小儿补液三部曲

关于小儿补液三部曲小儿补液是儿科医生的基本功，尤其是基层医院，腹泻的小儿特别多，更是要熟练掌握。补液问题一直是困扰大家的一个问题。这里，我们将补液中常见的问题和注意事项总结成今天的补液三部曲。第2页,共47页，2024年2月25日，星期天补液三部曲之一：确认病情首先，我们必须先判断患儿的病情到底如何，属于哪种脱水程度，以知道我们下一步的补液计划。第3页,共47页，2024年2月25日，星期天脱水（dehydration）由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。第4页,共47页，2024年2月25日，星期天第5页,共47页，2024年2月25日，星期天眼窝凹陷、眼裂不能闭合：第6页,共47页，2024年2月25日，星期天口唇干燥、皲裂第7页,共47页，2024年2月25日，星期天皮肤弹性下降：第8页,共47页，2024年2月25日，星期天脱水程度及表现

轻度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

（占体重）＜5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡极萎靡

略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷

皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花

弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差

黏膜唇黏膜略干唇干燥唇极干

前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷

眼泪有泪泪少无泪

尿量稍少明显减少极少或无

末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克第9页,共47页，2024年2月25日，星期天根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：

等渗性脱水（isotonicdehydration）

常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na等比例丢失，血Na在130～150mmol/L之间。

特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。1第10页,共47页，2024年2月25日，星期天2低渗性脱水（hypotonicdehydration）：

细胞外液减少﹢渗透压下降

水向细胞内转移—脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

细胞外液明显减少血容量明显减少

休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿第11页,共47页，2024年2月25日，星期天高渗性脱水（hypertonicdehydration）：

常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；3第12页,共47页，2024年2月25日，星期天细胞外液量下降﹢渗透压升高

水从细胞内向细胞外转移

细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿

细胞内脱水循环障碍症状不明显

细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓。

第13页,共47页，2024年2月25日，星期天2.渗透压的判断：低渗：血清钠<130mmol/L；（初期并未有口渴症状，但是极易发生脑水肿）等渗：血清钠130－150mmol/L；高渗：血清钠>150mmol/L。(口渴症状相当的明显，高热，烦躁、肌张力增高)第14页,共47页，2024年2月25日，星期天补液三部曲之二：补液计划先前，我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了，那么接下来，我们就应该了解，补什么，补多少，怎么补的问题了。1.补什么、补多少补液总量：轻度失水：90-120ml/kg*d中度失水：120-150ml/kg*d重度失水：150-180ml/kg*d补液总量是由三部分组成的:一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量计算。第15页,共47页，2024年2月25日，星期天1）累积损失量：指病后(如急性脱水)减轻之体重数量，这部分液体最主要。这部分液量可根据脱水程度加以估计。