关节置换术后患者的康复

关于关节置换术后患者的康复主要内容髋关节置换术后的康复膝关节置换术后的康复第2页,共90页，2024年2月25日，星期天髋关节置换术后的康复第3页,共90页，2024年2月25日，星期天概述定义：是指应用人工材料制作的全髋关节结构植入人体以替代病损的自体关节，从而获得髋关节功能。是人体矫形外科中较大的重建手术。第4页,共90页，2024年2月25日，星期天概述适应证：主要适用于以下疾患导致髋关节功能严重丧失、伴有严重疼痛且通过严格保守治疗不能缓解的患者：①骨性关节炎；②类风湿性关节炎；③髋部严重骨折；④股骨头缺血坏死；⑤髋关节畸形第5页,共90页，2024年2月25日，星期天案例分析患者，男，65岁，髋关节疼痛，负重时加重。患者两年前发现左侧臀部及左大腿前部隐约疼痛，1年前屈髋活动受限，现髋关节疼痛，负重时尤甚，不能深蹲，呈避痛步态。MRI提示股骨头缺血性坏死。现入院行全髋置换术。

如何评定？康复计划？康复治疗？第6页,共90页，2024年2月25日，星期天康复功能评定术前评定

1．步态主要确定步态类型、是否跛行、是否需要助行器。2．姿势主要观察姿势是否有异常。3．肌力可采用徒手肌力评定法了解患肢肌肉力量，特别是关节置换术的关节周围肌肉的评定。第7页,共90页，2024年2月25日，星期天康复功能评定术前评定

4．关节活动度检查双髋关节活动范围，脊柱活动性5．疼痛是在休息时发生，还是在负重时出。6．下肢的长度在仰卧位，骨盆保持水平，两足稍分开时测量。第8页,共90页，2024年2月25日，星期天康复功能评定术前评定

7．下肢的围度两侧对比，了解患肢肌肉有无萎缩。8．X线检查含双侧髋关节的骨盆正位片和患侧髋蛙式位片。与健侧进行对比，了解手术关节有无畸形、增生、对线等影像学的改变，作为重要的手术参考依据。第9页,共90页，2024年2月25日，星期天康复功能评定术前评定

9.

髋关节功能评定

由美国Harris医生在1969年提出的Harris髋节评分是目前国内外最为常用的评定标准，用来评估髋关节炎的程度和全髋关节置换手术的效果。第10页,共90页，2024年2月25日，星期天康复功能评定术前评定

9．髋关节功能评定内容：疼痛、功能、畸形、关节活动范围4个方面满分为100分。髋关节功能分为4级：70分以下为差；70～79分为一般；80～89分为良；90～100分为优。第11页,共90页，2024年2月25日，星期天Harris髋关节评分内容评分1．疼痛（44分）无痛/不明显44弱：偶痛或稍痛，活动中出现，不影响功能40轻度：一般活动时疼痛不明显，过量活动后偶有中度疼痛

30中度：可忍受，日常活动稍受限，但能正常工作，有时需服比阿司匹林强的止痛剂20剧烈：有时剧痛，但不必卧床，活动严重受限，经常需使用比阿司匹林强的止痛剂10病废：因疼痛被迫卧床，卧床也有剧痛，因疼痛跛行，完全不能活动0第12页,共90页，2024年2月25日，星期天2．功能（1）日常活动：上楼：正常4需要扶手2通过其它方式上楼1根本不能上楼0穿脱袜/鞋：容易4有些困难2不能完成0坐：在普通椅子上坐而无不适5在高椅子上能坐1/2小时而无不适3根本不能坐0乘公交/出租车：能乘坐1不能乘坐0Harris髋关节评分第13页,共90页，2024年2月25日，星期天（2）行走：跛行：无11轻度8中度5不能行走0助行器：无需11长途行走时需要手杖7行走时需手杖5需单拐

3双侧手杖2双侧腋拐0不能行走0行走距离：不受限111km以上8500m左右5只能在室内活动2只能卧床或坐椅（轮椅），不能行走0第14页,共90页，2024年2月25日，星期天3．畸形：（无下列畸形得4分）4固定性髋屈曲挛缩畸形小于30°固定性髋内收畸形小于10°固定的髋伸展内旋畸形小于10°双下肢长度相差小于3.2cm4．髋关节活动范围（度）（屈﹢外展﹢内收﹢外旋﹢内旋）210°～300°5160°～209°4100°～159°360°～99°230°～59°10°～29°0满分：100分第15页,共90页，2024年2月25日，星期天康复功能评定术后评定

