性早熟的诊断和治疗

关于性早熟的诊断和治疗正常青春发育生理进展青春期从少年到成人的过渡时期从第二性征出现至性成熟及体格发育完善的一段时期

体格和体态的发育生殖器官和性征的发育、成熟行为和心理的改变第2页,共53页，2024年2月25日，星期天体格的发育生长突增

起始期快速增长期PHV减慢增长期身体各部位长度生长突增的时间差

肢体先于躯干下肢先于上肢肢体远端先于近端男性28cm左右女性25cm左右第3页,共53页，2024年2月25日，星期天体态的发育正氮平衡肩胛带软骨细胞增殖反应雌激素脂肪合成骨盆带软骨细胞增殖反应高浓度促进骨骺融合雄激素男性身材较高、肩部较宽、肌肉发达女性身材较矮、臀部较宽、体脂丰满第4页,共53页，2024年2月25日，星期天衡量骨骼发育的指标骨龄（BA）根据X线片上左手掌指骨、腕骨及桡尺骨下端骨化中心的发育程度来估算代表骨骼的成熟程度判断身高增长的潜力第5页,共53页，2024年2月25日，星期天衡量骨骼发育的指标骨矿含量、骨密度（BMC、BMD）采用双能X线吸收仪（DXA）测定桡骨中下1/3交界处的骨组织得出骨盐沉积状况的定量指标青春期出现增长速率的峰值第6页,共53页，2024年2月25日，星期天生殖器官及性征的发育成熟男孩睾丸增大是男孩青春发动的最早征象睾丸增大阴茎增大阴囊皮肤变松、着色阴、腋毛出现胡须、喉结、变声首次遗精平均发生在15岁左右第7页,共53页，2024年2月25日，星期天生殖器官及性征的发育成熟女孩乳房发育是女孩首先出现的第二性征乳房发育大、小阴唇发育、色素沉着阴道分泌物增多阴、腋毛出现月经初潮平均发生在13岁左右初潮是开始性成熟的标志，并意味着身高快速增长期的结束第8页,共53页，2024年2月25日，星期天青春发育的神经内分泌调控下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）

垂体促性腺激素（Gn）黄体生成素（LH）卵泡刺激素（FSH）

性腺—性激素

卵巢雌激素（E）和黄体酮（P）睾丸—睾酮（T）GnRHa第9页,共53页，2024年2月25日，星期天第10页,共53页，2024年2月25日，星期天青春发育的正常年龄范围女孩10周岁后开始乳房发育13周岁左右出现月经初潮男孩比女孩迟2年12周岁左右开始出现睾丸、阴茎增大等性征第11页,共53页，2024年2月25日，星期天男、女孩青春发育分期(Tanner)

分期乳房（B）睾丸、阴茎（G）阴毛（P）其他1幼儿型幼儿型，睾丸直径＜2.5cm(1～3ml)无2出现硬结，乳头及乳晕稍增大双睾和阴囊增大；睾丸直径＞2.5cm(4～8ml)；阴囊皮肤变红、薄、起皱纹；阴茎稍增大少许稀疏直毛，色浅；女孩限阴唇处；男孩限阴茎根部生长增速3乳房和乳晕更增大，侧面呈半园状阴囊、双睾增大，睾丸长径约3.5cm(10～15ml);

阴茎开始增长毛色变深、变粗，见于耻骨联合上生长速率渐达高峰；女孩出现腋毛；男孩渐见胡须、痤疮、声音变调4乳晕、乳头增大，侧面观突起于乳房半园上阴囊皮肤色泽变深；阴茎增长、增粗，龟头发育；睾丸长径约4cm(15～20ml)如同成人，但分布面积较小生长速率开始下降；女孩见初潮5成人型成人型，睾丸直径＞4cm(＞20ml)成人型第12页,共53页，2024年2月25日，星期天图2女孩青春发育期乳房发育分期（Tanner）第13页,共53页，2024年2月25日，星期天图3男孩青春发育期外阴、生殖器分期（Tanner）第14页,共53页，2024年2月25日，星期天图4男、女孩青春发育期阴毛分期（Tanner）第15页,共53页，2024年2月25日，星期天性早熟性早熟女孩在8岁以前，男孩在9岁以前，呈现第二性征的病变。是一种生长发育异常，表现为青春期特征提早出现。近年来本病的发病率显著增高，已成为最常见的小儿内分泌疾病之一。女：男＝4～5：1第16页,共53页，2024年2月25日，星期天分类GnRH依赖性性早熟，又称中枢性性早熟(CPP)或真性性早熟非GnRH依赖性性早熟，又称外周性性早熟或假性性早熟不完全性（部分性）性早熟第17页,共53页，2024年2月25日，星期天定义下丘脑提前分泌GnRH，激活性腺轴，使垂体分泌Gn以致性腺发育，从而导致外生殖器发育和第二性征出现。中枢性性早熟第18页,共53页，2024年2月25日，星期天中枢性性早熟病因分类未发现器质性病变的特发性CPP占女孩CPP80~90%中枢神经系统器质性病变占男孩CPP60~80%部分未治疗的甲状腺功能减低

