第六讲 胸痛课件

第六讲胸痛第六讲胸痛一、疼痛概述1、疼痛是机体对伤害性刺激的反应疼痛是一种复杂的生理心理活动，它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应（躯体运动性反应和/或内脏植物神经性反应，常伴随有强烈的情绪色彩）。在医学上，疼痛是最常见的症状之一。痛觉可作为机体受到伤害的一种报警信号，引起机体一系列防御性保护反应。但是疼痛作为报警信号有其局限性，如癌症等当出现疼痛时，已为时太晚。第六讲胸痛2、疼痛由导致组织损伤的伤害性刺激引起伤害性刺激包括各种物理、化学因素。刺激可来自外界而作用于体表，如外物打击或极端温度的接触，通过神经末梢经过感觉神经通路上传脑部，这种疼痛感觉定位准确。刺激也可起自体内，经内脏神经的传入纤维上传脑部，其定位较模糊。当组织损伤或发炎时，组织细胞释入细胞外液中的钾离子、5-羟色胺、乙酰胆碱、缓激肽、组胺等生物活性物质亦可引起疼痛或痛觉过敏。受损局部前列腺素的存在极大地加强这些化学物质的致痛作用。在成人疼痛还可以由于心理原因引起，易受注意、暗示和期待等心情的影响。

第六讲胸痛3、疼痛的命名主要依靠患者的主诉根据部位或系统可将疼痛分为头痛、胸痛、腹痛和腰背痛等，或分为皮肤痛、内脏痛、神经痛等。疼痛的位置常指示病灶所在。根据时程，疼痛可分为急性痛、慢性痛。根据程度，可分为轻度、中度、重度痛等。根据原因，可分为炎症痛、癌症痛等。有的截肢患者，甚至先天缺肢畸形的患者仍可感到自己不复存在的或根本未曾有过的肢体的疼痛，这称为幻肢痛。

第六讲胸痛4、疼痛的性质、形式、程度人们通常是用比拟的方法来描述疼痛的性质及形式，疼痛的性质间接说明病理过程的类型。如诉说锐痛、刺痛、灼痛、跳痛、切割痛、绞痛、钝痛、酸痛、胀痛、闷痛；或描述为钻顶样痛；撕裂样痛；暴裂样痛；跳动样痛；牵拉样痛；压榨样痛等等。疼痛程度可分为：1、微痛：似痛非痛，常伴有痒、酸麻、沉重、不适感等；2、轻痛：疼痛局限、间歇，可不用药；3、甚痛：影响休息的持续痛，需用止痛药

；4、剧痛：难以忍受，非用药不能缓解的持续痛

。5、极痛：剧烈疼痛伴血压、脉搏等的变化。

第六讲胸痛5、放射痛除患病器官局部疼痛之外，远离该器官的某个部位的体表或深部组织也发生疼痛，称为放射痛或牵涉痛。其原因是内脏病变时，来自内脏的感觉冲动进入脊髓与同一节段相应区域体表的传入神经在后角发生联系，故可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。胃炎腹痛也可放射到胸部引起牵涉性胸痛。第六讲胸痛二、胸痛概述1、头颈以下，肋骨分布范围之内的任何部位疼痛统称之为胸痛。胸痛为门诊常见症状，也是急诊的常见症状之一。有的胸痛是刀割样、针刺样，有的是压榨痛、烧灼痛，有的是持续性比较模糊的闷痛、钝痛。胸痛症状有轻有重，胸痛的部位也有所不同，其原因复杂多样，各种原因的预后及严重性差别很大，应仔细鉴别，以免误诊、漏诊。第六讲胸痛2、有些胸痛是严重的心脏或肺部疾病引起凡是明显的刺痛、严重的压迫痛，或伴有呼吸困难，呼吸不规律，可能是严重的心脏或肺部疾病，需要立刻紧急治疗，如不及时抢救，就会危及患者生命。