1．心脏功能和呼吸功能状况。2．伤口情况3．关节肿胀第16页,共90页，2024年2月25日，星期天康复功能评定术后评定

4．关节疼痛5．神经系统检查6．X线检查测量假体的位置对判断松动和下沉指导康复训练和研究物理治疗对预防中、远期并发症的治疗作用具有一定的指导意义。第17页,共90页，2024年2月25日，星期天康复功能评定术后评定

7．关节活动度

8．肌力

9．活动及转移的能力

第18页,共90页，2024年2月25日，星期天康复功能评定术后评定

10．分析步态11．评定患者功能性活动能力可采用Harris髋关节评分。12．门诊随访主要了解髋关节的稳定性和髋关节的活动度。第19页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗康复目标

1．改善关节周围的肌肉力量，重建关节的稳定性。2．改善置换后关节的活动度，重建关节的良好功能。3．改善和纠正患者因长期疾病所造成的不正常的姿势和步态。4．恢复体力，最大限度的提高患者日常生活活动能力，使其能生活自理，回归家庭，重返社会。5．加强对置换关节的保护，延长关节使用的寿命。第20页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗术前康复治疗

术前康复教育术前心理准备，减少对手术的恐惧和精神压力让患者了解手术的方式，手术可能的并发症，术后康复的程序及意义，术后日常生活活动注意事项，术后复诊等问题尤其要突出关节保护技术。

第21页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗术前康复治疗

术前康复指导

指导患者进行患肢活动，学会不负重触地式步行。指导患者学会深呼吸及咳嗽，预防术后卧床引起肺部感染。指导患者进行股四头肌等长收缩训练，增强股四头肌肌力。指导患者进行练习术后应用的训练方法，如床上活动、转移活动、关节活动度训练及助行器的使用等。第22页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗术前康复治疗

术前康复指导

指导患者如何使用必要的辅助器具，能够相对缩短术后康复训练的时间。指导患者进行术后早期卧床排便训练。指导患者改变传统的左侧卧位、右侧卧位翻身法，以减少双侧切口受压。可采用3点式和4点式家居改造第23页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗术后康复治疗目标术后患腿无痛的关节活动范围独立步行ADL自理第24页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗术后康复治疗手术后的康复计划设计取决于手术方式及患者的个体情况。

第25页,共90页，2024年2月25日，星期天手术方式

人工股骨头置换术全髋关节置换术人工髋关节表面置换术

固定方式：骨水泥（国内应用减少）、非骨水泥（使用较多）、混合型第26页,共90页，2024年2月25日，星期天髋关节置换术后的康复前外侧入路侧方入路后外侧入路图12-1髋关节置换术的不同手术入路第27页,共90页，2024年2月25日，星期天前外侧入路

可松解髋关节的挛缩，但手术野较深，易前脱位外侧入路

影响外展肌力，不可过度外旋后外侧入路

有后脱位的危险，但保持了臀中肌的完整性微创手术切口

术中未切断肌腱，不适合体型肥胖或畸形严重者第28页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗术后康复治疗方法：1．术后固定将术侧髋关节置于外展15°的位置。可用三角枕维持外展体位防止过度屈曲、内收。在用固定带绑于肢体时应小心选择位置，避免压迫腓总神经。第29页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗术后康复治疗方法：2．消肿、止痛（1）冰疗（2）经皮神经电刺激第30页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗术后康复治疗方法：3．体位摆放4种危险体位：①髋屈曲超过90°；②下肢内收超过身体中线；③伸髋外旋；④屈髋内旋。第31页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗术后康复治疗方法：3．体位摆放根据手术入路不同，体位有不同限制。后外侧入路——应避免屈曲超过90°、过度旋转和内收；前外侧入路——应避免外旋。所有患者——应避免伸髋外旋。第32页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗术后康复治疗方法：3．体位摆放注意事项：健侧卧位，注意保持患侧肢体上述体位，用特制的梯形软枕放于患者双腿之间；患侧髋膝关节伸屈角度为0°～90°，避免髋关节内收、屈曲，防止髋关节脱位。第33页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗术后康复治疗方法：4．预防并发症（1）呼吸训练：深呼吸和有效的咳嗽训练，同时双上肢作伸展扩胸运动，预防肺部感染。每个动作重复10次，每日2～3次。（2）踝关节“泵”式往返训练：踝关节主动背屈与跖屈，预防下肢深静脉血栓形成。第34页,共90页，2024年2月25日，星期天踝关节“泵”式往返训练髋关节置换术后的康复第35页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗术后康复治疗方法：5．肌力训练