第19页,共53页，2024年2月25日，星期天

临床表现身高增长加速。骨龄提前，骨骺提前融合，终身高降低。第二性征在正常青春发育年龄前出现，伴性腺增大并发育直至最后性成熟，具备生育能力。中枢性性早熟第20页,共53页，2024年2月25日，星期天辅助检查X线检查：骨龄>实际年龄B超：中枢性性早熟

子宫体长（cm）子宫容积（ml）卵巢容积（ml）形态特征青春发育前2.7±0.11.6

±0.3

0.28±0.4

宫体呈细管状<3<2<1青春发育后>3>2>1宫体增大，卵巢内可见直径>0.4mm的卵泡

GnRH激发试验：第21页,共53页，2024年2月25日，星期天中枢性性早熟诊断依据第二性征提前出现GnRH激发试验：LH峰值女孩>10~12IU/L，男孩>25IU/L，LH/FSH峰值>0.6~1.0性腺增大线性生长加速骨龄超越实际年龄1年或1年以上血清性激素水平升高至青春期水平对中枢性（真性）性早熟诊断和治疗的建议.中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.中华儿科杂志.2003,41(4):272-3第22页,共53页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断

中枢性性早熟外周性性早熟GnRH激发试验LH、FSH无反应单纯性乳房早发育GnRH激发试验FSH明显升高，LH升高不明显，多数<5IU/L，且FSH/LH>1对中枢性（真性）性早熟诊断和治疗的建议.中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.中华儿科杂志.2003,41(4):272-3第23页,共53页，2024年2月25日，星期天中枢性性早熟治疗目的改善最终成年身高控制和减缓第二性征成熟程度和速度预防初潮早现恢复其实际生活年龄应有的心理行为现代儿科内分泌学－基础与临床.曾畿生、王德芬主编.上海科学技术文献出版社,2001,129第24页,共53页，2024年2月25日，星期天中枢性性早熟主要治疗药物促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）治疗剂量缓释剂型（长效）首剂80~100μg/kg，2周后加强1次，以后60~80μg/kg/4W

根据性腺轴功能抑制情况而定对中枢性（真性）性早熟诊断和治疗的建议.中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.中华儿科杂志.2003,41(4):272-3第25页,共53页，2024年2月25日，星期天中枢性性早熟GnRHa作用机制天然GnRH的降解部位在第6位的甘氨酸GnRHa是用另一氨基酸人工置换甘氨酸半衰期延长，GnRH受体降调节LH、FSH短暂后分泌性腺发育停止，性激素恢复至青春期前性早熟诊断与治疗的现状和进展.罗小平,王慕逖.临床儿科杂志.2002,20(9):515-9第26页,共53页，2024年2月25日，星期天中枢性性早熟GnRHa应用指征骨龄：女孩≤11.5，男孩≤12.5，骨龄>年龄2岁以上预测成年身高：女孩<150cm，男孩<160cm骨龄/年龄>1，骨龄/身高年龄>1，或以骨龄判断的身高标准差积分（SDS）≤2发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长>1对中枢性（真性）性早熟诊断和治疗的建议.中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.中华儿科杂志.2003,41(4):272-3第27页,共53页，2024年2月25日，星期天中枢性性早熟GnRHa慎用指征开始治疗时骨龄：女孩>11.5岁，男孩>12.5岁已有阴毛呈现靶身高低于同性别、同年龄正常身高均值2SD对中枢性（真性）性早熟诊断和治疗的建议.中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.中华儿科杂志.2003,41(4):272-3第28页,共53页，2024年2月25日，星期天中枢性性早熟GnRHa不宜应用指征骨龄：女孩≥12.5岁，男孩≥13.5岁女孩初潮或男孩遗精后1年对中枢性（真性）性早熟诊断和治疗的建议.中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.中华儿科杂志.2003,41(4):272-3第29页,共53页，2024年2月25日，星期天中枢性性早熟GnRHa治疗过程中部分CPP患儿生长缓慢，与以下因素有关：CPP患儿合并有GH缺乏GnRHa可直接减少GH的分泌，又可通过抑制性腺轴来间接影响GH分泌应用GnRHa后，降低靶器官对GH/IGF-I轴的敏感性GnRHa联合GH治疗CPP性早熟.与生长激素的治疗.陈战,陈凤生.国外学者来访报告.1998,18(2):42-4第30页,共53页，2024年2月25日，星期天GnRHa联合GH治疗GH治疗时机CPP合并GHD应用GnRHa后，GV≤