累积损失量也可按体表面积计算，轻度脱水为30-50ml/kg，中度脱水为50-100ml/kg，重度脱水为100-150ml/kg。（2）继续损失量：按实际损失补充，一般在禁食条件下为40ml/kg/d，非禁食状态是30ml/kg。电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各40mmol/L。继续损失量也可以用口服补液盐(ORS)补充。（3）生理需要量：生理需要量,即基础代谢：60-80ml/kg/day。但是，小儿若小于10kg，通常给以补充100ml/kg/day。第16页,共47页，2024年2月25日，星期天2.量知道了，那么给补什么样的液体呢？累计损失量的补充：根据脱水性质来给予：低渗性脱水：2/3张液体；等渗性脱水：1/2张液体；高渗性脱水：1/3-1/5张液体；注：渗透压越高，就应该给以张力越小的，以此来稀释至等渗水平，而渗透性越低，则就给以张力大的液体。继续损失量的补充：通常给予1/3-1/2张液体；生理需要量：通常给予1/4-1/5张液体。第17页,共47页，2024年2月25日，星期天3.了解何为张力，如何配张力性的液体（1）首先，让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的，什么，记不清等张的概念了？那先到文末温习一下什么是等张等渗哦。知道的亲直接忽略，我们继续哈。0.9%Nacl：等张；葡萄糖：无论浓度是多少，均没有张力；5%NaHCO3：3.5张（4张）；1.4%NaHCO3:等张。10%NaCl11张第18页,共47页，2024年2月25日，星期天（2）各张力的液体都是由何配制的呢？（混合液张力=张力份数/混合液总份数）为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科医生常会配制2：1溶液，等张液，1/2张、2/3张、1/3张、1/5张等含钠量不同的溶液。临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力，所以不必苛求精确。生理盐水配液：等张：2：1含钠液，由0.9%Nacl和1.4%NaHCO3组成（两种都是等张的液体，所以当然合并起来也是等张的，至于2：1，是指氯化钠两份，而碳酸氢钠一份）。第19页,共47页，2024年2月25日，星期天1/2张：有两种：①1：1含钠液，由一分0.9%Nacl和一份葡萄糖（任何浓度）组成（氯化钠是等张的，而葡萄糖是0张的，两者一合并：1份张力/两份液体=1/2张）；②2：3：1含钠液，由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的（混合液张力=3份张力/6份总量=1/2张）。1/3张：1：2含钠液，由一分0.9%Nacl和两份葡萄糖组成的（混合液张力=1份张力/3份总量=1/3张）。1/5张:1:4含钠液，由一分0.9%Nacl和四份葡萄糖组成的。2/3张：4：3：2含钠液，由四份0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的（混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张）。第20页,共47页，2024年2月25日，星期天高渗氯化钠溶液配液：常用的有3％NaCl和10％NaCl，均为高浓度电解质溶液，3％NaCl主要用以纠正低钠血症，10％NaCl多用以配制各种混合液。第21页,共47页，2024年2月25日，星期天几种混合液的简便配制(ml)溶液种类5%(10%)GS10%NaCl5%SB1:1液500201:4液500102:1液50030472:6:1液50010162:3:1液50015254:3:2液5002033第22页,共47页，2024年2月25日，星期天液体GS（ml）盐5%SB张力2∶3∶1100351/24∶3∶2100462/32∶1100610等张1∶110051/21∶410021/51/3张液10031/31/4张液1002.51/4第23页,共47页，2024年2月25日，星期天混合液组成及用途5%GS0.9%NaCl1.4%SB渗透压用途2:1含钠液21等张重度脱水扩容纠酸2:3:1溶液3211/2张等渗性脱水4:3:2溶液3422/3张低渗性脱水2:6:1溶液6211/3张高渗性脱水第24页,共47页，2024年2月25日，星期天补液三部曲之三：补液1.轻度脱水轻度脱水的患儿，一般在给以调节饮食、药物控制外，只给予ORS,即口服补液盐补充水分，轻度脱水口服补液量约是50-80ml/kg，在8-12小时内把累积损失量补足。脱水纠正后，将ORS等量稀释后，根据需要随意口服。注意：ORS是2/3张液，故新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。第25页,共47页，2024年2月25日，星期天

