外科营养讲稿

关于外科营养讲稿20世纪下半叶外科领域的5大里程碑Transplantation;MedicalImagination;TPN;ICU;Key-holesurgery.第2页,共125页，2024年2月25日，星期天

民以食为天”“医食同根，药食同源”营养科：第二药房营养是双刃剑多火上加油少雪上加霜贵在合理、平衡第3页,共125页，2024年2月25日，星期天临床营养支持的必要性营养不良Malnutrition

Underfeeding

Overfeeding

肌肉(瘦体)组织减少VO2增加

呼吸功能障碍(无力)CO2产生增加

免疫功能降低血糖升高

伤口愈合不良肝脏脂肪浸润

GI黏膜萎缩血脂廓清障碍

组织蛋白质合成下降

不仅是供能,而且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持,而且是治疗第4页,共125页，2024年2月25日，星期天本课教学目的与要求了解饥饿、手术、创伤病人代谢的改变，营养物质的需要量。了解肠内营养剂的特点及使用方法。了解肠外营养液的组成和一般要求。熟悉肠内、外营养的一般适应证。掌握补给营养的途径和选择原则。第5页,共125页，2024年2月25日，星期天学科发展国际学术组织，期刊及年会1977年，美国肠外及肠内营养学会成立，«肠外与肠内营养杂志»（JPEN〕创刊1979年，欧洲肠外及肠内营养学会成立，«临床营养杂志»（CLINICALNUTRITION〕创刊1979年，日本«输注与营养杂志»（JJPEN〕创刊年会：ESPEN，ASPEN

第6页,共125页，2024年2月25日，星期天国内学术组织，期刊及年会1985年起，全国外科营养支持学会会议1990年，中华医学会外科学会外科营养支持学组1993年，«中国临床营养杂志»1994年，«肠外与肠内营养»2004年，中华医学会肠外肠内营养学分会成立（CSPEN)

第7页,共125页，2024年2月25日，星期天第8页,共125页，2024年2月25日，星期天临床营养支持概述第9页,共125页，2024年2月25日，星期天临床营养支持概述临床营养支持是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量－蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。分类

肠内营养（ENTERALNUTRITION，EN）

肠外营养（PARENTERALNUTRITION，PN）第10页,共125页，2024年2月25日，星期天促进病人康复临床营养支持的目的维持氮平衡保持瘦肉体(leanbodymass)维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定（内稳态）第11页,共125页，2024年2月25日，星期天人体基本营养底物第12页,共125页，2024年2月25日，星期天人体基本营养底物Protein:

日转换率-3%(250~300g/d)

蛋白质（氨基酸）需要量:0.8~1.0g/kg/d3.9kcal/g1g氮=6.25g蛋白质(氮需要量0.15g/kg/d)EAA：8种(BCAA3种)

异亮氨酸、亮氨酸、颉氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、赖氨酸、苏氨酸

NEAA:12种特殊:Gln,Arg,Tyr,His,Taurin第13页,共125页，2024年2月25日，星期天人体基本营养底物AminoAcid:

内源性蛋白合成

氧化分解:

碳链--CO2,异生(供能)