术后1～2天，开始进行患侧关节周围的肌肉的等长收缩，以及健侧下肢和双上肢主动活动和抗阻训练，以保持它们的力量和柔韧性。每个动作保持5～10秒，每组20次，2～3组/日。第36页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗术后康复治疗方法：6．关节活动度训练

①髋关节伸直训练：②髋关节屈曲训练：③髋关节外展训练：仰卧位，患侧髋关节轻度外展20°～30°，髋关节无旋转，每次保持5～15分钟。第37页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗术后康复治疗方法：7．转移能力训练（1）卧位-起坐转移（2）长腿坐-床旁坐位转移（3）坐-站转移第38页,共90页，2024年2月25日，星期天髋关节置换术后的康复长腿坐-床旁坐位转移

第39页,共90页，2024年2月25日，星期天坐-站转移髋关节置换术后的康复第40页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗术后康复治疗方法：8．负重与步行训练（1）负重训练：术后开始负重与步行训练的时机受假体类型、固定方式、手术操作、髋关节软组织情况、病人体力等影响。第41页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗术后康复治疗方法：8．负重与步行训练（1）负重训练：骨水泥固定型假体：术后第1天即可借助助行器或双拐离床负重，练习床边站立、部分负重行走和上下阶梯。由部分负重过渡到完全负重的步行，逐日增加行走距离，每日3次，1周后改用健侧拐杖或手杖。第42页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗术后康复治疗方法：8．负重与步行训练（2）负重训练：非骨水泥固定型假体：术后第1天患者即可借助助行器或双拐离床，但不负重，负重时间适当推迟，通常持续使用拐杖。术后第3周开始患侧逐渐负重，第3周负重为体重25%，第4周负重体重50%，第6周负重体重75%，第8周负重体重100%。第43页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗术后康复治疗方法：9．髋关节保护技术（1）术后3个月内防止髋关节屈曲大于90°。坐位时不要坐太低的座椅或沙发，正确的坐位方式是保持身体直立，不要前倾或弯腰。（2）卧位时不要忘记在两腿间放枕头，保持双下肢外展位。6个月内禁止髋关节内收、内旋。（3）不要将膝关节靠近对侧膝关节，更不要交叉双腿，让患腿穿过身体的中线，将患腿放在另外一条腿上。第44页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗术后康复治疗方法：9．髋关节保护技术（4）不要坐没有扶手的椅子，有扶手的座椅可以帮助站立时给予支撑，保持身体不会前倾。（5）如厕时，不要做低的坐便器，必要时应加高坐便器座位。（6）不要下蹲取物。第45页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗术后康复治疗方法：9．髋关节保护技术（7）不要身体前倾穿鞋袜，可以借助特别工具，如长工具手或请他人帮助。（8）不要在短时间超强度训练，不可以进行慢跑、打球及其他需要髋关节承受反复冲击性负荷或达到极限位置的运动。

第46页,共90页，2024年2月25日，星期天案例分析第47页,共90页，2024年2月25日，星期天膝关节置换术后的康复第48页,共90页，2024年2月25日，星期天概述定义：全膝关节置换术（totalkneereplacement，TKR）是指应用人工材料制作的全膝关节结构植入人体以替代病损的自体关节，从而获得膝关节功能。第49页,共90页，2024年2月25日，星期天概述适应证：适用于膝关节严重疼痛、关节破坏、保守疗法无效的类风湿性关节炎、骨性关节炎和非感染性关节炎患者。

第50页,共90页，2024年2月25日，星期天案例分析患者，女，60岁，肥胖。因膝关节疼痛，加重1个月就诊。患者5年前发现右膝关节疼痛，后渐出现步行困难，疼痛加重就医，经MRI提示右膝关节炎，关节软骨及骨破坏，关节间隙变窄。现入院行全膝关节置换术。

如何评定？康复计划？康复治疗？第51页,共90页，2024年2月25日，星期天康复训练前的评定及准备

原发疾病有关因素的评价包括原发疾病病程及经过、既往治疗手段及效果、诊断等。第52页,共90页，2024年2月25日，星期天康复训练前的评定及准备

局部膝关节情况的评价包括六个方面，即关节活动度、周径、肌力、膝关节评分、X线片表现及术中情况

第53页,共90页，2024年2月25日，星期天康复训练前的评定及准备

局部膝关节情况的评价1.膝关节活动度了解患侧膝关节和其他关节是否有畸形，力线是否正确。2.下肢周径3.肌力第54页,共90页，2024年2月25日，星期天康复训练前的评定及准备

局部膝关节情况的评价4.膝关节评分纽约特种外科医院（HSS）膝关节评分标准。该量表评分总分为100分，共分为7个项目，其中6个为得分项目，1个为减分项目。第55页,共90页，2024年2月25日，星期天康复训练前的评定及准备

