第七节 炎症性肠病课件

炎症性肠病

IBD

Inflammatoryboweldisease安徽理工大学医学院护理学系

胡友莹第七节炎症性肠病定义

炎症性肠病（inflammatoryboweldisease

，IBD）是一种病因不明的慢性肠道炎症性疾病，包括两个疾病:溃疡性结肠炎（Ulcerativecolitis,UC）和克罗恩病（Crohndisease,CD）。

第七节炎症性肠病病因和发病机理

1.环境因素：北美、北欧-西欧、南欧-日本、南美。2.遗传因素：本病的发病率在种族之间有明显差别。调查显示直系血缘亲属发病率较高，约10~20%。本病患者HLA-DR2频率显著高于当地普通人。3.感染因素：有人研究CD与副结核杆菌和麻疹病毒可能有关，实验证明IBD是针对正常菌群的异常免疫反应，可能是因为对正常菌群的免疫耐受缺失所致。第七节炎症性肠病病因和发病机理

4.免疫因素：发现IBD的免疫细胞异常。总之，遗传易感性+环境+肠道菌群共同作用，导致免疫炎症反应。第七节炎症性肠病

溃疡性结肠炎

（ulcerativecolitis，UC）

溃疡性结肠炎是一种病因未明的直肠和结肠炎性病变，病变限于大肠黏膜与黏膜下层。临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛。本病可发生在任何年龄，多见于20~40岁，亦可见于儿童或老年，男女发病率无明显差别。第七节炎症性肠病第七节炎症性肠病第七节炎症性肠病第七节炎症性肠病病理

病变部位：位于大肠，呈连续性弥漫性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠。病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血，黏膜面呈弥漫性病变主要在粘膜层与黏膜下层细颗粒状，组织变脆、触之易出血。，因大量中性粒细胞在肠腺隐窝聚集，形成隐窝脓肿和浅溃疡、杯状细胞减少等。病程中、晚期，大量肉芽肿组织增生，出现炎性息肉，反复炎症致疤痕形成使结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变。第七节炎症性肠病临床表现

起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。病程呈慢性经过，多为发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重。

诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。临床表现与病变范围、病型及病期有关。第七节炎症性肠病

消化系统症状：

腹泻：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致，黏液脓血为炎症渗出和黏膜糜烂及溃疡所致。黏液血便是本病活动期的重要表现。轻重不一，轻者2~4次/d，便血轻或无，或腹泻与便秘交替出现；重者10次/d以上，脓血显见，可大量便血。粪质多为糊状，混有粘液、脓血。第七节炎症性肠病腹痛：疼痛程度不一，表现为左下腹隐痛，阵痛，亦可涉及全腹，有疼痛—便意—便后缓解的规律，常伴有里急后重。并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜时，有持续性剧烈腹痛。其他症状：常有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐等。

第七节炎症性肠病全身表现：中重型患者急性发作期可有低热或中等发热，重症或有并发症者可有高热，心率增快。病情进展与恶化患者可出现衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等表现。第七节炎症性肠病

肠外表现：口腔黏膜溃疡、结节性红斑、外周关节炎、坏疽性脓皮病、虹膜睫状体炎等。结节性红斑坏疽性脓皮病第七节炎症性肠病体征：慢性病容，精神差，消瘦贫血。轻、中型者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠，重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱，应注意中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症。第七节炎症性肠病并发症

中毒性结肠扩张(中毒性巨结肠)：多发生于暴发型或重症病人。病情急剧恶化，毒血症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，WBC↑↑。

X线腹部平片见结肠扩张，结肠袋消失，可引起急性穿孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发。第七节炎症性肠病直肠结肠癌变：国外报道发生率为5~10%，中国人发生率低，有作者报道3%左右。

其他并发症：肠大出血发生率约3%，肠穿孔、肠梗阻，偶见瘘管形成、肛门直肠周围脓肿。第七节炎症性肠病临床分型：按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。

根据病程经过分型①初发型：指无既往病史的首次发作。②慢性复发型：发作与缓解期交替。③慢性持续型：症状持续，间以症状加重的急性发作。

④急性暴发型：急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴有中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症。第七节炎症性肠病

根据病情严重程度分型①轻型：腹泻4次/d以下，便血轻或无，无发热、脉快，贫血无或轻，血沉正常。②中型：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上，仅伴有轻微全身表现。③重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T＞37.7℃，P＞90次/min，Hb≤75g/L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，短期内体重明显减轻。第七节炎症性肠病第七节炎症性肠病

根据病变范围分型：直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性或全结肠炎、区域分布者称区域性结肠炎。

根据病期可分为:

活动期缓解期。

第七节炎症性肠病实验室及其他检查1.血液检查：Hb：中、重度患者下降WBC：活动期升高ESR↑及C反应蛋白↑：活动期之标志血清白蛋白↓第七节炎症性肠病实验室及其他检查