氮--尿素

合成含氮代谢产物:嘌呤嘧啶儿茶酚胺肌酐EAA底物第14页,共125页，2024年2月25日，星期天人体基本营养底物Fat:20%~25%BW

最大的能源

EFA:亚油酸,亚麻酸,花生四烯酸

9kcal/g

细胞膜的重要组分磷脂+游离胆固醇

甾体和性激素的前体

--胆固醇人体内转运--各种脂蛋白(CMVLDLLDLHDL)第15页,共125页，2024年2月25日，星期天人体基本营养底物Carbonhydrates:Glucose,Glucogen肝糖原200g,肌糖原300g24小时饥饿即可把肝糖原耗尽正常时血中葡萄糖可被脑、肾髓质和一些血细胞直接利用，肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量最低需要量:100~150g/d4.1kcal/g第16页,共125页，2024年2月25日，星期天电解质：钾钠氯钙镁磷维生素：水溶性、脂溶性微量元素：锌铜锰铁铬碘第17页,共125页，2024年2月25日，星期天电解质---钠总量为45~50mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞内液，47%在骨骼。1gNaCl含17mmolNa+生理需要量（NaCl）4.5~9g（76.5~153mmol）尿排泄90%，汗和粪35mmol，机体若停止摄钠，肾排泄几为零。TPN时补钠量出为入。在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。第18页,共125页，2024年2月25日，星期天电解质---钾总钾48~54mmol/kg，98%细胞内，2%细胞外。80~90%肾排泄，8~10mmol粪排，6~8mmol汗排。不摄钾时肾能排钾10~30mmol。应激状态下，每日消耗600~800g瘦体组织，释放出55~70mmol钾。合成瘦体组织100g需钾35~55mmol。第19页,共125页，2024年2月25日，星期天电解质---钾低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100~200mmol，特别是当血清钾<3mmol/L时，下降1mmol/L，体内丢钾高达200~400mmol。输钾速度<1g/h，严重时可达2g/h。TPN一般每日补钾60~100mmol（约4.5~7.5gKCl），细胞外液的钾需15小时才能与细胞内液达到平衡，有疾病时明显延长。第20页,共125页，2024年2月25日，星期天电解质---钙总量700~1200g，99.7%以骨盐存在，消化道排泄占80%，肾排占20%。成人需钙0.6~1g/d（口服），TPN时200~400mg（0.5~1gCaCl2）及维生素D200IU。尿钙133±72mg/d，汗液15mg/d。血清总钙正常值：2.1~2.55mmol/L。（血气钙离子参考值1.12~1.32mmol/L）第21页,共125页，2024年2月25日，星期天电解质---镁体内总量12~24g，正常值0.8~1.2mmol/L（2~3mg/dL）。1gMgSO4含镁8mmol（200mg）。镁缺乏诊断应用镁负荷试验PN时每天补镁量12~14mmol（1.4~1.7gMgSO4，5~7ml25%MgSO4）胃肠道丢失增加时补镁量增加，1~2g/d可预防低镁。补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒，肾功能不全时补镁要慎重。Mg<0.41mmol/L时有临床症状，>7.5mmol/L心脏停搏。第22页,共125页，2024年2月25日，星期天电解质---磷总量400~800g，87.6%为骨盐，肾排60%，正常浓度是0.87~1.46mmol/L（2.5~4.5mg/dL）。<0.5~1mg/dL时出现症状。PN时补充0.15~0.5mmol/kg.d。补充葡萄糖时，胰岛素释放导致糖和磷进入骨骼肌和肝脏增多，血磷下降。格列弗斯含磷1mmol/ml，PN时每1千卡热量需磷15mmol。（脂乳含磷脂）第23页,共125页，2024年2月25日，星期天微量元素铁，总量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。铜，总量100~200mg，排泄1~3.6mg/d锌，总量2.3g，需要量10~15mg/d硒，总量14~21mg锰，总量12~20g钼，总量9mg碘，总量30mg铬，总量6~10mg，血清浓度0.01~0.03μg/L氟，总量2.6g钴，总量1.1~1.3mg

商品制剂安达美第24页,共125页，2024年2月25日，星期天WaterArestingindividualneeds30mL/Kg/day.第25页,共125页，2024年2月25日，星期天住院病人营养状况评定

(NutritionalStateAssessment)

第26页,共125页，2024年2月25日，星期天营养不良对手术患者的影响降低伤口愈合能力降低免疫功能和抗感染能力降低器官组织功能增加术后并发症延长住院时间增加住院费用第27页,共125页，2024年2月25日，星期天营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失>5%或前一周饮食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分中度2个月内体重丢失>5%或BMI18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常的25-60%2分比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分重度1个月内体重丢失>5%或BMI<18.5+一般状况差或前一周饮食正常的0-25%3分脑损伤、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）分：+分：=总分：年龄大于等于70岁加1分=总分：营养不良危险筛选评价

总分大于等于3分，需进行营养支持ClinNutrition2003；22：415-421第28页,共125页，2024年2月25日，星期天住院病人营养状况评定

(NutritionalStateAssessment)