3、胸痛的程度有时不代表病情的轻重如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有时表现得并不很严重。第六讲胸痛三、胸痛的机理胸痛与胸腔的器官和胸壁组织有关。各种化学、物理因素及其它刺激因子如：①局部炎症；②内脏缺血;③肿瘤压迫或浸润;④外伤;⑤心脏神经官能症等，均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢，则引起胸痛。在胸腔内有心脏及大血管、肺、胸膜、气管、食管、纵隔、横膈等；胸壁上有胸骨、肋骨、胸肌、皮肤等器官组织。胸部感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配心脏及主动脉胸段的交感神经纤维；③支配气管、支气管与食道的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维。第六讲胸痛四、胸痛的病因

胸痛可由胸、腹部或颈椎及全身疾病所致。1．胸腔脏器疾患是胸痛的最常见病因。

(1)心血管系统疾病

如心绞痛；急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包炎、心包肿瘤、胸主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤等。(2)呼吸系统疾病

如肺部疾病(肺炎、肺结核、肺纤维化、肺梗塞、矽肺、肺癌等)、胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸。(3)食道病变如食管痉挛、返流性食管炎、食道癌、食管裂孔疝、贲门弛缓综合症等。(4)纵隔疾病如纵隔炎症、脓肿、肿瘤等。第六讲胸痛2．胸壁皮肤、肌肉、神经、肋骨疾患：包括胸壁皮炎、肌炎、肌肉的挫伤、肋骨骨折、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹、神经瘤。3、颈胸段脊柱疾患：如退行性、外伤性、化脓性、风湿性颈胸椎炎等。由于外伤、劳损、增生、感染、风湿、结核等，导致椎间关节轻度错位、牵拉、炎症等，刺激相关的颈胸段脊髓，脊髓发出的脊神经和植物神经其分支分布到胸壁、胸膜、膈肌、心脏等部位，从而引起胸痛。第六讲胸痛4、腹腔脏器疾患：如胃炎、膈下脓肿、肝脓肿、急性胆囊炎、胰腺炎、脾梗塞等也可通过神经的联系放射到胸部引起牵涉性疼痛。5．全身性疾病

常见的有血液病、骨肿瘤、痛风等。6、心理因素

长期慢性胸痛，在排除各种器质性病变后，需考虑心理因素所致的胸痛，如心脏神经官能症。第六讲胸痛五、胸痛特点及相应疾病1．胸痛部位：大部分疾病的胸痛常有一定部位(1)胸骨后疼痛：可见于心包炎、纵隔、食管病变及左侧肺炎等。

心绞痛和心肌梗塞的疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下并放射到左肩、左臂内侧、达无名指与小指，亦可放射至左颈部与颊部。

夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹，腰部与两侧腹股沟和下肢。

第六讲胸痛⑵单侧胸痛：多位于患侧腋前线与腋中线附近，常见于肺炎、自发性气胸、肋骨骨折、肋间神经炎、胸膜炎、肺梗塞等；肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射；胸膜炎、肺梗塞如累及肺底、膈胸膜，则疼痛也可放射到同侧肩部等。左前胸痛也可以是心绞痛，胸痛多放射到左肩部。肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部。第六讲胸痛⑶胸壁疼痛：胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，常见于胸壁疾病，如胸壁扭伤、挫伤、皮炎、带状疱疹及蜂窝组织炎等。若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现。带状疱疹可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线。肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛，但无红肿表现。第六讲胸痛2．胸痛性质心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；肺梗死可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；带状疱疹呈灼烧样或刀割样剧痛；食管炎多呈烧灼痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；第六讲胸痛

3．胸痛持续时间

(1)短阵胸痛阵发性：约持续数秒至数分钟。

常为平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致，常见于心绞痛、食管疾患、肋间神经痛等。

(2)持续胸痛：超过30分钟的胸痛：常见于栓塞、炎症、肿瘤，如心肌梗死、胸膜炎、带状疱疹、气胸、肿瘤等。如果是心绞痛，发作时间短暂（持续1-5分钟），而心肌梗死疼痛持续时间很长（数小时或更长）且不易缓解。第六讲胸痛

4、胸痛伴随症状(1)苍白、大汗、血压下降或休克，多考虑心肌梗塞、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞等。(2)气短、呼吸困难：常见于心绞痛、心肌梗死或大叶性肺炎、自发气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞。(3)放射痛：常见于心绞痛、心肌梗死(向左肩部放散)及肋间神经痛(沿肋骨走行放散)(4)咳嗽、咯血：常见于肺炎、肺栓塞、肺癌或心脏病。(5)吞咽困难或咽下痛，提示食管疾病，如反流性食管炎、食管癌等。

