一例重度压疮护理查房课件

一例重度压疮护理查房

重症医学科一例重度压疮护理查房压疮分期Ⅰ期：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。Ⅱ期：真皮部分缺失，现为一个浅的开放性溃疡，有粉红色的伤口床（创面），腐肉，可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱Ⅲ期：全层皮肤组织缺失，见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，组织缺失的深度不明确，能包含有潜行和隧道Ⅳ期：全层组织缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床某些部位有腐肉或焦痂，常有潜行或隧道不可分期：全层组织缺失，溃烂底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）一例重度压疮护理查房压疮分期可疑深部组织损伤期：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。一例重度压疮护理查房压疮分期ⅠⅡ期压疮易处理，Ⅲ期以上尤其合并多种疾病的压疮较难愈合一例重度压疮护理查房病情简介基本资料：高慧兰，女性，70岁入院时间：2015年3月11日16:20诊断：脑梗死（？还有没有其他诊断）患者以“右侧肢体无力10天，加重1天”之代诉入院。10天前患者无明显诱因突然出现右侧肢体无力，测血压180/110mmHg，无头晕头痛、无恶心呕吐，无意识障碍，无肢体抽搐，伴心慌气短。1天前上述症状加重，家属急送入我院急诊科查头颅CT示左侧基底节区及半卵圆区脑梗塞(急性期)，为求进一步诊治收住我科。自发病以来，精神、饮食、睡眠差，大小便失禁。一例重度压疮护理查房体格检查入院时平车送入，神志清楚，表情淡漠，痴呆状，左侧肢体肌力II级，右侧肢体肌力II级，肌张力高。评分：自理能力0分，压疮？分，跌倒坠床？分查体：T36℃，P70次/分，R18次/分，BP85/52mmHg，血糖？一例重度压疮护理查房既往史、个人史、家族史既往史：既往体质一般，“高血压”病史3年，血压最高达160/90mmHg，近期服用尼莫地平降压。“脑梗死”病史5年。“脑出血”病史3年，遗留右侧肢体轻度活动不灵。长期卧床，生活不能自理。个人史无传染病史，无家族遗传史一例重度压疮护理查房体格检查骶尾部（面积）不可分期压疮足跟----------全身------------

伴有恶臭味一例重度压疮护理查房辅助检查头颅CT示：左侧大脑脑梗死（2015年03月11日）。

胸片示：两肺野透亮度可，两肺门影略增重，双侧中下肺野纹理增多、模糊。（2015年03月12日）。？纵隔、气管居中，心影大小、形态未见异常。左膈面、左侧肋膈角欠清晰。

心电图：

血常规：总蛋白：49克/升白蛋白：25克/升血红蛋白68克/升电解质：血钾：3.32毫摩尔/升

D二聚体：C反应蛋白：降钙素原：一例重度压疮护理查房治疗方案重症监护特级护理留置导尿监测血糖？抗感染护胃护肝？清创换药等一例重度压疮护理查房讨论

护理问题及难点？一例重度压疮护理查房护理问题及难点气体交换受损

（血气）

与肺部感染有关水电解质紊乱？营养失调

（？）与疾病本身有关皮肤及皮下组织完整性受损

与长期卧床有关排便异常（大小便失禁）体温过高？生活自理缺陷

与疾病关潜在并发症：静脉血栓、感染（D二聚体？血沉？C反应蛋白？降钙素原？）一例重度压疮护理查房护理措施护理目标：改善患者呼吸功能护理措施（1）评估患者呼吸变化

（2）给予持续吸氧3升/分，必要时呼吸机辅助呼吸（3）定时翻身拍背，必要时吸痰（4）雾化吸入3次/日，稀释痰液排出（5）床头抬高30度护理目标：患者意识无进一步加重护理措施（1）每日评估意识状态及生命体征（2）遵医嘱给予营养脑细胞药物护理目标：住院期间电解质、蛋白维持正常范围护理措施（1）定期监测电解质及蛋白（2）进食高蛋白饮食（3）遵医嘱给予补钾、静脉滴注人血白蛋白?一例重度压疮护理查房护理措施护理目标：住院期间患者无下肢静脉血栓发生

护理措施（1）双下肢气压治疗3次/日（2）每日交接班观察下肢有无肿胀

一例重度压疮护理查房护理措施护理目标：住院期间肛周皮肤保持完整护理措施（1）留置导尿（2）大便及时处置，保持清洁干燥，及时更换护理垫（3）进食高蛋白、高维生素饮食护理目标：患者住院期间生活护理得到满足护理措施（1）患者卧床期间，主动关心询问（2）做好生活护理及基础护理（3）与家属做好沟通与交流

护理目标：住院期间患者体温保持正常

护理措施（1）监测体温变化（2）给予多饮水（3）保持室温，每日定时开窗通风，给予保暖一例重度压疮护理查房护理过程3月11日患者入室后与家属沟通，共同察看压疮情况，告知压疮处理方案及预后，取得理解与配合。请外科会诊，由于骶尾部压疮已结痂，面积大，患者全身状况差，给予局部消毒保持清洁干燥，侧卧位，避免受压，足跟部压疮垫软枕抬高，防止受压。给予补液、营养、抗感染等治疗留置导尿月日骶尾部压疮结痂处破口有大量渗液，恶臭味，给予填小纱条引流

月日骶尾部压疮结痂脱落，给予清创-----------一例重度压疮护理查房清创前伤口评估部位：骶尾部大小：潜行：3、6、9、12点潜行1.5、2.5、3、2.5cm伤口基底：80%黄色腐肉，10%红色，10%黑色伤口类型：慢性感染伤口周围皮肤：红肿伤口渗液：大量，有恶臭伤口边缘：不规则皮温：稍高一例重度压疮护理查房压疮伤口处理（1）用20ml注射器抽取生理盐水，涡流式快速冲洗创面筋膜处，由创面中心环形加压向外反复冲洗至创面清洁，这样对新鲜肉芽无损伤，还可以有效降低创面的细菌数量，减轻创面水肿，有利于肉芽生长，促进伤口愈合。（2）采用清创胶用于吸收创面渗出物，清除坏死组织。一例重度压疮护理查房压疮伤口处理（3）消毒后用无菌剪刀剪去黄色腐肉一例重度压疮护理查房压疮伤口处理（4）填塞放置-----纱条（5）黄纱条放置完后，外层敷无菌纱布，胶布固定，按照以上方法，每日进行换药。一例重度压疮护理查房伤口效果评价部位：骶尾部大小：潜行：3、6、9、12点潜行-------cm伤口基底：20%黄色腐肉，80%红色伤口类型：慢性肉芽生长伤口伤口渗液：少量，无味伤口边缘：上皮开始爬行皮温：正常一例重度压疮护理查房全身效果评价通过饮食和药物调节，电解质和蛋白控制在正常范围内患者精神状况较前好转，能简单沟通患者家属了解压疮预防措施，能够积极配合治疗，对治疗效果满意，患者于月日出院。一例重度压疮护理查房结束语本例患者的护理时间长，共住院？天，全身消瘦，营养状况差，创面大且愈合困难，护理难度大，但护理结果很满意。回顾护理过程，总结临床体会：（1）第一时间告知患者家属压疮情况，告知伤口处理方案及预后，征