营养不良的高危人群

1.体重严重丧失：如低于理想体重10%以上，6个月内体重改变超过10%2.高代谢状态:如高热,大面积烧伤,败血症,外科大手术,骨折及恶性肿瘤等3.营养素丢失增加:如肠瘘,开放性创伤,慢性失血,溃疡滲出,腹泻及呕吐等4.慢性消耗性疾病:如糖尿病,心血管疾病,慢性肺病,肝病,肾病,风湿病等5.胃肠道疾患或手术:如吸收不良,短肠综合症,胃肠道瘘,胰腺炎等6.使用某些药物或治疗:如放疗,化疗等第29页,共125页，2024年2月25日，星期天

住院病人营养状况评定

(NutritionalStateAssessment)

数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。第30页,共125页，2024年2月25日，星期天住院病人营养状况评定

(NutritionalStateAssessment)人体测量：体重，体重指数，三头肌皮褶厚度，上臂肌围尿三甲基组安酸(3-MT)测定：反应机体蛋白质分解量内脏蛋白测定：白蛋白，转铁蛋白等周围血淋巴细胞记数氮平衡试验第31页,共125页，2024年2月25日，星期天住院病人营养状况评定

(NutritionalStateAssessment)

体重指数(BODYMASSINDEX):BMI=体重kg/身高2(m2)等级 BMI指正常指 18<=BMI<25蛋白质:热量营养不良I级 17.0-17.9蛋白质:热量营养不良II级 16.0-16.9蛋白质:热量营养不良III级 <16第32页,共125页，2024年2月25日，星期天住院病人营养状况评定

(NutritionalStateAssessment)

三头肌皮褶厚度(TSF)

标准 90%标准 80%标准 70%标准 60%标准 男性 12.5mm11.3mm 10.0mm 8.8mm 7.5mm女性 16.5mm14.9mm 13.2mm 11.6mm 9.9mm营养不良轻度中度重度

第33页,共125页，2024年2月25日，星期天上臂肌围（AMC）=上臂围（AC）-TSF

标准90%标准80%标准70%标准60%标准 男性 25.3cm22.8mm20.2cm17.7cm15.2cm女性 23.2cm20.9mm18.6cm16.2cm13.9cm营养不良轻度中度重度

住院病人营养状况评定

(NutritionalStateAssessment)

第34页,共125页，2024年2月25日，星期天血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值 半衰期营养不良参考值白蛋白20天〈35g/L转铁蛋白8天〈2.0g/L前白蛋白2天〈0.2g/L视黄醇结合蛋白12小时〈0.1g/L

住院病人营养状况评定

(NutritionalStateAssessment)

第35页,共125页，2024年2月25日，星期天血浆白蛋白及总淋巴细胞计数（TLC）标准轻度营养不良中度重度白蛋白>35g/L28-34g/L21-27g/L<21g/LTLC1200-2000/mm3800-1200/mm3<800/mm3

住院病人营养状况评定

(NutritionalStateAssessment)

第36页,共125页，2024年2月25日，星期天饥饿、创伤后的代谢改变第37页,共125页，2024年2月25日，星期天饥饿时的代谢改变饥饿时的代谢改变:降低代谢率，减少能量消耗，减少机体组成分解血糖胰岛素分泌胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌糖元分解蛋白质分解糖异生脂肪分解脂肪成为主要能源尽量减少蛋白质分解。饥饿时机体组成的改变组织器官重量减轻，功能下降肾、胃肠、心脏、肺第38页,共125页，2024年2月25日，星期天创伤、感染后的代谢改变

神经内分泌反应下丘脑神经内分泌反应：交感神经系统兴奋胰岛素分泌（或正常）肾上腺素、去甲肾上腺素胰高血糖素促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素抗利尿激素第39页,共125页，2024年2月25日，星期天创伤、感染后的代谢改变

机体代谢的改变高代谢状态，机体静息能量消耗增加血糖糖元分解组织蛋白质分解糖异生脂肪分解水钠储留第40页,共125页，2024年2月25日，星期天应激性高血糖与胰岛素抵抗

分解激素(CA,Cortisol)--糖异生

,糖原分解

胰岛素分泌但外周组织胰岛素受体下调

------------血糖胰岛素抵抗

肝脏TG激酶表达,血浆TG廓清

外周组织利用脂肪

CNS,RBC,肾上腺髓质--VitalOrgans

Glu代谢不受胰岛素调控

意义:

