女性产后腹直肌分离的诊治进展综述

1腹直肌分离腹直肌分离（diastasisoftherectusabdominismuscle，DRAM）是指左右两侧腹直肌沿白线从中间向两侧分离，其间距＞2cm［1］，文献中有时也使用其他专业术语，如DRA（DiastasisRectiAbdominis），本文使用DRAM。其产生原因是女性在怀孕期间结缔组织的弹性发生变化、胎儿生长对腹壁施加的机械应力以及腹部器官的移位导致腹直肌的拉伸和变薄［2］。该症状通常出现在女性妊娠中期，并随着时间的增长而逐渐加重，孕35周DRAM的发生率可达100%，相关研究表明，DRAM的患病率可从怀孕期间的100%下降到分娩后6周的50%～60%，若不采取治疗，产后6个月可高达39%～45%［3］。DRAM是产后女性常见的一种疾病，不仅会导致产后女性腹部松弛、腰围增粗等形体变化，严重者还会导致骨盆疼痛、下腰背痛、盆底功能障碍等并发症，使患者产生身材容貌焦虑、悲观抑郁等负面情绪，严重影响产妇的身心健康。因此，产后DRAM的治疗是十分必要的。目前，随着三孩政策的实施和女性对生活质量要求的不断提高，女性对DRAM的治疗需求日益增大，如何高效治疗产后女性DRAM成为临床关注的热点。2DRAM的患病率及危险因素Fernandes［4］调查了123例产后女性DRAM的患病率，结果发现，妊娠35周、产后6～8周、产后12～14周、产后24～26周时DRAM的患病率分别为100.0%、52.4%、53.6%、39.3%。在一项前瞻性队列研究中，Sperstad等人［5］评估了300例首次妊娠至产后12个月的女性DRAM患病率，妊娠第21周、产后6周、6个月和12个月时DRAM患病率分别为33.1%、60.0%、45.4%和32.6%。刘雅莉等人［6］通过对相关研究的荟萃分析，了解了不同特征的中国育龄期女性DRAM的发生情况，对多篇研究数据进行合并后发现，中国育龄期女性产后DRAM发生率为45.14%。国内还有学者报道女性阴道分娩DRAM的发生率为60.3%，剖宫产DRAM的发生率为70.8%，2次及以上剖宫产的产妇DRAM发生率可高达90.8%［7］。由此可见，产后女性DRAM的患病率相对较高，因此，如何更好地治疗产后DRAM将成为未来临床研究的重点问题。研究表明，产后DRAM的发生与多种因素密切相关，包括多次分娩、剖宫产、高龄、高BMI、双胎等。随着2021年我国三孩政策的实施，越来越多的家庭选择继续生育子女，许多女性未完全恢复又再次妊娠，使已受损的腹直肌进一步松弛薄弱。此外，产妇年龄相对较大，也是DRAM的危险因素。剖宫产是女性DRAM的危险因素之一，剖宫产分娩是顺产的2.47倍。李玲等人［8］收集了1354例单胎产妇的临床资料，探讨不同分娩方式对DRAM的影响，结果发现，剖宫产分娩明显增加产后早期直肌间距离，增加了DRAM的发生率。因此，女性分娩年龄越大，腹直肌越易分离，分离后恢复所需时间更长，甚至难以恢复。避免高龄和多产、降低剖宫产率、控制孕妇体质量，可能有望降低产后DRAM的发生，对于具有高危因素的产妇，建议及时进行诊断和治疗，提高产妇产后生活质量。3DRAM的分离程度及类型在最近的一次会议中，德国疝气学会（DHG）和国际疝气学会（IEHS）将直肌之间的分离程度进行了分类，小于3cm的被标记为轻度分离，3～5cm的被标记为中度分离，超过5cm的直肌分离为严重分离［9］。张明珠等人［10］将DRAM分成5种类型：脐上分离型、脐水平分离型、脐及脐上分离型、脐及脐下分离型以及全程分离型。Corvino等人［11］人对92名产后女性进行了腹部超声检查，并对DRAM的不同类型进行了分类。调查人群中，82名患者出现了分离，占总人群的89.1%。其中只在肚脐以上分离的有48例（占58.5%）；脐水平及以上分离的有24例（占29.3%）；7例在肚脐处分开（占8.6%）；脐水平及脐下分离者有2例（占2.4%）；只有1例在肚脐以下分开（占1.2%）。一项研究表明，52%的DRAM发生在脐部，37%发生在脐部以上，脐水平与脐上分离型占比高达89%，只有11%的DRAM发生在脐部以下，这说明了脐部定位的优势。脐部是人体明显的解剖标志，最容易定位，测量误差最小。根据既往研究可以发现，脐水平及脐以上分离的类型较多，因此，本研究认为，定点于脐上3cm、脐水平和脐下2cm处，或许是测量直肌间距离的最佳位置。4DRAM的治疗方法4.1运动疗法运动干预作为一种有效的治疗方式，是治疗产后DRAM的最佳选择。国内也有学者将运动治疗推荐为等级A［12］。