2.粪便检查：常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC及巨噬细胞。病原学检查：排除感染性结肠炎，内容：常规致病菌培养、新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊、血吸虫卵及孵化。

第七节炎症性肠病实验室及其他检查3、自身抗体检查外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（UC特有）抗酿酒酵母抗体（CD特有）自身抗体检查可用于区别UC和CD。第七节炎症性肠病实验室及其他检查

4.结肠镜检查：

内镜下特征性病变有：

①黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿。

②黏膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，质脆易出血。

③可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失。活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。第七节炎症性肠病实验室及其他检查5.X线钡剂灌肠检查：

①多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或小的充盈缺损。②黏膜粗乱或有细颗粒改变。③结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅管状。第七节炎症性肠病诊断要点持续性或反复发作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身症状，在排除感染性肠炎、Crohn病、缺血性肠病、肠结核等基础上，具有上述结肠镜检查特征性改变中至少一项或X线钡剂灌肠征象中至少一项，可以诊断本病。第七节炎症性肠病

诊断步骤临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查：

1．多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查。

2.乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作粘膜活检，暴发型和重症患者可以暂缓检查。

3．钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时除外肠道其他疾病。

第七节炎症性肠病鉴别诊断：慢性细菌性痢疾（多见左侧结肠）

阿米巴肠炎（多见右侧结肠）

慢性血吸虫病(病理可见血吸虫卵沉积)大肠癌肠易激综合征（是功能性疾病，胃肠功能紊乱）Crohn病第七节炎症性肠病治疗要点控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。一般治疗：强调休息、饮食和营养。纠正水、电解质失衡，输血改善贫血，输白蛋白等。病情严重者应禁食、静脉营养。开展心理治疗。腹痛、腹泻对症处理，控制继发感染。第七节炎症性肠病治疗要点

药物治疗：

⑴氨基水杨酸制剂：①柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.0~/d，分4次口服，病情缓解2.0/d，维持1~2年。②5-氨基水杨酸（5-ASA）：3.0~4.0/d，分4次口服，病情缓解，1~2g/d，维持治疗。③病变局限乙状结肠以下，可考虑灌肠治疗SASP2g或5-ASA1g;地塞米松5mg保留灌肠1次/d生理盐水100ml。第七节炎症性肠病治疗要点

⑵糖皮质激素：适用于暴发型或重型患者，控制、减轻毒血症。强的松40~60mg/d，分次口服，病情缓解后，逐渐递减至10~15mg/d，可维持月余或数月。

⑶免疫抑制剂：硫唑嘌呤1.5mg/kg/d，分次口服，疗程一年。也可用巯基嘌呤。用于对皮质激素疗效不佳或激素依赖者。第七节炎症性肠病治疗要点手术治疗：

紧急手术指征：大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者。

择期手术指征：并发癌变、腹腔内脓肿、瘘管形成，顽固性全结肠炎内科治疗效果不理想且严重影响生活质量，或虽然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者。第七节炎症性肠病

克罗恩病

Crohn病习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和临近结肠，呈节段性分布，但从口腔至肛门均可受累。临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。15~30岁多见，欧美多见。第七节炎症性肠病

病理

本病是贯穿肠壁的增殖性病变，病变分布呈节段性，溃疡呈纵行或裂隙状。由于粘膜水肿和细胞浸润形成小岛状突起，加上溃疡愈合后的疤痕收缩，使粘膜表面呈鹅卵石状。淋巴样细胞积聚，结节病样肉芽肿形成，肠壁僵硬，浆膜纤维蛋白沉着及临近肠管粘连。贯穿性溃疡使肠壁之间及肠壁和脏器发生粘连和脓肿，形成内外瘘。病变可累及全消化道，以同时累及回肠末段与临近右侧结肠者为最多见；其次为只累及小肠（主要在回肠，少数见于空肠）。第七节炎症性肠病临床表现

起病大多隐匿、缓进，病程较长，可达数月或数年，病程呈慢性、长短不等的活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。少数急性起病，表现为急腹症，酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻。

主要有肠道表现、全身表现和并发症。

第七节炎症性肠病一、消化系统表现

腹痛：为最常见症状。常位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性疼痛伴有肠鸣，餐后加重，排便排气后暂时缓解。如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。全腹剧痛和腹肌紧张，可能是病变肠段急性穿孔所致。第七节炎症性肠病

腹泻：为常见症状，由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。腹泻开始为间歇性发作，病程后期为持续性。糊状便，一般无脓血或粘液，病变涉及结肠下段或直肠者，可有粘液血便及里急后重。

腹部肿块：由于肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。以右下腹与脐周为多见。

第七节炎症性肠病

瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处。外瘘则通向腹壁或肛周皮肤。*瘘管形成是Crohn病临床特征之一。