Na+K+Cl-

HCO3(mmol/L)NaCl3.5g6060NaHCO32.5g3030KCI1.5g2020Sugar20gWater1000ml

合计90208030第26页,共47页，2024年2月25日，星期天ORS的组成

Na+K+Cl-HCO3

(mmol/L)

-NaCI2.6g44

44枸橼酸钠2.9g

30KCI1.5g2020Sugar13.5gWater1000ml

合计742064张力2/3，K+

浓度0.15%第27页,共47页，2024年2月25日，星期天无脱水的腹泻腹泻一开始，就要及时使用ORSⅢ预防脱水及治疗腹泻母乳喂养儿：继续母乳喂养，增加喂养频次/延长单次喂养时间混合喂养儿：母乳喂养基础上给予口服补液盐III

人工喂养儿：补液首选口服补液盐IIIORS用量建议每次稀便后补充一定量的ORSIII，直到腹泻停止

<6个月，50ml；

6个月~2岁，100ml；

2~10岁，150ml；

>10岁，能喝多少给多少第28页,共47页，2024年2月25日，星期天疗效补液又止泻，能够安全有效地治疗90%以上的各种腹泻安全性降低了钠浓度，避免高钠血症口感减少钠、葡萄糖含量，口感淡甜，儿童喜欢使用方便每盒配250ml量杯，准确配制，随冲随喝第29页,共47页，2024年2月25日，星期天2.中度及重度脱水中度及重度的患儿一般采用静脉补液。⑴第一天的补液：补液量及补液种类，在第二曲已经说过了。在这里需要强调的是：如果患儿中度脱水，出现明显的循环障碍了，那么必须先扩容，方法如下：1）用2：1等张含钠液20ml/kg，30～60分内静脉推注或快速滴注。2）以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍，补液从此阶段开始，如以扩容，累积丢失量应减去扩容量。累积量=总量÷2--扩容量，8～12小时滴入，8～10ml/kg.h。3）维持补液阶段：余量于16～18小时或5ml/kg.h输注。第30页,共47页，2024年2月25日，星期天患儿，男，16/12岁，10千克，因“发热伴呕吐腹泻2天”于02-10-25,10:00收入院。2天前患儿无明显诱因开始发热38℃左右；伴呕吐，为胃内容物，非呈喷射性，5～6次／日，每次量约10ml～50ml不等；继之腹泻，蛋花汤样大便，带少量粘液，无脓血，10余次／日，每次量约30ml～50ml不等；当地予“5％GS500ml＋丁卡0.1及中药”治疗无效，昨日吐泻加重，进食少，尿量明星减少。PE：T38.1℃，Bp8/5Kpa，精神萎，皮肤干，弹性稍差，前囟及眼窝凹陷，哭无泪，口唇干。呼吸深大，40次/分，心音稍低钝，心率150次/分，毛细血管再充盈时间1~3秒。肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，四肢稍凉，神经系统无异常。血气分析：（V血）Po240mmHg、Pco225mmHg、pH7.25、SB10mmol/L、AB9mmol/L、BE-10mmol/L电解质：K+3.8mmol/L、Na+115mmol/L、Cl－90mmol/L、Ca2+2.5mmol/L、CO2-CP11mmol/L病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、检查计划、治疗计划（具体诊疗方案，重点是第1天补液医嘱）第31页,共47页，2024年2月25日，星期天1．初步诊断：腹泻病，急性，重型，轮状病毒感染可能2．脱水程度：中度脱水伴循环障碍判断脱水程度参阅感染性休克（轻度）的四大必备指标[5]：皮肤粘膜：面色苍白或口唇、指、趾轻度发绀，皮肤轻度发花（除外寒冷、高热、脱水的影响）四肢：手足发凉，毛细血管再充盈（按压指甲，松手后颜色恢复）时间为1~3秒脉搏：增快（除外高热、哭闹、药物等因素的影响，超过该年龄正常值上限：2岁左右80～125次/分）血压：略低（低于正常20mmHg）或正常，音调变弱，脉压为2.67~4kPa（20～30mmHg）第32页,共47页，2024年2月25日，星期天3．脱水性质：低渗性脱水（失水量未达100ml/kg，脱水程度已呈中度偏重；当地予大量非电解质溶液；Na+115mmol/L）4．水电紊乱：低钠低氯血症，中度代酸（高AG型）伴呼碱部分代偿（不是呼碱伴代酸失代偿，因为①采血时哭闹引起的呼碱不会很快代偿；②体温不太高；③亦不具备其他引起呼碱的因素）（阴离子间隙AG＝（Na+＋K+）－（HCO3－＋Cl－）＝19.8mmol[6]）（代酸预期代偿公式[6]：Paco2=1.5×HCO3－+8±2，即充分代偿后，Paco2若>23.5mmHg，则合并呼酸；Paco2若<19.5mmHg，则合并呼碱。但该患儿无呼酸病因，故Pco2下降是代偿性的，且pH仍<7.35，Paco2<40mmHg，故为“伴呼碱部分代偿”。肾脏充分代偿需一周，呼吸充分代偿仅需一天。）（代偿类型：未代偿、部分代偿、完全代偿、代偿极限、失代偿。）第33页,共47页，2024年2月25日，星期天三、诊断依据：四、鉴别诊断：五、检查计划：血常规、尿常规、大便常规、大便培养、大便ROV－RNA、肾功能、K+Na+Cl－Ca2+CO2-CP、血气分析第34页,共47页，2024年2月25日，星期天六、治疗计划：（一）饮食疗法[2]：免乳糖饮食。（二）液体疗法[2]：若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为ORS液2倍冲服。第35页,共47页，2024年2月25日，星期天1．补充累积损失量：（1）100ml/kg中度偏重。2/3张。为什么等渗脱水仅需要补1/2张液体，低渗脱水不需要补高渗液体？