第六讲胸痛5、影响疼痛的因素主要为诱发因素，加重与缓解的因素心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1～2分钟内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。

第六讲胸痛6、发病年龄青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。第六讲胸痛

七、胸痛常见疾病的鉴别1、肺部疾病胸痛与呼吸、咳嗽有关，通常能指出疼痛的部位，位于病变的一侧，与病灶所在位置有关。在深呼吸及咳嗽时胸痛加重，常伴有呼吸困难。这部分的痛，有些病因是非常危险的，必须立刻急救处理。胸痛源于胸膜和胸壁。肺由胸膜所包裹，肺部病变如肺炎、肺结核、肺癌、自发性气胸等，累及胸膜或胸壁就可引起胸痛。突然单侧胸痛，呼吸短促，有可能是气胸。痛侧胸部听不到呼吸音，胸部X光摄影可明确诊断。肺炎与肺栓塞都是造成胸膜炎的严重疾病。第六讲胸痛典型的胸膜痛表现为：深呼吸或咳嗽时胸痛加重，常伴有呼吸困难。避免深呼吸，抑制咳嗽，或固定胸壁，譬如侧卧位压着一侧胸壁，可控制胸痛。深呼吸或咳嗽时使胸痛加重，也见于肋骨骨折，肌肉的拉伤或肿瘤骨转移造成。但胸部外伤有外伤史，通常在局部有触痛点，可作为鉴别。第六讲胸痛

2、缺血性心脏病：

心绞痛、心肌梗死都是心肌缺血的病变典型的心绞痛表现为：疼痛部位：大多在胸骨后，波及心前区或横贯前胸,界限模糊,常放射左肩,左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部；或有上腹部疼痛，有时候不影响胸骨后区，甚至仅仅表现为上腹部疼痛，而容易与腹部疾病混淆，应警惕心肌梗塞。疼痛性质：往往是一种难以说明的不适感,如紧缩感、闷胀感、挤压感并伴有窒息或濒死的恐惧感。发作时,病人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。

。

第六讲胸痛发病诱因：劳力过度、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟喝酒、心动过速、休克等增加心肌耗氧或缺血情况下均可能诱发。大多发作在活动的当时,而不是活动之后。持续时间：疼痛一般持续3到5分钟，若舌下含硝酸甘油在几分钟内缓解。可以数天或数星期发作—次,也有的一日内多次发作。一般胸痛与心绞痛的区别：如果能清楚指出病处的范围，有明显的压痛，或为针刺样痛、刀割似的痛,往往不是心绞痛;持续超过15分钟,用药(如硝酸甘油)也不能缓解,那就不是心绞痛;若长出一口气能减轻疼痛也应考虑不是心绞痛。第六讲胸痛心肌梗塞型：冠状动脉完全被阻塞前驱表现：发作前一周常有静息和轻微体力活动时发生心绞痛，伴有明显的不适和疲惫。疼痛部位：与以前心绞痛部位基本一致，位于胸骨后，常波及整个前胸，左侧较重；有的可沿左臂尺侧向下放射，引起腕部、手掌和手指麻刺感，有的可放射至肩、颈、下颌，以左侧为主；还有的表现为上腹部疼痛，容易与腹部疾病混淆。疼痛性质：疼痛更重，剧烈的压迫感、闷塞感，甚至刀割样疼痛。常有苍白、气急、虚弱与冒冷汗，应立刻至最近的医院急诊。