外周组织节约葡萄糖,保证重要中枢的能量供应

----机体的自我保护创伤、感染后的代谢改变第41页,共125页，2024年2月25日，星期天肝脏：糖异生

150%-200%(2mg-5mg/kg/min)

脂肪氧化

200%,血浆脂肪廓清

蛋白分解

40%-50%

急性相蛋白合成

(CRP,FIB,激肽,补体)

Aa摄取转化

(Glucagon)

负氮平衡

应激病人的脏器功能改变第42页,共125页，2024年2月25日，星期天肌肉:

蛋白分解70%-80%,尿3-MH

白蛋白半衰期缩短(9~11天)肾脏:BUN负担(17ml尿液/1gBUN)BUN:Cr>20:1R-A-A系统激活水钠潴留--有效循环血量下降灌注下降失钾--细胞膜电位改变功能障碍应激病人的脏器功能改变第43页,共125页，2024年2月25日，星期天能量需要量基础能量消耗(basalenergyexpenditure,BEE)

清醒、极度安静状态，室温18－25℃,清晨未进餐时即食后12－14小时静息能量消耗(restingenergyexpenditure,REE)

食后2小时，合适温度，安静平卧或安坐30分钟以上总能量消耗(totalenergyexpenditure,TEE)REE+活动能量消耗＋食物特殊动力作用代谢总能量消耗(metabolicenergyexpenditure,MEE)

即重危患者静息能量消耗第44页,共125页，2024年2月25日，星期天能量需要量估算公式Harris-Benedict公式间接能量测定仪低热卡营养支持（hypocaloricnutrition）创伤/手术后早期等热卡营养支持（normocaloricnutrition）代谢状况稳定的病人高热卡营养支持（hypercaloricnutrition）急性营养不良病人，1.25—1.5倍REE第45页,共125页，2024年2月25日，星期天

美国FDA推荐:成人2000kcal/d

需求(kcal/kg/d):

静息状态--20~25

轻微活动--25~30

日常活动--30~40

重体力活动--40~50

严重烧伤-->50~55

能量需要量第46页,共125页，2024年2月25日，星期天能量需要量Harris-Benedict公式:

BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8Amale

BEE=655+9.5W+1.8H-4.7Afemalekcal/dweight,kgheight,cmage,yr临床校正系数

因素增加量体温升高（>37℃时，每1℃）12％严重感染10－30％大手术（新近）10－30％骨折、创伤10－30％ARDS20％烧伤50－150％第47页,共125页，2024年2月25日，星期天以往应激病人都给予高能量（40-50kcal/kg.d）或根据HB公式计算BEE后乘以系数（1.5-2.0）。近年采用间接能量测定仪后发现，应激病人的代谢率有所增加，但较以往估计的为低。高热量尤其是高糖将增加代谢紊乱，糖代谢后产生较多的CO2，加重肺的负担，也增加了肝脏的负担。能量需要量第48页,共125页，2024年2月25日，星期天热卡：104-125kJ/kg.d(25-30kcal/kg.d)糖/脂肪

=7:3~5:5~3:7NPC(kcal):N=125~150:1蛋白质1.2~1.5g/kg/d（N:0.2~0.25g/kg/d）营养物质的供给第49页,共125页，2024年2月25日，星期天速度比总量更重要!!!

组织细胞的能源底物代谢速率

平时:GLU--0.3g~0.6g/kg/h

FAT--<300mg/kg/h

应激:GLU--0.1g~0.3g/kg/h

FAT--300mg~400mg/kg/h

强调:脂肪乳剂输注时间>6~8h/50g

所以:24h均匀输注(ALLINONE)营养物质的供给第50页,共125页，2024年2月25日，星期天对营养支持认识的进步应激状态下，分解代谢明显高于合成代谢，这种代谢改变是机体神经内分泌反应的结果，是机体自身的基本防御改变，非外源性营养支持所能纠正。Autocannibalism应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的代谢改变。高热卡营养支持代谢支持、代谢调理第51页,共125页，2024年2月25日，星期天代谢支持（metabolicsupport）含义：为机体提供适量的营养底物，以维持细胞代谢的需要，防止因底物受限而影响器官的代谢和功能，又避免因底物的供给过多而增加器官的负荷，影响器官的代谢和功能。MetabolicSupport

