊

内切除+大部分切除+全切除）

第二节原发性甲状旁腺功能亢进

一、解剖及生理概要

甲状旁腺位于双侧甲状腺背面，一般为四枚，卵圆形或扁平形。

甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH）,主要是通过作用于骨和肾来调节体35、36号幻

内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。5min灯片

二、病理

原发性甲状旁腺功能亢进包括腺瘤（80%）,增生（12%），腺癌（1-2%）。

三、临床表现

无症状型：仅有骨质疏松等非特异性症状

症状型：

I型：也称骨型，多见，主诉骨痛，已发生骨折，骨膜下骨质

37、38号幻

吸收是本病特征。2min灯片

II型：也称肾型，以结石为主要症状，病人长期高钙血症后逐

渐发生氮质血症。

IH型：兼有上诉两型特点，表现有骨骼改变及尿路结石。

四、诊断：

症状+实验室检查+定位检查

39、40号幻

Imin灯片

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有意义的辅助检查有：

①血钙＞3.Ommol/L以上；②血磷＜0.65-0.97mmol/L；③PTH测定值

41号幻灯

Imin

升高；④尿环腺甘酸(cAMP)明显增高。片

五、治疗：

主要采用手术治疗

腺瘤：腺瘤切除，有肾功能损害者效果差

增生：甲状旁腺次全切除或全切除+甲状旁腺自体移植

腺癌：全切除并包括周围部分正常组织

六、术后并发症：

1、胰腺炎：机理不清

2、喉返神经损伤

42号幻