头颈部癌的化疗

关于头颈部癌的化疗

概述头颈部癌占全部恶性肿瘤的20-30%(国内)，我院占17%

以鼻咽癌为常见，其次鼻腔及副鼻窦癌，喉癌占第三位来源绝大多数是上皮源性，其中鳞癌约占80-90%，其次为腺癌、肉瘤头颈部癌治愈率40%左右，治疗效果以甲状腺癌、腮腺癌、喉癌、鼻咽癌等治疗效果好，口咽癌、喉咽（下咽癌）最差第2页,共57页，2024年2月25日，星期天

治疗策略

综合治疗(手术、放疗、化疗)•

近20年，手术、放射技术有很大提高，但所有头颈部癌的长期生存率没有明显改善

•

原因诊断时绝大多数（70-80%）属晚期，手术和放疗仍有

50-60%局部复发，20-30%远处转移

•

因此应用有效的全身治疗将是改善头颈部癌的重要策略第3页,共57页，2024年2月25日，星期天

治疗原则（一）1.根据肿瘤的病理类型，原发部位、临床分期以及全身状况确定治疗原则，目的在于提高治愈率的同时改善生活质量2.早期病人采用手术或放疗，尽可能保留器官及其功能，进行必要的修补术3.中晚期病人应进行多学科综合治疗，如放射加手术或加不加化疗，晚期病人以全身治疗为主，必要时采用放疗或手术减症治疗第4页,共57页，2024年2月25日，星期天

治疗原则(二)4.局部晚期头颈部癌采用术前或放疗前化疗，待肿瘤缩小后进行局部治疗5.生物治疗包括干扰素和白介素-2等处于实验和临床研究阶段，对某些肿瘤有效6.对症支持治疗，头颈部器官腔道密集，易于发生感染和道阻塞，及时处理有利于改善病人生活质量第5页,共57页，2024年2月25日，星期天

化疗适应症1.局部晚期术前或放疗前治疗2.远处转移头颈部癌3.低分化或未分化鳞癌、腺癌、分化度差的肉瘤类的术后或放疗后的辅助治疗第6页,共57页，2024年2月25日，星期天

方法1.全身治疗2.介入治疗用于局部晚期病人，经颈动脉注入化疗药第7页,共57页，2024年2月25日，星期天

姑息化疗

头颈鳞癌手术、放疗等局部治疗后，5年内有约30-50%死于复发，20-40%死于远处转移。复发、转移的晚期患者不治疗中位生存大

约6个月，若化疗达CR生存可能延长1倍左右第8页,共57页，2024年2月25日，星期天

单药治疗（一）

5-FUMTXBLMCTXADMVLBDDPCBP

有效率15-30%CR率<5%

缓解期短中位缓解期3-5个月中位生存6个月第9页,共57页，2024年2月25日，星期天

单药治疗（二）

DDP为最有效的药物有效率27-40%，缓解期<6个月

CBP可替代DDP有效率14-28%中位缓解期3-5个月

90年代新药IFOTaxol泰素帝NVB健择Topotecan

第10页,共57页，2024年2月25日，星期天

SingleAgentsinRecurrentCancer

AgentNoofEvaluablePatientsOverallResponseMethotrexate98831Bleomycin34721Cisplatin288285-Flurouracil118

15

第11页,共57页，2024年2月25日，星期天

单药治疗（三）

新药

NVB:30mg/m2RR16-32%

中位缓解期5.8月。

Taxol:250mg/m2滴注24小时+G-GSFRR37%-40%

中位缓解期4.5月中位生存期9月一年生存率33%

第12页,共57页，2024年2月25日，星期天

单药治疗（四）

新药:Docetaxel:Docetaxel100mg/m2

每3周重复一次RR32%-45%（CR率5%-14%）中位缓解期5-6.5月Gemcitabine:

800mg/m2或1250mg/m2RR13%IFO:

8g/m2+MensaRR25-33%第13页,共57页，2024年2月25日，星期天

联合化疗（一）

•

主要是含DDP和不含DDP的方案

•含DDP的方案优于不含DDP的方案

•最常用联合化疗方案为DDP+5FU

•

DDP+5FU持续滴注RR32%CR5%-15%

中位生存期6个月1年生存率20%

第14页,共57页，2024年2月25日，星期天

联合化疗（二）•DDP+5FU(PF)持续滴注有效率高于DDP+5FUbolus给药•DDP+5FU+CF(PFL)较PF毒性增高，但RR和生存率无区别•DDP+5FU+IFN亦未提高RR和生存率第15页,共57页，2024年2月25日，星期天

联合化疗（三）•DDP可用CBP替代，但DDP+5FUVSCBP+5FURR为32%VS21%•不含DDP的方案主要以MTX、BLM为基础，也可联合IFO等药物，疗效不明显优于单药，生存期不延长第16页,共57页，2024年2月25日，星期天

联合化疗（四）TaxolTaxol200mg/m2+DDP75mg/m2

或135mg/m2+DDP75mg/m2RR34-44%,1年生存率分别为28%和29%。MD。Anderson:一组52/53另一组50/56Recurrentormetastatic1.Taxol175mg/m2d1+IFO1000mg/m2d1-3+DDP60mg/m2d13-4周重复CR17%RR58%中位缓解期4.9月,中位生存期8.8月,1、2年生存率分别为42%和18%.ANC减少3-4度90%。2.Taxol175mg/m2d1+IFO1000mg/m2d1-3+CBPAUC6d13-4周重复CR16%RR58%比较MD。Anderson报道的DDP+5FUCR4-7%RR29-41%

TIP和TIC具前景，正尝试用于局晚的新辅助化疗第17页,共57页，2024年2月25日，星期天联合化疗（五）

Docetaxel:EORTC报道n=44locallyadvancedunresectableand/ormetastaticDocetaxel75mg/m2+DDP75mg/m2CR15%PR39%RR54%1999欧洲会议的一组报道n=48/53locallyadvanced

Docetaxel75mg/m2d1+5FU750mg/m2CIVd1-5+DDP75mg/m2或100mg/m2

RR71%第18页,共57页，2024年2月25日，星期天

联合化疗（六）

NVBNVB+DDP+5FU联合治疗51例局部晚期初治

RR75%、CR23%。

Gebbiaetal:

DDP80mg/m2d1+5FU600mg/m2d2-5+NVB25mg/m2d2、8n=80例RecurrentormetastaticCR13%，PR42%，RR55%

效果略优于DDP+5FU的联合化疗方案

第19页,共57页，2024年2月25日，星期天

联合化疗（七）

GemcitabineGemcitabine+DDP+Taxol21例CR1例（5%），PR4例（19%）RR24%第20页,共57页，2024年2月25日，星期天

联合化疗（八）

美国东部头颈癌协作组采用三组治疗晚期头颈部肿瘤

DDP+MTX+BLM+VCRDDP+5FU

单剂DDP

显示联合组比单剂DDP有效率明显高，但毒性亦正增加，且无生存益处第21页,共57页，2024年2月25日，星期天Bio-Chemotherapy

•DDP+5FU+IL-2RR35-55%•

意大利研究报道（headandneckApril2001)

DDP100mg/m2d1+5FU1000mg/m2Ci96hIL-2SQ4.5MIUd8-12d15-19every3weeksCR26.6%RR53.3%CR中位缓解期16.2月PR13.3月总14月第22页,共57页，2024年2月25日，星期天

综合治疗

1.诱导化疗或新辅助化疗

2.辅助化疗

3.同步化放疗

4.交替化放疗第23页,共57页，2024年2月25日，星期天

诱导化疗(一)