肛门直肠周围病变：部分病人肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变。

第七节炎症性肠病二、全身表现

发热：常见间歇性低热或中等度热，少数呈弛张高热伴毒血症。发热系由于肠道炎症活动或继发感染引起。营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致。急性发作期有水、电解质紊乱。

第七节炎症性肠病三、肠外表现

部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。第七节炎症性肠病并发症

肠梗阻：最常见

腹腔内脓肿

急性穿孔、大量便血：偶见中毒性结肠扩张：罕见癌变（累及结肠直肠者）：1%第七节炎症性肠病实验室和其他检查

实验室检查：

Hb↓，活动期WBC↑，ESR↑，血清白蛋白↓，粪便OB试验(+)。第七节炎症性肠病实验室和其他检查

X线检查：

X线表现为粘膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征，假性息肉，多发性狭窄，瘘管形成等征象，病变呈节段性分布。可见肠腔扩张或狭窄。可见“跳跃征”、“线状征”。第七节炎症性肠病实验室和其他检查

结肠镜检查：内镜下可见病变呈节段性分布，见纵行或裂隙性溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间粘膜外观正常。活检有时可见黏膜固有层有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞。第七节炎症性肠病临床中碰到的典型的克罗恩病的图片第七节炎症性肠病临床中碰到的典型的克罗恩病的图片第七节炎症性肠病诊断要点

根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。慢性腹泻、腹痛及腹部肿块应考虑到此病。

但必须排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤。第七节炎症性肠病诊断要点WHO标准：①非连续性肠道病变；②肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；③全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄；④结节病样非干酪坏死性肉芽肿；⑤裂沟或瘘管；⑥肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。①②③疑诊；加上④⑤⑥之一者可确诊；④加上①②③中的两项，也可确诊。第七节炎症性肠病诊断要点

太原标准：太原标准分为临床诊断标准和病理诊断标准。临床诊断标准典型的临床表现：反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、腹泻或便秘。有时腹部可出现相应部位的炎性肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统性症状，如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎等。X线表现：有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。CT可显示肠壁增厚的肠襻，盆腔或腹腔的脓肿。内镜检查：可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡，周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。具备1为临床可疑，若同时具备1和2或3，临床可拟诊为本病。第七节炎症性肠病

病理诊断标准

1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死

2、镜下特点①节段性病变，全壁炎；②裂隙状溃疡；③粘膜下层高度增宽(水肿，淋巴管、血管扩张，纤维组织、淋巴组织增生等所致)；④淋巴细胞聚集；⑤结节病样肉芽肿。确诊：具备1和2项下任何四点。可疑：基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果。

第七节炎症性肠病鉴别诊断

需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤鉴别。特别注意：急性发作时与急性阑尾炎、慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别。肠结核：最重要。第七节炎症性肠病表1．克罗恩病与肠结核的鉴别

克罗恩病肠结核临床鉴别肠外结核灶多无可有腹壁或器官脓肿可有多无肛门直肠病变可有无活动性便血可有少见肠瘘可有少见肠穿孔可有少见PPD皮试阴性可有少见血ADA活性升高无可有粪查抗酸杆菌多阴性可有阳性复发率较高较低抗结核治疗无效疗效较好第七节炎症性肠病表1．克罗恩病与肠结核的鉴别

病理鉴别克隆病肠结核裂隙状溃疡多见少见淋巴细胞聚集常见可见粘膜下层增宽常见可有淋巴管、血管扩张常见可有粘膜下层闭锁少见可有肌层破坏少见可有淋巴结或肠壁内无常见

干酪样坏死性肉芽肿第七节炎症性肠病表2．克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别

克罗恩病溃疡性结肠炎症状有腹泻，但脓血便少见脓血便多见病变分布呈节段性延续范围全程黏膜层级黏膜下层部位回盲部直肠、乙状结肠内镜纵行溃疡，鹅卵石改变溃疡浅，黏膜弥漫性充血

病变间黏膜外观正常水肿，颗粒状炎性息肉病理裂隙状溃疡隐窝脓肿、浅溃疡、杯状C减少

肠穿孔少见少见瘘管多无脓血便少多肠腔狭窄多见少见第七节炎症性肠病治疗要点

目前尚无特殊治疗，治疗是控制病情活动、维持缓解及防治并发症。

一般治疗：饮食调理和营养补充，病变活动期高营养低渣饮食，补充VitB12(在回肠吸收）、叶酸等多种维生素及微量元素。严重营养不良、肠瘘及短肠综合症者，可给予全胃肠外营养。病情重者则禁食，可输液、白蛋白，控制肠道继发感染，选用广谱抗生素。腹痛、腹泻者对症治疗。第七节炎症性肠病