持续时间：时间更久，休息和含化硝酸甘油不能缓解。第六讲胸痛

3、高血压：胸主动脉夹层动脉瘤发生胸主动脉夹层动脉瘤的人群中有80%以上是高血压患者。这种瘤并不是胸主动脉上的肿瘤，而是胸主动脉壁在受到某些病理因素的破坏后，高速、高压的主动脉血流将其内膜、中膜撕裂，使主动脉的内膜和外膜分离，从而形成夹层，并导致破裂口附近胸主动脉的外膜扩张而形成动脉瘤。不少患者一发病就在两三分钟内猝死，无法实施抢救。日常生活中如果有剧烈的胸痛，一定要到医院作全面的检查。第六讲胸痛夹层主动脉瘤出现时，表现为剧烈的撕裂样刀割样的突然疼痛。可放射到前胸、后背、颈、臂部，并可向腹部、下肢放射。患者常呈现皮肤苍白、出汗、周围性紫绀等休克征象，但血压仍高于正常。给予吗啡类药物亦未能减轻疼痛。疼痛为持续性，扩张的外膜随时可能破裂，导致患者出血、死亡。腹部疼痛易与急腹症相混淆，但夹层动脉瘤病例很少呈现恶心、呕吐、腹部压痛和腹肌紧张。第六讲胸痛

4、腹腔脏器病变：放射痛上消化道发炎、溃疡与返流性的食道炎：通常会合并上腹部与胸口下方位置的灼热感及上腹的触痛，疼痛常发生在躺下、吞咽食物或弯腰的时候。口服制酸剂，少量多餐，减少食用刺激性食物，避免饭后躺下，保持规律的生活等，对于因肠胃道引起的不适一般会有效果。膈下脓肿，急性胆囊炎，急性胰腺炎、膈疝、肝癌、肝脓肿等：疼痛的部位多在胸廓的下部，横膈中央受刺激时疼痛可放射至肩部和颈部。第六讲胸痛5、胸部外伤胸壁上有肋骨、肌肉等组织，如肋骨骨折或肌肉的拉伤，都会造成胸痛。胸痛通常位于病灶上，深呼吸，咳嗽会使疼痛加重，与前面提到的胸膜痛类似，但胸部外伤有外伤史，通常在局部有触痛点，胸痛会因身体姿势的改变而加重。第六讲胸痛

八、胸痛处理的基本原则和应急措施要学习辨认哪些是有立即生命危险的胸痛如：心肌梗塞、气胸、肺栓塞、主动脉瘤等。如果没有把握，或感觉相当的不舒服，应立即至最近的医院急诊求医。怀疑心绞痛发作，应立即采取紧急措施包括休息、吸氧、含服硝酸甘油等，以免延误抢救时间。并立即到心内科就诊。胸膜炎导致胸痛者，可取患侧卧位减轻疼痛。第六讲胸痛胸痛复习要点第六讲胸痛疼痛是机体对伤害性刺激的反应，在医学上，疼痛是最常见的症状之一。痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，引起机体一系列防御性保护反应。疼痛由导致组织损伤的伤害性刺激引起，物理、化学因素均可成为伤害性刺激。刺激可来自外界而作用于体表，刺激也可起自体内，疼痛还常由于心理原因引起，放射痛：除患病器官的局部疼痛外，远离该器官的某部体表或深部组织也发生疼痛，称放射痛或牵涉痛。其原因是来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应体表原区域的痛感。第六讲胸痛头颈以下肋骨分布范围之内任何部位的疼痛统称之为胸痛。有些胸痛是严重的心脏或肺部疾病引起。胸痛的程度有时不代表病情的轻重。各种化学、物理因素及刺激因子如：局部炎症；内脏缺血;肿瘤压迫或浸润;外伤;心脏神经官能症等，均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸痛与胸腔的器官和胸壁组织有关。胸痛可由胸、腹部或颈椎及全身疾病所致。胸腔脏器疾患是胸痛的最常见病因。颈胸段脊柱疾患时，由于刺激相关的颈胸段脊髓，其分支分布到胸壁、胸膜、膈肌、心脏等部位，从而引起胸痛。第六讲胸痛大部分疾病的胸痛常有一定部位。胸痛固定在病变部位，且局部有压痛，是胸壁疾病的特点。胸壁皮肤的炎症性，局部可有红、肿、热、痛表现。短阵胸痛阵发性：约持续数秒至数分钟。常为平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致。持续胸痛：超过30分钟的胸痛：常见于栓塞、炎症、肿瘤等。心绞痛和心肌梗塞的疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下并放射到左肩、左臂内侧、达无名指与小指，亦可放射至左颈部与颊部；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；心绞痛发作时间短暂（