冠状动脉造影及其分析

关于冠状动脉造影及其分析冠状动脉解剖第2页,共55页，2024年2月25日，星期天第3页,共55页，2024年2月25日，星期天右冠状动脉第4页,共55页，2024年2月25日，星期天左冠状动脉第5页,共55页，2024年2月25日，星期天冠状动脉解剖心脏仅占体重的0.5%，而冠状动脉的血流量却占心脏总数输出量的5%。了解冠状动脉解剖，对临床工作者十分重要。冠状动脉造影只能显现直径>0.5mm的血管，通常为心外膜血管。第6页,共55页，2024年2月25日，星期天冠状动脉解剖左冠状动脉（LCA）左主干（LM）；前降支（LAD）；回旋支（LCX）右冠状动脉（RCA）圆锥支；窦房结动脉；后降支左室后支；房室结动脉第7页,共55页，2024年2月25日，星期天冠状动脉解剖左冠状动脉：

LCA开口于升主动脉左后方的左冠状窦（92%），少数（8%）开口于窦外（即主动脉窦嵴上方），开口距窦底约15mm。

LCA开口的直径多为4-6mm，4F和8F导管的外径分别为1.3mm和2.7mm（1French=1/3mm），只要操作正确且LCA开口没有显著狭窄，一般不致造成压力崁顿。第8页,共55页，2024年2月25日，星期天冠状动脉解剖左冠状动脉LM：成人LM长度多在15-30mm之间。LAD：LAD通常是LM的直接延续，LAD的主要分支是对角支（D）。LCX：LCX几乎成直角起自LM，LCX的主要分支是钝缘支（OM）。第9页,共55页，2024年2月25日，星期天冠状动脉解剖右冠状动脉

RCA开口于升主动脉右前方的右冠状窦（94%），少数开口于窦外（6%），若将右冠状窦纵向三等分，约90%开口于中1/3。RCA开口通常较LCA开口低2-4mm。

RCA开口的直径与LCA相似，但通常较LCA稍细。

第10页,共55页，2024年2月25日，星期天冠状动脉解剖RCA的重要分支：圆锥支：通常开口于RCA近端，也可直接开口于右冠状窦，行RCA造影时可能超选圆锥支，应缓慢推出，重新定位，切忌用力推造影剂进圆锥支，可能造成室颤。窦房结动脉：约50-65%开口于RCA近端，其余开口于LCX近端。后降支（PCA）：是RCA的延续，在后三叉分出，之后沿后室间沟走形。第11页,共55页，2024年2月25日，星期天冠脉变异1.右冠-正常2.右冠–高位、向前3.右冠–左冠窦、向后4.左冠–正常5.左冠－高位、向前前后21345LAO40ºRSVLSV1.右冠-正常2.右冠–

高位、向前3.右冠–

左冠窦、向后4.左冠–

正常5.左冠－高位、向前第12页,共55页，2024年2月25日，星期天冠脉开口：高位冠脉开口于主动脉瓣上较高的位置第13页,共55页，2024年2月25日，星期天冠脉起始走向向上向下水平第14页,共55页，2024年2月25日，星期天冠脉起始走行

牧羊鞭状(仅见于右冠)第15页,共55页，2024年2月25日，星期天左冠状动脉常见的起始走行水平向下向上第16页,共55页，2024年2月25日，星期天右冠状动脉的常见起始走行水平向下向上第17页,共55页，2024年2月25日，星期天冠状动脉组织结构第18页,共55页，2024年2月25日，星期天正常冠状动脉组织结构

冠状动脉造影只能看到冠状动脉的大体轮廓，而无法观察组织结构，有些造影“正常”的血管其实存在显著的病变，这虽然不足以影响冠状动脉造影作为冠心病诊断“金标准”的地位，但在一定程度上限制了它的应用。一些新技术如血管内超声（intravascularultrasound,IVUS）与冠状动脉造影相结合并弥补了冠状动脉造影在探查组织结构方面的不足。第19页,共55页，2024年2月25日，星期天正常冠状动脉组织结构

正常冠状动脉属于中动脉，包含三层结构：内膜、中膜、内膜A内膜B中膜C外膜第20页,共55页，2024年2月25日，星期天正常冠状动脉组织结构

内膜：主要由内皮细胞构成，内弹力膜是内膜与中膜的分界。与大动脉的不同之处在于，冠状动脉内皮下层很薄，而大动脉内皮下层较厚。正常冠状动脉内膜很薄，动脉粥样硬化时内膜显著增厚。A动脉粥样斑块第21页,共55页，2024年2月25日，星期天正常冠状动脉组织结构中膜：主要由多层平滑肌细胞构成，因此又称为肌性动脉，外弹力膜是中膜与外膜的分界。与大动脉的不同之处在于，大动脉的中膜主要由弹力膜构成。外膜：主要由结缔组织构成，与大动脉类似。第22页,共55页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影第23页,共55页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影术的设备X线心血管造影机高压注射器心电及压力监测系统影像工作站,光碟阅读其他造影器材第24页,共55页，2024年2月25日，星期天选择性冠状动脉造影方法历史：1958年Sones首先成功地进行了选择性冠状动脉造影1967年Judkins和Amplatz相继采用经股动脉穿刺进行冠状动脉造影发展：1、导管质量的改良2、X线心血管造影设备完善3、新型非离子型造影剂的研究和应用意义：冠状动脉造影仍然“金指标”，为手术适应证的选择及手术方案的制订提供依据第25页,共55页，2024年2月25日，星期天