NutritionalSupport第52页,共125页，2024年2月25日，星期天代谢支持具体要求非蛋白热卡<146kJ/kg.d(35kcal/kg/d)减少葡萄糖负荷，葡萄糖输入速度<5mg/kg/min,以防糖代谢紊乱，并降低CO2的产生，减轻肺的负荷。脂肪提供40%－50%热卡提高氮的供给量为0.25g/kg.d，以减少体内蛋白质的分解与供给急性相蛋白合成的需要，提高氨基酸溶液中BCAA浓度至45%。非蛋白热卡与氮之比降为418kj:1g(100:1)以下。第53页,共125页，2024年2月25日，星期天DeterminingProteinRequirementsforHospitalizedPatients

StressLevelCalorie:NitrogenRatioPercentProtein/TotalCaloriesProtein/kgBodyWeightNo

Stress>150:1<15%protein0.8g/kg/dayModerateStress150-100:115-20%protein1.0-1.2g/kg/day1.5-2.0g/kg/day>20%protein<100:1

SevereStress第54页,共125页，2024年2月25日，星期天代谢调理（metabolicintervention）概念：应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢。第55页,共125页，2024年2月25日，星期天代谢调理（metabolicintervention）应用合成激素生长激素，胰岛素拮抗分解激素

a-受体阻滞剂：酚妥拉明拮抗细胞因子抗肿瘤因子抗体(TNF-Ab)拮抗细胞内机制环氧化酶抑制剂：吲哚美辛，布洛芬组织蛋白酶抑制剂：亮肽素(leupeptin)第56页,共125页，2024年2月25日，星期天代谢调理（metabolicintervention）生长激素在危重病人中的应用近来争议较大：增加ICU病人死亡率？病人选择，适应症？减少谷氨酰胺自肌肉中的释放，从而减少了关键组织如肠道和免疫细胞可利用的谷氨酰胺？降低胰岛素敏感性，糖耐量下降，高糖血症—感染

？免疫激活，氧应激增加—免疫损伤

？第57页,共125页，2024年2月25日，星期天代谢调理（metabolicintervention）rhGH确有明显促进蛋白质合成和创伤愈合的作用，结果差异的原因在于病人的选择和应用时机。多数作者用于治疗中等程度应激或严重应激情况有所稳定的病人，同时成年剂量多为<0.1mg/kg.d。应用rhGH时应注意rhGH引起的代谢紊乱，特别是糖代谢紊乱，容易出现难以控制的高糖血症。联合应用rhGh&RI？第58页,共125页，2024年2月25日，星期天营养支持的方法第59页,共125页，2024年2月25日，星期天营养支持分类(T)PN（TotalParenteralNutrition）：（全）肠外营养：是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分

(T)EN（TotalEnteralNutrition）：（全）肠内营养：是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分第60页,共125页，2024年2月25日，星期天临床营养支持路途的选择基本原则Ifthegutworks,useitfirst!第61页,共125页，2024年2月25日，星期天临床营养支持路途的选择

只要有胃肠道功能，请首选肠内营养病情是否允许经胃肠道进食？胃肠道的供给量是否满足需要？胃肠道功能是否紊乱？(腹腔内、外疾病)有无肠外营养支持的禁忌症？第62页,共125页，2024年2月25日，星期天临床营养支持路途的选择EN与PN之间首选ENEN不足时可用PN补充营养需求量较高或期望短期内改善营养状况时选用PN估计需长期营养支持时应设法采用EN第63页,共125页，2024年2月25日，星期天肠外营养(parenteralnutrition)第64页,共125页，2024年2月25日，星期天肠外营养(PN)发展史1959年Moore提出最佳NPC(kcal):N(g)为150：11961年Wretlind研制出世界上第一瓶脂肪乳剂1967年Dudrick倡导了“静脉高营养”（IntravenousHyperalimentation，IVH）应用于小儿外科1970s肠外营养狂热期1980s肠外营养疑惑期—并发症1990s肠外营养进入合理使用第65页,共125页，2024年2月25日，星期天肠外营养—

强适应征肠功能障碍消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行肠内营养的情况重症胰腺炎高代谢状态的危重症人严重营养不良大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人第66页,共125页，2024年2月25日，星期天肠外营养—