产后进行规律的体育锻炼可以降低DRAM的发生率，并可以有效缓解产妇产后消极、焦虑的不良情绪，降低产后抑郁症的患病率［13］。邱俊强［14］在对目前运动科学领域研究热点的分析中，提到了孕产妇这一特殊人群，指出腹部强化训练能通过训练腹部肌肉降低产后女性DRAM的发生率。亚太地区关于孕期和产后体育活动和锻炼的共识中提到，腹部运动可以降低产后妇女DRAM的发生率，并缩短腹直肌间距离。Gluppe等人［15］探讨了8种腹部和盆底肌运动对产后腹直肌分离女性直肌间距离（inter-rectidistance，IRD）的直接影响，结果发现，抬头和躯干扭转运动减少脐上、脐部及脐下的IRD；卷腹运动减少了脐上2cm处的IRD；而盆底肌收缩、最大内拉、盆底收缩联合最大内拉运动均增加脐下2cm处的IRD。Saleem等人［16］将40名产后女性分为两组进行运动干预，A组采用上腹部挤压的卷腹类运动，B组则采用仰卧双支腿抬高的收腹类运动，结果表明，A组治疗后的IRD为（1.95±0.4）cm，B组治疗后的IRD为（2.85±0.35）cm，A组进行上腹部挤压练习的效果更好。尽管许多研究已经证实产后运动可以减小直肌间距离（inter-rectidistance，IRD），对产后妇女的DRAM具有积极影响，但迄今为止仍然没有制订出能够被普遍接受的治疗性运动方案。产后女性DRAM治疗的当前趋势和未来展望仍然是运动疗法，强烈建议对治疗性运动进行进一步的调查和实验，以帮助DRAM患者寻找最佳的训练动作，建立治疗和训练方案。4.2神经肌肉电刺激疗法神经肌肉电刺激（neuromuscularelectricalstimu+lation，NMES）是指应用低频脉冲电流刺激神经纤维或肌肉组织，引起肌肉收缩，进而改善相关功能的一种干预方案，通常被用作康复计划的辅助手段［17］。NMES治疗DRAM是近几年进入人们视野的，国内学者经过研究，也对其治疗效果给予了肯定性评价。NMES疗法用于治疗DRAM的具体频率不同，所取得的疗效也存在一定的差异。吕爱明等人［18］对84例DRAM患者进行了不同频率的电刺激治疗，研究结果显示，不同频率的电流刺激对IRD的干预效果不同，治疗过程中各参数的设定大小幅度变动较大，疗效也随之波动。对于具体的脉宽频率，目前并没有统一的定论，多数文献以患者所能承受的最大程度为限，未来仍需进一步研究实践。4.3中医传统疗法传统中医疗法包括手法按摩、推拿、游走罐、针灸等，可以起到活血、祛瘀、止痛的效果，改善血液循环和肌肉收缩功能，增强肌肉和韧带的弹性和收缩力，促进腹直肌功能的恢复。与其他疗法相比，传统中医的疗效仍存争议，并且需要专业的中医人士进行治疗。虽然单一的治疗取得过一定的应用价值，但效果较为局限，无法快速改善病情，经临床分析发现，在此基础上增加NMES的效果更为明显，能够增强疗效，同时促进DRAM迅速愈合［19］。4.4手术疗法DRAM的手术治疗可以分为不同的类别，如开放式手术、内镜辅助白线重建、腹膜内嵌体补片放置和皮下嵌体腹腔镜方法等。用于修复DRAM的体内缝合线有两种，可吸收的缝合线聚二恶烷酮和不可吸收的缝合线尼龙，但白线缝合之后再次怀孕可能会导致伤口破裂。此外，还可以采用补片修复，但由于补片直接接触内脏，可能存在感染的风险。有学者认为DRAM手术修复能使患者的生活质量和躯干功能得到明显改善，但在术后1年的随访中，有11名患者出现了术后并发症，4名患者需要重新手术［20］。手术治疗创伤大，可能会出现出血、感染、麻醉等意外风险，还可能出现血肿、血清肿、增生性瘢痕等术后并发症，一般不会选择，仅针对严重的DRAM患者且出现腹疝临床症状者使用。4.5局部注射增生液疗法局部注射增生液疗法是一种将少量的刺激性溶液注射到受伤组织的技术，该技术的主要目的是促进细胞和组织的生长，刺激再生过程。Strauchman等人［21］在指出，对患者注射7次溶液，该溶液由50%的葡萄糖6mL、1%的利多卡因3mL和1mL甲基钴胺素（1000mcg/mL）组成，每2周注射1次，一个疗程后患者的腹部分离会有一个明显的闭合，IRD从2.9cm降低到0.5cm。局部注射增生液疗法仅有少数国外学者报道，我国对于将这种方法运用于产后DRAM的研究仍处于空白状态，尚未在临床使用，治疗效果仍需进一步研究，但这也为DRAM的康复治疗找到了一个新的研究方向。5结语综上所述，不同地区统计的产后DRAM患病率存在一定的差异，这可能与研究方法、诊断标准、样本量、研究对象的不同有关，但总体来说，产后DRAM的患病率还是相对较高的。虽然DRAM对产妇的身心健康造成了一定的不良影