4cm/年应用GnRHa后，预期成年身高无明显改善骨龄≥13岁GH治疗剂量青春期前：0.12~0.20IU/kg/d青春期：≥

0.20IU/kg/d第31页,共53页，2024年2月25日，星期天GnRHa联合GH治疗效果（一）28例CPP患儿

分为两组每组10例女孩，4例男孩骨龄、实际年龄均无显著差异CPP女孩用GnRHa治疗三年后

联合治疗组：联合GH治疗三年对照组：继续单用GnRHa治疗Combinedtreatmentwithgonadotropin-releasinghormoneanalogandgrowthhormoneincentralprecociouspuberty.PasquinoAM,MunicchiG,PucarelliI,etal.JClinEndocrinolMetab.1996,81(3):948-51.第32页,共53页，2024年2月25日，星期天联合治疗与单用GnRHa时比较PAH（cm）：GnRHa联合GH治疗效果（一）联合治疗前联合治疗一年两年三年153.5±1.7158.4±1.7163.5±2.9167.1±3.0

p<0.01p<0.01p<0.01Combinedtreatmentwithgonadotropin-releasinghormoneanalogandgrowthhormoneincentralprecociouspuberty.PasquinoAM,MunicchiG,PucarelliI,etal.JClinEndocrinolMetab.1996,81(3):948-51.第33页,共53页，2024年2月25日，星期天GnRHa联合GH治疗效果（一）图5CPP患儿预期成年身高变化153.5158.4163.5167.1Combinedtreatmentwithgonadotropin-releasinghormoneanalogandgrowthhormoneincentralprecociouspuberty.PasquinoAM,MunicchiG,PucarelliI,etal.JClinEndocrinolMetab.1996,81(3):948-51.第34页,共53页，2024年2月25日，星期天联合治疗与单用GnRHa比较

以骨龄判断的身高标准差积分：Theclinicalusefulnessofliquidhumangrowthhormone(hGH)(Norditropin®SimpleXxTM)inthetreatmentofGHdeficiency.LyodaK,MoriwakeT,SeinoY,NiimiH.HormRes.1999;51(Suppl3):113-115GnRHa联合GH治疗效果（一）治疗前联合治疗一年两年三年﹣1.2±0.2﹣0.8±0.60.2±0.30.4±0.8

p<0.01

p<0.01

p<0.01Combinedtreatmentwithgonadotropin-releasinghormoneanalogandgrowthhormoneincentralprecociouspuberty.PasquinoAM,MunicchiG,PucarelliI,etal.JClinEndocrinolMetab.1996,81(3):948-51.第35页,共53页，2024年2月25日，星期天图6CPP患儿以骨龄判断的身高标准差积分变化GnRHa联合GH治疗效果（一）Combinedtreatmentwithgonadotropin-releasinghormoneanalogandgrowthhormoneincentralprecociouspuberty.PasquinoAM,MunicchiG,PucarelliI,etal.JClinEndocrinolMetab.1996,81(3):948-51.第36页,共53页，2024年2月25日，星期天GnRHa联合GH治疗效果（一）单用GnRHa治疗6年以骨龄判断的身高标准差积分：

-1.0±0.2

-0.1±0.4PAH：

155.5±2.0161.5±2.1cm

Combinedtreatmentwithgonadotropin-releasinghormoneanalogandgrowthhormoneincentralprecociouspuberty.PasquinoAM,MunicchiG,PucarelliI,etal.JClinEndocrinolMetab.1996,81(3):948-51.第37页,共53页，2024年2月25日，星期天GnRHa联合GH治疗效果（一）联合治疗组与单用GnRHa组比较：