中适应征肠外瘘炎性肠道疾病大手术创伤的围手术期营养治疗严重营养不良的肿瘤病人重要脏器功能不全病人第67页,共125页，2024年2月25日，星期天肠外营养底物：氮源的选择

平衡型复方氨基酸蛋白质（氨基酸）正常需0.8~1.0g/kg/d(氮0.15g/kg/d)

应激、创伤时需1.2~1.5g/kg/d(氮0.2~0.25g/kg/d)EAA：8种(BCAA3种)

异亮氨酸、亮氨酸、颉氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、赖氨酸、苏氨酸

NEAA:12种特殊:Gln,Arg,Tyr,His,Taurin第68页,共125页，2024年2月25日，星期天谷氨酰氨（Gln)

小肠粘膜和淋巴细胞的主要能源参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成精氨酸（Arg）淋巴细胞、巨噬细胞、参与伤口愈合细胞的能源刺激胰岛素、生长激素的释放，促使蛋白质的合成

“

免疫营养素”维持肠屏障功能第69页,共125页，2024年2月25日，星期天RoleofGlutamineinMetabolicStressConsidered“conditionallyessential”forcriticalpatientsDepletedaftertraumaProvidesfuelforthecellsoftheimmunesystemandGItractHelpsmaintainorrestoreintestinalmucosalintegritySmithRJ,etal.JPEN1990;14(4Suppl):94S-99S;PastoresSM,etal.Nutrition1994;10:385-391

CalderPC.ClinNutr1994;13:2-8;FurstP.EurJClinNutr1994;48:607-616StandenJ,BihariD.CurrOpinClinNutrMetabCare2000;3:149-157第70页,共125页，2024年2月25日，星期天RoleofArginineinMetabolicStressProvidessubstratestoimmunesystemIncreasesnitrogenretentionaftermetabolicstressImproveswoundhealinginanimalmodelsStimulatessecretionofgrowthhormoneandisaprecursorforpolyaminesandnitricoxideNotappropriateforsepticorinflammatorypatients.BarbulA.JPEN1986;10:227-238;BarbulA,etal.JSurgRes1980;29:228-235“Givingargininetoasepticpatientislikeputtinggasolineonanalreadyburningfire.”-B.Mizock,MedicalIntensiveCareUnit,CookCountyHospital,Chicago,IL

第71页,共125页，2024年2月25日，星期天支链氨基酸（branchchainaminoacid，BCAA）促进肝和其它器官蛋白质的合成抑制肌肉和蛋白质的分解能在肝外组织代谢，不增加肝的负担，尤其适合肝性脑病患者一般含23％，代谢支持时需提高BCAA浓度至45％。第72页,共125页，2024年2月25日，星期天肠外营养底物：能源的选择葡萄糖肝糖原200g,肌糖原300g24小时饥饿即可把肝糖原耗尽正常时血中葡萄糖可被脑、肾髓质和红细胞直接利用，肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量最低需要量:100~150g/d供能4.1kcal/g第73页,共125页，2024年2月25日，星期天肠外营养底物：能源的选择葡萄糖作为单一能源的缺陷静息能量消耗大CO2产生过多抑制糖异生脂肪肝综合征，机体脂肪增多，蛋白分解消耗高血糖及高渗性并发症去甲肾上腺素分泌增多及神经内分泌反应所以需要双能源系统第74页,共125页，2024年2月25日，星期天肠外营养底物：能源的选择脂肪乳剂的特点容量小而热量高(9kcal/g)，便于总液量和总热量的调整与血液渗透压相当，可经外周静脉输注可提供必需脂肪酸和甘油三酯可作为脂溶性维生素的载体，有利于机体吸收利用不经肾排泄，因此不存在经肾消耗能量的问题需1－2g/kg/d(Max:4g),供能占NPC的30－50％第75页,共125页，2024年2月25日，星期天长链脂肪乳（long-chaintriglyceride,LCT）

包含人体必需脂肪酸(EFA)：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸代谢依赖肉毒碱可能沉积器官组织内中链脂肪乳（medium-chaintriglyceride,MCT）