正常冠状动脉的

X线投影（一）左冠状动脉（LCA）⒈左冠状动脉主干（LM）⒉前降支（LAD）供应前壁心肌的重要血管⒊对角支（Diagonal，D）供应左心室前侧壁心肌⒋室间隔支（Septal，S）供应室间隔前2/3心肌⒌左回旋支（LCX）供应左室侧壁及部分下、后壁心肌⒍钝缘支（OM）⒎左房支⒏房室沟支

第26页,共55页，2024年2月25日，星期天第27页,共55页，2024年2月25日，星期天第28页,共55页，2024年2月25日，星期天正常冠状动脉的

X线投影（二）右冠状动脉（RCA）⒈右冠脉主干⒉圆锥支（ConusBranch，CB）⒊窦房结支（SinusNode，SN）⒋右室支（RightVentricular，RV）⒌锐缘支（AcuteMarginal,AM）⒍后降支（PosteriorDescending,PD）供应左室隔面心肌及室间隔后1/3⒎左室后侧支（Posterolateral,PL）⒏房室结支（A-VNode,AVN）第29页,共55页，2024年2月25日，星期天第30页,共55页，2024年2月25日，星期天第31页,共55页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影的投照体位增强器沿身体横轴移动的投影体位⑴前后位“AP”位，增强器在病人上方⑵右前斜位“RAO”位，增强器在病人右前方⑶左前斜位“LAO”位，增强器在病人左前方⑷左侧位“LAT”位，增强器在病人左侧方增强器沿身体纵轴移位的投影体位⑴足头位简称头位、“Cranial”位，增强器在病人的头侧⑵头足位简称足位、“Caudal”位，增强器在病人的足侧第32页,共55页，2024年2月25日，星期天

冠脉造影常用的投影体位第33页,共55页，2024年2月25日，星期天

冠脉造影常用的投影体位我院冠脉造影的常规体位

左冠脉造影：RAO30°头侧成角30°（右肩位）RAO30°足侧成角30°（肝位）LAO45-60°头侧成角30°（左肩位）LAO45°足侧成角30°（蜘蛛位）AP头侧成角（正头位）必要时辅于LAT（左侧位）、AP足侧成角右冠脉造影：LAO40°头侧20-30°RAO30°必要时AP头、足第34页,共55页，2024年2月25日，星期天正常左冠状动脉

RAO+CRAN显示：

LAD近、中、远、D、S

第35页,共55页，2024年2月25日，星期天正常左冠状动脉RAO+CAUD显示：LM、LAD近、LCX近、中、远OM、前三叉

第36页,共55页，2024年2月25日，星期天正常左冠状脉LAO+CRAN显示：LM、LAD近、中D、LAD/DLAD/LCX第37页,共55页，2024年2月25日，星期天正常左冠状动脉LAO+CAUD显示：

LM、前三叉、LCX近、中、OM第38页,共55页，2024年2月25日，星期天正常左冠状动脉

AP+CRAN显示：LAD近、中、远D、S、LAD/D第39页,共55页，2024年2月25日，星期天正常右冠状动脉

LAO显示：RCA近、中、远及分支第40页,共55页，2024年2月25日，星期天正常右冠状动脉

RAO30显示：RCA中段PD、PL第41页,共55页，2024年2月25日，星期天右冠状动脉LAO+CRAN显示：后降支、左室后侧支第42页,共55页，2024年2月25日，星期天

冠状动脉病变的分析冠状动脉狭窄程度的表示和判断冠状动脉病变的形态侧支循环的分析第43页,共55页，2024年2月25日，星期天冠状动脉狭窄程度的表示和判断冠状动脉狭窄程度表示：直径法、面积法，现国际上统一采用直径法表示以紧邻狭窄段近端和远端的“正常”血管段内径为100%，直径减少1/250%狭窄面积减少75%直径减少9/1090%狭窄面积减少99%完全闭塞100%狭窄冠状动脉病变大多为偏心性狭窄，在表示狭窄程度时应以几个体位的平均值综合计算第44页,共55页，2024年2月25日，星期天

冠状动脉狭窄分级

0级冠状动脉正常Ⅰ级冠状动脉轻度不规则，尚无局限性狭窄Ⅱ级有局限性狭窄，程度＜50％，无血流异常改变Ⅲ级狭窄程度为75％左右，可明显影响冠脉的最大血流量，无侧支循环形成Ⅳ级较严重冠脉狭窄，或呈不完全性闭塞，狭窄远端尚有流量显著减少、流速缓慢的血流，有侧支循环形成Ⅴ级完全性闭塞，狭窄的远段仅为侧支循环供应的逆向性充盈第45页,共55页，2024年2月25日，星期天冠状动脉病变的形态冠状动脉狭窄或闭塞按受累情况可分为左主干病变，单支病变，双支病变及三支病变偏心性狭窄：病变位于血管的中线偏一侧向心性狭窄：在两个互相垂直的角度投照时狭窄均位于中线处局限性狭窄：较局限的范围内的狭窄弥漫性狭窄：较大范围出现不规则狭窄完全闭塞：完全闭塞的冠脉其远端血流完全中断腔内充盈缺损：冠脉内膜下粥样斑块隆起或内膜下方出血、新鲜或陈旧的机化血栓形成龛影：动脉粥样硬化斑块溃破形成溃疡冠脉血流异常第46页,共55页，2024年2月25日，星期天LAD近段99%