优点

1.手术或放疗前肿瘤血液供应和局部解剖尚未改变，从而可提高药物进入肿瘤组织内，增加疗效。

2.清除微小转移灶。

3.缩小肿瘤负荷，并降低分期，从而减少乏氧细胞数目，提高肿瘤对放射敏感性，争取到手术切除机会，甚至缩小手术范围可保留某些器官功能，以提高生活质量。

4.初治，一般状况好，从而可提高化疗的疗效，而且对化疗有较好的依从性和耐受性。第24页,共57页，2024年2月25日，星期天

诱导化疗(二)缺点

1.化疗延长了整个治疗时间

2．费用昂贵

3.取得成功化疗后，病人拒绝进一步局部治疗

4.影响后期姑息化疗的疗效

5.在一些随机试验中诱导化疗对生存率没有影响第25页,共57页，2024年2月25日，星期天

诱导化疗(三)

头颈癌诱导化疗方案

DDP25mg/m2/dIVd1-55-FU800mg/m2/dIVd2-5CF500mg/m2/dIVd1-628天一周期共三周

90例CR57%RR80%

（PaulM.B.etal.HeadandNeck.1993;15:5）第26页,共57页，2024年2月25日，星期天

诱导化疗(四)

PhaseIIstudieswithinductionchemotherapyDrugdoseandNoof%ResponseDurationofschedulePatientsrate(CR)survivalDDP100mg/m2d142III80(31)37%3years5FU1000mg/m2CId1-576IVDDP25mg/m2d1-419III78(49)61%24months5FU1000mg/m2d1-460IVDDP100mg/m2d131III-IV3(31)larynx44%BLM15u/m2CId1-3hypopharynx28%5FU1000mg/m2CId1-4oropharynx22%DDP25mg/m2CId1-512III80(57)NS5FU800mg/m2CId2-678ICF500mg/m2CId2-6第27页,共57页，2024年2月25日，星期天

诱导化疗(五)

VeteranAffairoLaryngeal研究组报道：

可切除的喉癌332例随机分为2组

1.诱导化疗+放疗或手术。2.

手术+放疗。结果：2周期诱导化疗后有效率86%（CR31%。PR54%）两组2年生存率均为68%，化疗组显示高局部复发率和低的远处转移率,喉保护率为64%。第28页,共57页，2024年2月25日，星期天

诱导化疗(六)Paccagnellareported:237pt先前未治IIIandIV随机分为：1.化疗-手术-放疗(或手术或放疗)2.手术-放疗(或手术或放疗)

化疗方案:DDP100mg/m2d15FU1000mg/m2d1-5ivCI21d重复共4周期结果:3年总无病生存率无不同分别为29%和30%

但不能手术病人:

化疗-放疗vs单放疗局部控制率为44%vs33%(P＜0.05)3年无病生存率为24%vs10%(P＜0.05)

远处转移率为14vs38%(P＜0.05)第29页,共57页，2024年2月25日，星期天

诱导化疗(七)VeteransAffairLaryngealcancerstudygroup报告（RadiotherOncol:43(1)1997）

461例头颈部恶性肿瘤随机分为：

1.放疗或手术加放疗（标准治疗组）

2.诱导化疗随后放疗或手术加放疗（诱导化疗组）诱导化疗采用DDP100mg/m2d15Fu1g/m2/d持续120小时输注结果:诱导化疗组和标准组有效率分别为71%和60%

（P＞0.05）诱导化疗未能改善长期生存。第30页,共57页，2024年2月25日，星期天

诱导化疗(八)新的诱导化疗方案

Seminarsinoncology274suppl82000pp13-24USPosnerMRetal:TPF-5方案TPF-4方案

T25-60mg/m2d1T60mg/m2d1P

25mg/m2d1-5P31.25mg/m2d1-4F

700mg/m2CIVd2-5F

700mg/m2CIVd2-528天重复21天重复TPF-5方案TPF方案

T75mg/m2d1P

75mg/m2或100mg/m2d1F1000mg/m2CIVd1-421天重复第31页,共57页，2024年2月25日，星期天

RRTPFTPF-4TPF-5PFL

n=23n=30n=40CR(%)14(61)19(63)17(40)PR(%)9(39)9(30)22(53)CR+PR(%)23(100)28(93)40(93)CRatprimarysite(%)867269Overallsurvival78(3-yr)83(2-yr)52(5-yr)Diseasefreesurvival(%)78(3-yr)53(2-yr)51(5-yr)