辛酸、癸酸，不含EFA

代谢不依赖肉毒碱极少沉积器官组织内故临床选用中长链1:1混合的脂肪乳第76页,共125页，2024年2月25日，星期天结构脂肪乳(StructuredTriglycerides)第77页,共125页，2024年2月25日，星期天其它营养底物电解质：钾钠氯钙镁磷钠：生理需要量（NaCl）4.5g（76.5mmol）

TPN时钠40~120mmol/d。钾：输钾速度<1g/h，严重时可达2g/h。

TPN一般每日补钾60~100mmol（约4.5~7.5gKCl），量出为入钙：TPN时200~400mg（0.5~1gCaCl2）及维生素D200IU。

磷：0.15~0.5mmol/kg.d

镁：12~14mmol（1.4~1.7gMgSO4，5~7ml25%MgSO4）微量元素：锌铜锰铁铬碘维生素：水溶性、脂溶性第78页,共125页，2024年2月25日，星期天全合一(allinone)或全营养混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)的应用概念：将营养素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液。第79页,共125页，2024年2月25日，星期天“全合一”输注的优点操作过程减少，避免污染容器密封，避免气栓有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症氨基酸与能源一起输注避免脂肪沉积葡萄糖稀释减轻工作量可经中央静脉又可经外周静脉输注第80页,共125页，2024年2月25日，星期天混合顺序1.微量元素和电解质入氨基酸溶液

2.磷酸盐入葡萄糖液

3.将1，2入三升袋

4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳

5.将4入三升袋

6.排气，摇匀混合物第81页,共125页，2024年2月25日，星期天混合顺序非常重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。混合液中尽量不加用其它药物,除非已有资料报道或验证过。液体总量≥1500ml，葡萄糖浓度在10~23%间，有利于混合液稳定。外周TPN渗透压低于600mOsm/L。现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。不用时在4℃保存。电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。钠、钾等一价阳离子浓度<150mmol/L，镁离子<3.4mmol/L,钙离子<1.7mmol/L。第82页,共125页，2024年2月25日，星期天TPN配制室第83页,共125页，2024年2月25日，星期天肠外营养途径的选择一、周围静脉简便安全浅静脉，上肢远端，直视，反复穿刺成功率高，并发症少管径细，流量小，阻力大，易堵塞静脉炎发病率高粘贴固定，四肢活动—

容易移位第84页,共125页，2024年2月25日，星期天肠外营养途径的选择二、经周围静脉中心静脉插管（Peripheralinsertedcentralcatheter,PICC）不易引起感染可保留3－6个月甚至更长操作需要一定技巧需在透视下验证管的位置第85页,共125页，2024年2月25日，星期天肠外营养途径的选择三、中心静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件容易导致气胸、导管败血症等并发症第86页,共125页，2024年2月25日，星期天TPN并发症置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他：第87页,共125页，2024年2月25日，星期天TPN并发症--置管并发症

空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎,血栓形成和栓塞气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常第88页,共125页，2024年2月25日，星期天相对禁忌症用肝素或凝血功能障碍明显肺气肿胸廓畸形颈部手术或放射治疗史正压辅助呼吸早产婴儿高度消瘦者

--------气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿第89页,共125页，2024年2月25日，星期天TPN并发症--感染并发症局部感染容易发现，处理简单全身感染导管败血症（catheter－relatedsepsis），比较严重，应及时处理诊断TPN支持期间无其他病因的突然寒战、发热拔管后症状减轻或消退导管尖端和血培养结果一致处理拔除导管，作培养，24小时体温不降用抗生素第90页,共125页，2024年2月25日，星期天TPN并发症--代谢并发症高血糖——高糖高渗非酮症性昏迷低血糖脂肪超载,必需脂肪酸缺乏电解质紊乱：低钾、磷、镁血症等微量元素：缺乏维生素：缺乏第91页,共125页，2024年2月25日，星期天肠外营养的常规监测每日出入水量体温、脉搏、呼吸变化、神志尿糖和血糖，开始2~4/天，稳定后2天1次电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。血常规、肝肾功能，蛋白浓度，1~2次/周。血脂1次/2周血脂廓清试验，1次/周体重，营养评价和氮平衡，1~2次/周血气分析，最初1次/日，正常后1次/1~2周第92页,共125页，2024年2月25日，星期天肠外营养的特殊监测血清渗透压（285~310mOsm/L），计算公式：2(Na++k+)+血糖+尿素氮（mmol/L）24小时尿钠（130~217mmol/d）尿钾（50~100mmol/d），代谢紊乱时1次/天胆囊的B超检测，TPN超过两周者1次/周血清氨基酸谱分析，1次/周血清微量元素和维生素含量微生物污染的监测第93页,共125页，2024年2月25日，星期天TPN并发症--脏器并发症胆囊内胆泥、结石淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）免疫系统功能抑制第94页,共125页，2024年2月25日，星期天肠内营养