局部膝关节情况的评价4.膝关节评分根据评分结果可将膝关节功能或临床疗效分成4级：＞85分为优，70～85分为良，60～69分为中，59分以下为差。第56页,共90页，2024年2月25日，星期天项目评分项目评分疼痛（30分）优:完全能对抗阻力10任何时候均无疼痛30良：部分对抗阻力8行走时疼痛15中：能带动关节活动4行走时轻微疼痛10差：不能带动关节0行走时中度疼痛5屈膝畸形（10分）行走时重度疼痛0无畸形10休息时无疼痛15小于5°8休息时轻微疼痛105°～10°5休息时中度疼痛5大于10°0休息时重度疼痛0稳定性（10分）功能（22分）正常10行走、站立无限制22轻微不稳0°～5°8行走5～10个街区（2.5～5km）10中度不稳5°～10°5行走1～5个街区（0.5～2.5km）8严重不稳(大于10°)0行走1个街区(0.5km)4减分项目不能行走0使用单手杖1能上楼梯5使用单拐杖2能上楼梯,但需支具2使用双拐3只能室内行走,无需支具5伸直滞缺5°2只能室内行走,需要支具2伸直滞缺10°3活动度（18分）伸直滞缺15°5每活动8°记1分,最高18分18每5°内翻1肌力（10分）每5°外翻1HSS膝关节功能评分标准第57页,共90页，2024年2月25日，星期天康复训练前的评定及准备

局部膝关节情况的评价

5、X线检查着重了解局部骨质情况及假体位置，包括：①常规膝关节正位、侧位和髌骨轴位像X线片；②正位像包括负重位和非负重位；③髋关节和踝关节负重正位X线片；④屈膝30°侧位X线片。第58页,共90页，2024年2月25日，星期天康复训练前的评定及准备

局部膝关节情况的评价6．术中情况着重了解膝关节手术入路选择、骨质切除量、软组织平衡情况、假体位置、假体选择、是否使用骨水泥、假体固定方式、关节对合情况、膝关节术中关节活动度、关节稳定性等。

第59页,共90页，2024年2月25日，星期天康复训练前的评定及准备

全身状态及并发症手术前后严格的全身状况评价及治疗有助于康复锻炼，这些因素可以决定康复锻炼开始时间、锻炼强度、康复计划的调整等。并发症包括血栓形成及栓塞、伤口愈合不佳、感染、关节不稳、骨折、髌腱断裂、腓总神经损伤、髌骨脱位及半脱位、假体松动、假体磨损、假体变形及断裂等。第60页,共90页，2024年2月25日，星期天康复训练前的评定及准备

精神、心理、智力状态主要通过与患者简单的谈话和交往，了解患者从心理上或精神上能否耐受康复锻炼，能否理解医护人员的指示。第61页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗

康复目的：术后患腿恢复功能性的关节活动范围独立步行ADL自理第62页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗

术后早期康复（术后3周内）

1．康复目标（1）控制疼痛、肿胀，预防感染及下肢深静脉血栓形成，促进伤口正常愈合；（2）增强肌力，增大关节活动度及负重能力；（3）消除肌肉与动作不平衡，改善步态，增加行走稳定性与能力。第63页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗

术后早期康复（术后3周内）

2．康复治疗（1）术后当日～第3天：主要是控制疼痛、肿胀、预防感染及血栓形成，促进伤口愈合。第64页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗

术后早期康复（术后3周内）

2．康复治疗（1）术后当日～第3天：康复方法包括：1）术后固定：用石膏后托固定术侧膝关节于伸直位，并抬高患肢（尽可能平心脏水平），从足趾至腹股沟处以弹性压力绷带包扎，可以预防水肿及膝关节屈曲挛缩。第65页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗

术后早期康复（术后3周内）

2．康复治疗（1）术后当日～第3天：2）术后疼痛处理：①药物；②冷冻疗法；③穿刺抽吸积液。3）深呼吸和有效咳嗽训练：同髋关节置换术后的康复。4）踝“泵”运动：同髋关节置换术后的康复。5）按摩：对术侧下肢做缓和的按摩，从肢体远端至近端。第66页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗

术后早期康复（术后3周内）

2．康复治疗（1）术后当日～第3天：6）肌力训练：股四头肌和腘绳肌的等长收缩运动。直腿抬高练习第67页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗

术后早期康复（术后3周内）

2．康复治疗（1）术后当日～第3天：7）体位转移训练：从卧位→坐位→立位。8）关节活动度训练：训练时必须注意不同假体的屈曲限值。9）髌骨滑移活动：患者伸膝位，治疗师将髌骨沿纵轴方向，被动由近端轻柔推向足端，然后，患者再主动收缩股四头肌，将髌骨移回近端，以促进髌骨在人工股上的滑动。第68页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗

术后早期康复（术后3周内）

2．康复治疗（2）术后第4天～2周：重点加强患侧肢体关节活动度，膝关节活动范围达到0°～90°，恢复股四头肌和腘绳肌肌力。鼓励不负重状态下的主动运动，促进全身体能恢复。继续消除疼痛，促进血液循环及减轻炎症反应，防止深静脉血栓。能独立完成日常生活活动。第69页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗

术后早期康复（术后3周内）

2．康复治疗（2）术后第4天～2周：1）继续上述内容项目的练习。2）膝关节连续被动活动（CPM）练习：方法：初次活动范围为0°～45°，每次连续活动30分钟或1小时，每天2～3次。每天增加活动范围为10°，第1周内可增加到60°，第3周逐渐达到屈膝90°。第70页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗

术后早期康复（术后3周内）

2．康复治疗（2）术后第4天～2周：3）股四头肌交互抑制训练：可采取主动肌收缩技巧使肌肉延长，使股四头肌交互抑制，有效松弛股四头肌，增加膝关节屈曲度。方法：将患膝放置在一个舒适的姿势，让患者主动收缩腘绳肌（屈膝），同时在小腿后侧轻轻地给予阻力，在股四头肌放松及延长的情况下增加膝关节屈曲。第71页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗

术后早期康复（术后3周内）

2．康复治疗（2）术后第4天～2周：4）膝关节活动度练习：患者坐于轮椅内，术侧足触地，双手轻轻地向前方推动轮椅，使膝关节被动屈曲，并维持6秒钟，然后，患者主动抬腿伸膝，并维持6秒钟。第72页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗

术后早期康复（术后3周内）

2．康复治疗（2）术后第4天～2周：5）行走及负重训练：骨水泥固定者，在可忍受程度内部分负重，可采用步行器或腋拐保护，6周后可过渡到完全负重。非骨水泥固定者，则应推迟到术后6周开始部分负重，逐渐增加负荷，术后12周方可完全负重。第73页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗

术后早期康复（术后3周内）

2．康复治疗（2）术后第4天～2周：5）行走及负重训练：首先在平地上，使用步行器练习行走，然后前臂助双拐学习部分体重负荷，三点式行走。术后，手术侧是仅接触地面，部分负重（相当于自身体重1/3左右），逐渐过渡到全部负重。第74页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗

术后早期康复（术后3周内）

2．康复治疗（2）术后第4天～2周：5）行走及负重训练：术后患者负重训练的决定因素：①人工膝关节是否用骨水泥②患者的全身情况和耐受程度第75页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗

术后早期康复（术后3周内）

2．康复治疗（2）术后第4天～2周：6）本体感觉训练：可进行盲视下关节角度重复训练，各种平衡训练，双侧关节感知训练。第76页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗

术后晚期康复（手术3周后）

1．康复目标恢复正常关节活动度，加强肌肉功能，恢复患肢负重能力，加强行走步态训练，训练患者平衡能力，改善膝稳定性、功能控制性和生活自理能力。第77页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗

术后晚期康复（手术3周后）

2．康复治疗（1）术后4～6周：主要是增强肌力和关节活动度的练习第78页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗

术后晚期康复（手术3周后）

2．康复治疗（1）术后4～6周：1）继续上述运动训练项目。2）肌力训练：主要进行股四头肌和腘绳肌的多角度等长运动和轻度的抗阻练习。具体方法为：将术侧足分别放在不同级的阶梯上，分别在这种不同的角度上进行等长肌力训练。仰卧，保持髋关节屈曲下做直腿抬高练习。第79页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗

术后晚期康复（手术3周后）

2．康复治疗（1）术后4～6周：3）关节活动度训练：低强度的长时间牵张或收缩-放松练习以持续增加膝关节活动度，固定式自行车练习。4）步态训练与平衡训练：在步行器上进行步态训练，纠正异常步态。最初的步态训练与平衡训练，先在平行杠内进行，逐渐过渡到平行杠外扶拐练习（三点式步态）。第80页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗

术后晚期康复（手术3周后）

2．康复治疗（2）术后7～l2周：主要是继续增强膝关节肌力和关节活动度练习，加强肌肉功能，改善膝部稳定性和功能性控制。第81页,共90页，2024年2月25日，星期天康复治疗