中医内科学-痴呆

中医内科学一一痴呆

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中医内科学——痴呆

细目一：概述

一、痴呆的概念及源流

1.痴呆的概念

痴呆是由髓减脑消，神机失用所导致的一种神志异常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下，

善忘等为主要临床表现。轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘：重则表现为终

日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，行为失常，忽笑忽哭，或不欲食，不知饥

饿等。

2.痴呆的源流

中医古籍中有关痴呆的专论较少。《景岳全书•杂证谟》有“癫狂痴呆”专篇，认为本

病由“郁结、不遂、思虑、惊恐”等多种病因渐致而成，且临床表现具有“千奇百怪”、

“变易不常”的特点，并指出本病病位在心及肝胆二经，对预后则认为本病“有可愈者，

有不可愈者，亦在乎胃气、元气之强弱”。陈士铎《辨证录》亦立有“呆病门”，不仅对

呆病症状描述甚详，且分析其主要病机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，弥漫心窍，

使神明受累，髓减脑消而病。陈氏还提出本病治疗以开郁逐痰、健胃通气为主要方法，立

有洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等。

二、痴呆与西医病名的关系

本病主要指西医学的老年性痴呆、脑血管性痴呆及混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压性脑

积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病等。

细目二：病因病机

一、痴呆的主要病因

七情内伤，年高体虚，久病耗损。

二、痴呆的病机及转化

痴呆的病位在脑，与心、肾、肝、脾均有关系。基本病机为髓海不足，神机失用。病理

性质多属本虚标实之候，本虚为阴精、气血亏虚，标实为气、火、痰、瘀内阻于脑。病理

演变：一是气滞、痰浊、血瘀之间可以相互转化，或相兼为病；二是气、痰、瘀日久，可

化热，甚或肝阳化风，上扰清窍；三是虚实之间的相互转化。

细目三：诊断和类证鉴别

一、痴呆的诊断要点

1.以记忆力减退，记忆近事及远事的能力减弱，判定认知人物、物品、时间、地点能力

减退，计算力与识别空间位置结构的能力减退，理解别人语言和有条理地回答问题的能力

障碍等为主症。伴性情孤僻，表情淡漠，语言重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由地欣

快，易于激动或暴怒。其抽象思维能力下降，不能解释或区别词语的相同点和不同点，道

德伦理缺乏，不知羞耻，性格特征改变。

2.起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。但也有少数病例发病较急。患者可

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有中风、头晕、外伤等病史。

二、痴呆与郁证、癫证、健忘的鉴别

L郁证：痴呆的神志异常需与郁证中的脏躁相鉴别。脏躁多发于青中年女性，多在精神

因素的刺激下呈间歇性发作，不发作时可如常人，且无智能、人格、情感方面的变化。而

痴呆多见于中老年人，男女发病无明显差别，且病程迁延，其心神失常症状不能自行缓

解，并伴有明显的记忆力、计算力减退，甚至人格情感的变化。

2.癫证：癫证属于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特

征，以成年人多见。而痴呆则属智能活动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现

的神志异常疾病，以老年人多见。另一方面，痴呆的部分症状可自制，治疗后有不同程度

的恢复。重症痴呆患者与癫证在临床症状上有许多相似之处，临床难以区分。

3.健忘：健忘是指记忆力减退，遇事善忘为主症的种病证。而痴呆则以神情呆滞，或

神志恍惚，告知不晓为主要表现。

细目四：辨证论治

一、痴呆的辨证要点

辨证需分虚实。属虚者，常见髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚等证；属实者，以痰浊、

瘀血、风火等为主。

二、痴呆的治疗原则

治疗当以开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火治其标，补虚扶正、充髓养脑治其本。

三、髓海不足、脾肾两虚、痰浊蒙窍、瘀血内阻等证候的主症、治法与代表方

【须牢记的架构图】

i.髓海不足证

主症：智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退，神情呆钝，语不达意，

头晕耳鸣，息情思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，步履艰难，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。

治法：补肾益髓，填精养神。

代表方：七福饮加减。

常用药：熟地、鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车、猪骨髓、当归、人参、白术、炙甘

草、石菖蒲、远志、杏仁。

2.脾肾两虚证

主症：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意，伴腰膝酸

软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻，舌质

淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。

治法：补肾健脾，益气生精。

代表方：还少丹加减。

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常用药：熟地、枸杞子、山萸肉、肉荻蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、楮实子、

党参、白术、茯苓、山药、大枣、石菖蒲、远志、五味子。

3.痰浊蒙窍证

主症：表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡，伴不思

饮食，脱腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑。

治法：豁痰开窍，健脾化浊。

代表方：涤痰汤加减。

常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、制南星、石菖蒲、远志、郁金、甘草、生

姜。

4.瘀血内阻证

主症：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口

干不欲饮，双目晦暗，舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。

治法：活血化瘀，开窍醒脑。

代表方：通窍活血汤加减。

常用药：麝香、当归、桃仁、红花、赤芍、川苜、丹参、葱白、生姜、石菖蒲、郁金。

四、常见证候治疗加减变化

髓海不足证，兼肝肾阴虚，可去人参、白术、紫河车、鹿角胶，加怀牛膝、生地、枸杞

子、女贞子、制首乌；兼肾阳亏虚，加熟附片、巴戟天、益智仁、仙灵脾、肉放蓉等；若

肾阴不足，心火亢盛，可用知柏地黄丸加丹参、莲子心、石菖蒲等清心宣窍。

脾肾两虚证，肌肉萎缩，可加紫河车、阿胶、续断、首乌、黄黄；纳减，脱痞，舌红少

苔者，可去肉灰蓉、巴戟天、小茴香，加天花粉、玉竹、麦冬、石斛、生谷芽、生麦芽；

伴肝肾阴虚，阴虚火旺，当改用知柏地黄丸，佐以潜阳熄风之品；脾肾阳虚者，用《金

匮》肾气丸加干姜、黄氏、伏龙肝、白豆蔻等。

痰浊蒙窍证，牌虚明显者加党参、白术、麦芽、砂仁等；痰多者重用陈皮、半夏、制南

犀，并加莱瓶子、全瓜篓、浙贝母；痰浊化热，制南星改用胆南星，并加瓜篓、桅子、黄

苓、天竺黄、竹沥；伴有肝郁化火，灼伤肝血心液，宜用转呆汤加味；若属风痰瘀阻，可

用半夏白术天麻汤。

瘀血内阻证，久病伴气血不足，加熟地、党参、黄茂；气虚血瘀为主者，宜补阳还五汤

加减；气滞血瘀为主者，宜用血府逐瘀汤加减；瘀血FI久，阴血亏虚明显者，加熟地、阿

胶、鳖甲、制首乌、女贞子；久病血瘀化热，致肝胃火逆，加钩藤、菊花、夏枯草、丹

皮、