结论:TPF较PF或PFL疗效更高且毒性相当,颇具前途第32页,共57页，2024年2月25日，星期天

诱导化疗(九)综合多组诱导化疗的结果显示：·RR可达60-100%，CR可达31-63%·

PF或PFL方案可考虑作为标准治疗方案，TPF或TPFL方案是否优于PF或PFL方案尚需进一步研究。·有作者认为诱导化疗对于喉及下咽癌具有明显的保留发音，吞咽等正常功能，给病人比较满意的生存质量的作用，·但多组随机试验的结果均显示诱导化疗与单用外科和放疗的标准治疗所达到的生存率相比并无改变。·对不可切除病例是否改善生存亦尚待进一步的研究。第33页,共57页，2024年2月25日，星期天

辅助化疗（一）

适应症:高危病人高危:切缘阳性或肿瘤周围切除不足二个或二个以上区域淋巴结转移包膜外浸润方案:DDP+5FU组合辅助化疗头颈部恶性肿瘤中其确实作用尚有待于进一步证实第34页,共57页，2024年2月25日，星期天

辅助化疗（二）

美国学者报告：

448例术后病人随机分为：术后放疗组术后化疗—放疗组结果：随访4年，显示高危组病人（包括切缘不净，多发颈淋巴结转移和包膜外侵犯）术后化疗局部控制率及生存率均明显提高，而对低危组病术后辅助化疗无益处。第35页,共57页，2024年2月25日，星期天

同步化放疗（一）

目的：提高局部控制率，降低放射野外的微小转移，同步化疗中化疗能减少放射局域内肿瘤细胞的数目，改善血液供应，减少乏氧细胞，增加放射敏感性。第36页,共57页，2024年2月25日，星期天

同步化放疗（二）1.放疗同步进行的单一药物有DDP、5Fu、MTX、HU、BLM

和新药Taxol、Taxotere、NVB。2.化放疗同时进行有增加毒副作用危险，需减少化疗药物剂量或采用分段放疗3.对于可切除的喉及下咽癌，同时化放疗可作为保护喉功能的标准治疗方式，而对不能切除的喉及下咽癌，予同时化放疗可改善局部控制率和总生存率。第37页,共57页，2024年2月25日，星期天

同步化放疗（三）1．单药化疗+放疗

Sanchiz等报道

N=577例局部晚期头颈癌病人随机对比5-FU+放疗VS单用放疗两组无疾病进展生存率分别为37%和17%（P<0.001）总生存率分别为42%和17%（P<0.001）第38页,共57页，2024年2月25日，星期天

同步化放疗（四）1．单药化疗+放疗

美国放射肿瘤治疗组

124例不能手术的头颈部恶性肿瘤放疗+DDP100mg/m2第1、22、24天静脉输注

CR率71%4年生存率43%，局部控制率和总生存率较历史对照组明显改善第39页,共57页，2024年2月25日，星期天

同步化放疗（五）

2联合化疗

德国Wendt等

277例不能切除的晚期头颈癌随机分别采用单用放疗VS放疗+联合化疗

DDP60mg/m2+5Fu350mg/m2/d+CF100mg/m2/d，所有药物均96小时持续静脉滴注结果：联合组VS单放组

3年总生存率48%24%（P<0.0003）局部控制率36%17%（P<0.004）第40页,共57页，2024年2月25日，星期天

同步化放疗（六）

法国J.Bonillet和美国D.C.Hsiung-Stripp进行了相似的临床研究局部晚期不能手术泰素+卡铂诱导化疗2个周期→然后泰素每周应用1-2次同时进行经典的每周5天的放疗结果：放化疗的主要毒性是粘膜炎（2-3度100%）病理CR72%（法国），CR率（T4、T2-3）分别为60%和96%（美国）

18个月生存率45%（法国）无病生存率（T4、T2-3）分别为47%和88%（美国）以上结果均显示局部晚期头颈部癌同时化放疗

可改善局部控制率和总生存率。第41页,共57页，2024年2月25日，星期天

同步化放疗（七）结论:

同时化放疗治疗局部晚期不能手术的头颈部癌的近期有效率可达75%-100%,2年生存率35%-45%.

