国家医疗保障局

演讲人：日期：国家医疗保障局目录国家医疗保障局概述医疗保障政策体系药品和医疗服务价格管理医保基金监管与风险防范国际合作与交流活动未来展望与挑战应对01国家医疗保障局概述为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医，国务院机构改革方案提出组建国家医疗保障局。成立背景拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规草案、政策、规划和标准，制定部门规章并组织实施；组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革等。主要职责成立背景与职责国家医疗保障局内设机构包括办公室、规划财务和法规司、待遇保障司、医药服务管理司、医药价格和招标采购司、基金监管司等。国家医疗保障局领导团队由局长、副局长等组成，负责全面领导和组织医疗保障工作，推动医疗保障事业的发展。组织架构与领导团队领导团队组织架构发展历程自成立以来，国家医疗保障局不断完善医疗保障制度体系，推进医疗保障信息化建设，加强医疗保障基金监管，深化医疗保障领域改革等，取得了显著成效。主要成就包括建立统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，实现跨省异地就医直接结算，推动药品集中带量采购和使用等，为人民群众提供了更加便捷、高效、优质的医疗保障服务。发展历程与成就02医疗保障政策体系

基本医疗保障政策城镇职工基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位和职工，提供基本医疗保障。城乡居民基本医疗保险整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。参保人员待遇包括医疗费用报销、门诊特殊病种待遇、住院医疗待遇等。对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题。大病保险针对低收入家庭、重病患者等困难群体，通过提供财政补助、医疗费用减免等措施，减轻其医疗负担。医疗救助大病保险与医疗救助根据疾病种类和治疗方式，确定相应的付费标准，避免过度医疗和浪费。按病种付费根据医疗机构服务的人数和规定的收费标准进行付费，鼓励医疗机构提高效率。按人头付费医保机构与医疗机构协商确定年度医疗费用总额，并预先支付给医疗机构，超支部分由医疗机构承担。总额预付制医保支付方式改革参保人员在异地就医前需进行备案登记，以便医保机构进行管理和结算。异地就医备案异地就医直接结算异地就医监管参保人员在异地就医时，可凭社保卡直接结算医疗费用，无需垫付后再回参保地报销。医保机构加强对异地就医行为的监管，防止骗保和滥用医疗资源等行为的发生。030201异地就医结算与管理03药品和医疗服务价格管理根据市场供求状况，由药品生产企业和经营企业自主制定价格。市场调节价政府制定最高零售限价，药品经营企业在不突破最高限价的前提下，自主制定实际销售价格。政府指导价对于临床必需、价格低廉的基本药物，由政府直接制定价格。政府定价药品价格形成机制123提高技术劳务性服务价格，降低大型设备检查治疗价格。优化医疗服务价格结构使医疗服务价格更加合理，体现医务人员技术劳务价值。逐步理顺比价关系根据经济发展、医疗技术进步等因素，适时调整医疗服务价格。建立动态调整机制医疗服务价格调整策略强化反垄断执法防止和打击垄断行为，维护公平竞争的市场环境。加强价格监督检查依法查处价格违法行为，保障药品和医疗服务市场价格秩序。完善社会监督机制鼓励公众参与价格监督，加强行业自律和社会监督。价格监管与反垄断执法建立现代医院管理制度，优化医疗服务流程。推进公立医院综合改革完善医疗保障体系，提高保障水平。加快医疗保障制度建设完善药品采购、配送、使用等环节的政策措施，保障药品供应和质量安全。促进药品供应保障制度建设培养和引进高素质医疗卫生人才，提高医疗服务水平。加强医疗卫生人才队伍建设深化医药卫生体制改革04医保基金监管与风险防范医保基金主要通过个人缴费、企业缴费以及政府补贴等多种渠道筹集。筹集渠道医保基金主要用于支付参保人员的医疗费用，包括住院费用、门诊费用、药品费用等。使用范围为确保医保基金的安全和有效使用，国家医疗保障局采取了一系列监管措施，如制定严格的基金管理制度、加强对医疗机构的监管等。监管措施医保基金筹集与使用情况03强化社会监督鼓励社会各界参与医保基金监管，对发现的欺诈骗保行为进行举报和投诉。01完善法律法规国家不断完善相关法律法规，加大对欺诈骗保行为的打击力度。02加强监督检查各级医疗保障部门加强对医疗机构的监督检查，发现欺诈骗保行为及时严肃处理。打击欺诈骗保行为举措风险评估定期对医保基金进行风险评估，识别潜在风险点，制定相应防范措施。内部控制建立健全内部控制机制，规范业务流程，防范内部风险。审计监督加强对医保基金的审计监督，确保基金安全、合规、有效使用。风险防范与内部控制机制推进医保信息化建设，提高管理效率和服务水平。信息化建设加强与相关部门的数据共享，实现信息互通，提高监管水平和效率。数据共享利用大数据技术对医保数据进行深入分析，为政策制定和监管提供有力支持。数据分析信息化建设与数据共享05国际合作与交流活动积极参与全球卫生治理体系改革和建设，为全球卫生事业发展和人类健康福祉贡献力量。加强与国际组织、其他国家和地区的交流合作，共同应对全球公共卫生挑战。深入参与国际卫生政策、标准和规范的制定，推动全球卫生治理向更加公正、合理和有效的方向发展。参与全球卫生治理情况积极参与全球疫苗研发、生产和分配合作，为全球疫苗可及性和可负担性作出贡献。与国际医药企业、科研机构等开展广泛合作，推动医药创新和健康产业发展。与世界卫生组织（WHO）等国际组织保持密切合作关系，共同开展疾病防控、健康促进等项目。与国际组织合作项目介绍随着全球化进程加速和人口老龄化趋势加剧，跨境医疗服务需求不断增长。互联网医疗、远程医疗等新技术应用为跨境医疗服务提供便利条件。各国医疗保障制度差异和监管政策不同对跨境医疗服务市场带来挑战和机遇。跨境医疗服务市场发展趋势加强与国际医疗保障制度的对接，提高我国医保制度的国际认可度和影响力。推动实现跨国异地就医直接结算，为参保人员提供更加便捷、高效的医疗保障服务。学习借鉴国际先进经验，不断完善我国多层次医疗保障体系，提高人民群众健康水平。推动国际医保制度对接06未来展望与挑战应对人口老龄化导致医疗需求增加随着老年人口比例上升，慢性病、康复等医疗需求将不断增加，对医保基金支付压力带来挑战。医保制度适应性调整针对老年人口医疗需求特点，需要调整医保政策，提高保障水平，促进医疗资源合理配置。发展长期护理保险探索建立长期护理保险制度，为失能、半失能老年人提供基本生活照料和医疗护理服务保障。人口老龄化对医保影响分析智能化医保监管01运用大数据、人工智能等技术手段，提高医保监管水平和效率，防止欺诈骗保行为。优化医保服务流程02通过科技创新简化医保办理流程，提高服务质量和效率，方便群众办事。促进医保与医药、医疗协同发展03推动医保与医药、医疗等行业的协同发展，实现信息共享和互联互通，提高整体医疗保障水平。科技创新在医保领域应用前景加强医保宣传加大医保政策宣传力度，提高群众对医保政策的知晓率和理解度。强化医保服务加强医保经办服务管理，提高服务质量和水平，让群众享受到更加便捷、高效的医保服务。完善医保政策不断优化医保政策，提高报销比例和范围，减轻群众就医负担。提升群众满意度和获得感举措完善职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度，实现全