GnRHa治疗时PAH（cm）FH（cm）P值联合治疗组152.7±1.7160.6±1.3<0.001单用GnRHa组155.5±2.0157.1±2.5NSAdultHeightinGirlswithCentralPrecociousPubertyTreatedwithGonadotropin-ReleasingHormoneAnaloguesandGrowthHormone.PasquinoAM,PucarelliI,SegniM,etal.JClinEndocrinolMetab.1999,84(2):449-52.第38页,共53页，2024年2月25日，星期天GnRHa联合GH治疗效果（一）AdultHeightinGirlswithCentralPrecociousPubertyTreatedwithGonadotropin-ReleasingHormoneAnaloguesandGrowthHormone.PasquinoAM,PucarelliI,SegniM,etal.JClinEndocrinolMetab.1999,84(2):449-52.图7对CPP患儿终身高影响155.5157.1152.7160.6第39页,共53页，2024年2月25日，星期天GnRHa联合GH治疗效果（二）

35例CPP女孩随机分为两组，骨龄、实际年龄均无明显差异

联合治疗组：17例，GnRHa治疗2~3年后，联合GH治疗2~4年单用GnRHa组：18例，GnRHa治疗6年EffectsofCombinedGonadotropin-ReleasingHormoneAgonistandGrowthHormoneTherapyonAdultHeightinPrecociousPuberty:AFurtherContribution.PucarelliI,SegniM,OrtoreM,etal.

JPediatrEndocrinolMetab.2003,16(7):1005-10.第40页,共53页，2024年2月25日，星期天GnRHa联合GH治疗效果（二）联合治疗组与单用GnRHa组比较：治疗前PAH（cm）TH（cm）FH（cm）

153.2±5.0157.4±4.8161.2±4.8

（P<0.05）（P<0.001）153.9±3.8157.2±6.0156.6±5.7联合治疗组GnRHa组EffectsofCombinedGonadotropin-ReleasingHormoneAgonistandGrowthHormoneTherapyonAdultHeightinPrecociousPuberty:AFurtherContribution.PucarelliI,SegniM,OrtoreM,etal.

JPediatrEndocrinolMetab.2003,16(7):1005-10.第41页,共53页，2024年2月25日，星期天图8CPP患儿终身高与预期成年身高比较GnRHa联合GH治疗效果（二）EffectsofCombinedGonadotropin-ReleasingHormoneAgonistandGrowthHormoneTherapyonAdultHeightinPrecociousPuberty:AFurtherContribution.PucarelliI,SegniM,OrtoreM,etal.

JPediatrEndocrinolMetab.2003,16(7):1005-10.第42页,共53页，2024年2月25日，星期天图9CPP患儿终身高与靶身高比较EffectsofCombinedGonadotropin-ReleasingHormoneAgonistandGrowthHormoneTherapyonAdultHeightinPrecociousPuberty:AFurtherContribution.PucarelliI,SegniM,OrtoreM,etal.

JPediatrEndocrinolMetab.2003,16(7):1005-10.GnRHa联合GH治疗效果（二）第43页,共53页，2024年2月25日，星期天GnRHa联合GH治疗效果（三）

21例月经初潮CPP女孩分为两组，骨龄、实际年龄均无差异

联合治疗组：10例，GnRHa治疗3个月后，联合GH治疗15.6个月单用GnRHa组：11例，GnRHa治疗16.9个月联合应用促性腺激素类似物和生长激素治疗女性初潮后特发性中枢性性早熟..李筠,梁黎,孙莉颖等.中华儿科杂志.2005,43(8):627-8.第44页,共53页，2024年2月25日，星期天GnRHa联合GH治疗效果（三）GnRHa联合GH组治疗前治疗后GnRHa组治疗前治疗后身高（cm）137.8±8.0

147.1±6.2

<0.01138.2±6.0145.0±6.2

<0.05

身高SDS-1.8-0.6<0.01-1.4

-1.2

<0.05PAH（cm）149.5±4.1156.8±3.2<0.01150.3±3.0154.8±3.3<0.05

TH（cm）154.2±4.1158.6±4.1P值P值联合应用促性腺激素类似物和生长激素治疗女性初潮后特发性中枢性性早熟.李筠,梁黎,孙莉颖等.中华儿科杂志.2005,43(8):627-8.

联合治疗组与单用GnRHa组治疗前后情况：第45页,共53页，2024年2月25日，星期天GnRHa联合GH治疗效果（三）联合治疗组与单用GnRHa组比较：

GV（cm/年）身高（cm）身高SDSPAH（cm）

6.8±1.9147.1±6.2-0.6156.8±3.24.8±1.0145.0±6.2-1.2154.8±3.3（p<0.01）（p<0.05）（p<0.05）（p<0.05）

联合治疗组单用GnRHa组联合应用促性腺激素类似物和生长激素治