多数方案具有较好耐受性,虽然最佳的化疗方案和剂量还不清楚,尚无标准的化放疗方案,但是以泰素为主的方案和一些新药方案都显示很高的疗效.

同时放疗中多药联合化疗较单药化疗有明显益处.

同时化放疗可改善局部控制率和总生存率,有明显的生存益处第42页,共57页，2024年2月25日，星期天

交替化放疗(一)

已有一些临床试验对于交替化放疗与单用放的效果进行了对比研究。

Merlano对157例Ⅲ和Ⅳ期头颈部肿瘤采用放疗与化疗（5Fu+DDP）交替治疗，显示交替治疗较单一放疗能增加局部控制率和延长1倍的生存期。第43页,共57页，2024年2月25日，星期天

交替化放疗(二)一组报告:采用连续静脉输注5Fu200mg/m2/天+DDP20mg/m2/天和放疗交替与单独放疗对比研究，结果：交替组3年生存率41%，单放组23%（P＜0.05）

CR率交替组34%，单放组17%（P＜0.05）局部失败率亦显示单放组明显高。第44页,共57页，2024年2月25日，星期天

2000Lancet355March18949-955总结1965-1993年63randomisedtrialmeta-analysis10741病人

TrialcategoryAbsolutebenefitAt2yrAt5yrp值

Adjuvant1%1%0.35Neoadjuvant2%2%0.38Concomitant7%8%<0.0001Total4%4%<0.0001第45页,共57页，2024年2月25日，星期天结论:

同时放疗中多药联合化疗较单药化疗有明显益处另外尚无标准的同时化放疗方案被确定辅助化疗和新辅助化疗不推荐作为临床研究外的常规治疗第46页,共57页，2024年2月25日，星期天

动脉灌注化疗(一)动脉灌注常用的药物有MTX、5Fu、MMC、ADM和DDP，可单一用药，亦可联合用药，联合用药常有更重的毒性。Carter等回顾了连续动脉灌注MTX的文献，在全部340例中，RR53%，与全身用药疗效相似，并不优于全身化疗。第47页,共57页，2024年2月25日，星期天

动脉灌注化疗(二)

Imai报道:

治疗26例，采用DDP50mg/m2+CBDCA300mg/m2动脉灌注第1-5天/每4周，显示总有效率96%（CR50%+PR46%）无严重不良反应。第48页,共57页，2024年2月25日，星期天

动脉灌注化疗(三)

Weisman报告采用高剂量DDP150mg/m2/4周动脉灌注与同时放疗治疗22例N2和N3颈淋巴结转移的头颈部肿瘤显示原发部位CR21/22（95.4%）颈淋巴结CR17/22(77.3%),PR4/22(18.1%)3年总生存率76.2%±9.3%5年总生存率49.4%±14%第49页,共57页，2024年2月25日，星期天

鼻咽癌(一)•

>90%为低分化鳞癌和未分化癌•

主要治疗手段是放射治疗，外科治疗对初治的鼻咽癌患者是不适宜的•

单纯放射治疗的5年生存率为50-60%，5年累积复发率20-30%，5年累积远处转移率20-25%。•复发/转移的鼻咽癌联合化疗有较高的缓解率，DDP+5FURR为50-91%。•

运用多种综合治疗方法，已显示部分转移的鼻咽癌能长期生存，

1.62-9%.第50页,共57页，2024年2月25日，星期天

鼻咽癌(二)

转移鼻咽癌的综合治疗可采用以下原则:

转移鼻咽癌--联合化疗--缓解---少部分骨转移--转移灶根治放疗少部分肺转移、纵隔、肺门--手术或放疗多部位、多器官--化疗--带瘤生存第51页,共57页，2024年2月25日，星期天