(EnteralNutrition)第95页,共125页，2024年2月25日，星期天

肠内营养的发展历史

公元前数世纪－直肠喂养1790年，Hunter经鼻胃途径喂养吞咽麻痹病人1910年，Einhorn首次进行十二指肠喂养1942年，Bisgard通过胃造口放置空肠喂养管1952年，Boles空肠造口术空肠喂养管第96页,共125页，2024年2月25日，星期天1959年，Pareina专著«用管饲的治疗性营养»Greenstein(1957-1965)–要素膳开发成功1980‘’s管饲技术突飞猛进：1980年Ponsky经皮内窥镜胃造口术1980’s，商业生产肠内营养制剂

第97页,共125页，2024年2月25日，星期天对肠功能有重新认识1980sAlexender烧伤病人的肠源性感Wilmore肠是应激反应的一个中心器官肠细菌易位Bacterialtranslocation第98页,共125页，2024年2月25日，星期天肠屏障功能(Gutbarrierfunction)化学屏障:消化液，消化酶免疫屏障:IgA，Kuffer细胞机械屏障:完整上皮，蠕动，粘液生物屏障:肠道原籍菌第99页,共125页，2024年2月25日，星期天肠萎缩和屏障功能障碍长期禁食会导致肠上皮绒毛萎缩、变稀，皱褶变平，肠壁变薄，使肠道屏障受损，功能减退细菌移居及肠源性感染、淤胆、导管败血症等第100页,共125页，2024年2月25日，星期天生态免疫营养1996年BengmarkS首先提出生态免疫营新的新概念，在肠内营养支持中添加粘膜重建要素成分新的表面活性物质（如极性脂类）纤维精氨酸能粘附粘膜的乳酸菌（Lacticacidbacteria，LAB)第101页,共125页，2024年2月25日，星期天生态免疫营养

合生元（Synbiotics）＝益生元（Probiotics）＋益生菌（LAB）

益生元：不被人肠道酶消化的纤维，使有益于机体健康的细菌成为优势菌维持粘膜成长和功能拮抗肠道致病菌防止肠道细菌移位降低肠源性感染减少滥用抗生素减少细菌耐药性第102页,共125页，2024年2月25日，星期天肠内营养的优点营养全面方法简便价格低比肠外营养并发症少安全第103页,共125页，2024年2月25日，星期天肠内营养的优点营养因子经肠道和门静脉进入肝脏，被很好利用维持肠粘膜细胞结构和功能完整性细胞间连接粘膜机械屏障肠道正常菌群粘膜生物屏障减少肠道细菌易位肠道分泌IgA粘膜免疫屏障及肠源性感染胃酸胃蛋白酶粘膜化学屏障促进释放胃肠道激素，促胆囊收缩、胃肠蠕动、增进门静脉系统的血流—符合生理第104页,共125页，2024年2月25日，星期天中美EN与PN的对比

中国美国

EN:PNEN:PN1974年1：1001：12004年1：1010：1第105页,共125页，2024年2月25日，星期天CSPEN提出的肠内营养中心法则

（2004）

如果肠道功能正常就应该使用肠道

如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道

——给予途径的艺术

如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能

——肠道营养的配方

如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道

——给予途径和配方的完美结合第106页,共125页，2024年2月25日，星期天肠内营养适应证胃肠功能正常，营养物质摄入不足或不能摄入者：昏迷、大面积烧伤、复杂大手术、非胃肠道疾病的危重病症胃肠功能不良者：消化道瘘、短肠综合症、急性重症胰腺炎病情稳定后胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者：糖尿病、肝肾功能不全第107页,共125页，2024年2月25日，星期天肠内营养制剂要素膳(Elementaldiet