可能是因为大多腹泻液Na+10～90mmol/L[2]，Na+丢失相对较少，血浆Na+短暂升高，Na+进入细胞内。补低渗液后，Na+又回到血浆。当某些情况下（如脑水肿），出现真正的低钠血症时，就应该用高渗液体[7]。（2）有循环障碍，先扩容：20ml/kg，2:1等张含钠液5％GS200ml＋10％NaCl12ml＋5％SB20ml。30～60分钟输入。其余累积损失量于8～12小时内完成5％GS500ml＋10％NaCl20ml＋5％SB33ml，5％GS250ml＋10％NaCl10ml＋5％SB17ml。（3）在扩容之后补钠[5]：NaCl（mmol）＝（125－115）×（kg×0.6），需NaCl60mmol，即3％NaCl120mlivgtt12ml/h。3％NaCl每ml约含Na+0.5mmol。简记为：3％NaCl12ml/kg可提高血浆Na+10mmol/L。（实际补充时，可将扩容的NaCl1.2g减去，即仅补3％NaCl80ml。）第36页,共47页，2024年2月25日，星期天4）在扩容之后纠酸[2,6]：pH<7.3时可用碱性液。目前纠酸公式较多，预期值从18~24不等，系数从0.2~0.6不等，目前写得比较全面的是第五版《儿科学》p47。①5％SB1ml/kg约提高血浆HCO3－1mmol/L[2]。暂先提高5mmol/L，需5％SB50ml。②HCO3－（mmol）＝（22－CO2-CP11）×（kg×0.6）[2]。需碱液66mmol，即5％SB110ml。首次给1/2。5％SB每ml约含HCO3－0.6mmol③HCO3－（mmol）＝-BE×（kg×0.3）[2]。需碱液30mmol，即5％SB50ml。首次给1/2。④HCO3－（mmol）＝（24－HCO3－的测得值9）×（kg×0.6）[6]。需碱液90mmol，即5％SB150ml。首次给1/3～1/2。⑤HCO3－（mmol）＝-BE×（kg×0.6）[6]。需碱液60mmol，即5％SB100ml。首次给1/3～1/2。第37页,共47页，2024年2月25日，星期天我们的习惯是：用CO2-CP计算时，预期值为儿童22、新生儿18，系数0.6，先给一半，用5％GB稀释一倍，需严格限水的患儿也可不稀释[2]，1～4小时缓慢滴入，4小时后复查血气分析。（实际补充时，可将扩容的SB1.0g减去，即仅补5％SB35ml。）注：高AG型代酸治疗以改善微循环、供给氧气改善机体氧合状态和保持呼吸通畅为主[2]。（5）注意补钾：血钾不低，但总量已少；且因为脱水纠正、纠酸输糖、尿量增加、继续腹泻，故必须补钾[2]。在治疗前6小时曾有排尿时即可开始补钾；但对于需要扩容的患儿，应在扩容见尿后补钾。每日补充氯化钾0.2~0.3g/kg，浓度常用0.2％（张力仅1/6张，在计算张力时可忽略不计），持续4～6天。第38页,共47页，2024年2月25日，星期天2．补充继续损失量：每8小时评价一次（8点查房时、16点下班前、24点休息前），1/3～1/2张。3．补充生理需要量：包括热量、液量、电解质。尽量口服，否则至少应补充50~60kal/kg（即10％GS125~150ml/kg），70～90ml/kg，1/4～1/5张。第39页,共47页，2024年2月25日，星期天1．累积：量—100ml/kg，种类—2/3张，速度—8小时。2．继续：每8小时评价一次，种类—1/3~1/2张，速度—8小时。3．生理：70～90ml/kg，种类—1/4~1/5张，速度—16～24小时。第40页,共47页，2024年2月25日，星期天总结1.判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。2.儿科查看脱水：精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。3.不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营养不良的病儿估计过重。4.低渗脱水，血钠＜120mmol/L，不论原因，均要迅速提高血钠水平，常用3%氯化钠，12ml/kg可提高血钠10mmol/L。第41页,共47页，2024年2月25日，星期天5.高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不能急于求成而直接使用低渗溶液，这样做反而会使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的2：1溶液扩容，而后再渐渐下降张力，使其过程有个梯度。6.扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿，扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。2：1溶液是经典扩容液、10—20ml/kg是标准量、20ml/kg.h是速度、0.5—1小时扩容成功是生命关。扩容就像抢救农药中毒一样，力求快速阿托品化。那么达到扩容化的指标是什么呢？面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。这些就是指标。对于一次扩容不成功的，不要拘于20ml/kg的量，再次评估后再次扩容，所有这一切都是为了一个目标：扩容成功。第42页,共47页，2024年2月25日，星期天7.补液计划要制定。做到定量、定性、定速。一般情况下可以先制定计划的前半部，就是扩容和补充累积损失量。因为这前半部补充成功，后面的补钾才能进行。补液计划不是定下来就不变的，随时要根据病情发展情况进行修改。累积损失量：轻度脱水3