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文档简介

居民医保应急预案一、目标本预案旨在应对居民医保运行过程中可能发生的各种突发事件，保障医保基金安全、医保体系稳定、参保人员利益。二、适用范围本预案适用于本地区全体居民医保参保人员、医保经办机构、定点医疗机构等相关单位。三、组织机构及职责1.应急指挥小组组长：由医保局局长担任成员：医保局相关科室负责人、卫健委、财政局代表等2.应急处置小组组长：由相关科室负责人担任成员：医保经办机构、定点医疗机构、稽查人员等四、应急预案1.医保卡丢失或被盗参保人应对措施：立即向所在经办机构报案，申请补办医保卡并提供相关资料。经办机构应对措施：核实参保人身份后，冻结原医保卡并补办新卡，并记录遗失/被盗情况。2.医保卡被冒用参保人应对措施：发现医保卡被冒用后，立即向所在经办机构报案，并提供相关证据。经办机构应对措施：核实参保人身份后，冻结被冒用医保卡，并对相关账户进行调查。3.医保基金支付异常医疗机构应对措施：发现医保基金支付异常后，立即向医保经办机构报告，并提供相关医疗记录和收费凭证。经办机构应对措施：根据医疗机构报告，核查医保基金支付情况，并对异常支付进行调查。4.医保经办机构系统故障经办机构应对措施：立即采取应急措施，保障系统尽快恢复正常，并向医保局报告。参保人员应对措施：若无法正常使用医保卡，可联系经办机构或拨打医保热线进行咨询。5.定点医疗机构违规行为参保人应对措施：发现定点医疗机构违规行为后，可向医保经办机构或卫健委举报。经办机构/卫健委应对措施：收到举报后，立即进行调查核实，并根据违规情节对医疗机构进行处罚。6.医保基金被骗取经办机构应对措施：加强医保基金监管，建立健全风险防范机制，发现骗保行为后立即向公安机关报案。公安机关应对措施：受理报案后，依法追究骗保人员的刑事责任。五、应急处置流程1.启动应急预案当发生突发事件时，应急指挥小组立即根据事件性质启动应急预案，成立应急处置小组。2.应急处置应急处置小组根据预案内容，迅速采取相应措施，控制事态发展，并及时向应急指挥小组汇报处置情况。3.应急保障医保局、经办机构、定点医疗机构等相关单位要提供必要的技术、人力和物资保障，确保应急处置工作顺利进行。4.信息报告应急处置小组要及时向应急指挥小组报告处置进展情况，并根据需要向医保局、相关职能部门等单位汇报。5.应急解除当突发事件得到有效控制，相关问题得到妥善解决后，应急指挥小组宣布应急预案解除。六、应急演练定期组织应急演练，检验预案的可行性和有效性，不断完善应急处置流程，提高应急处置能力。

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