肺癌的护理查房课程

肺癌的护理查房主讲人：主要内容1病例介绍3消化道出血相关知识2护理原则一病例简介基本情况：姓名：XXX科别：内分泌科床号：603-5床住院号：00124750性别：女年龄：76岁入院时间：2019年09月02日发病节气：处暑入院方式：平车推入

病情叙述者：患者家属可靠深度：基本可靠主管医生：谭芳主诉：间断黑便20余天，伴嗜睡半天。入院诊断：中医诊断：便血气虚血瘀证西医诊断：消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血肝硬化失代偿期重度肝功能损伤脾功能亢进低蛋白血症贫血腹部积液反流性食管炎结肠癌术后肝转移癌切除术后泌尿系感染？肺部感染？一病例简介一病例简介：病人健康状况及问题现病史：患者1月前无明显诱因间断出现黑便，为不成形黑稀便，每日约4-6次，每日量约300-500ml不等，无鲜血便及粘液脓血便，无恶心、呕吐咖啡样物，无呕血，间断伴腹痛、腹胀，无胸痛、反酸、烧心，无发热、皮疹，无皮肤黄染、尿色加深，伴消瘦、乏力，体重变化不详。遂就诊于协和医院，给以洛赛克静点抑酸、卡络磺钠止血及脂肪乳、氨基酸、白蛋白营养支持、速尿利尿，并予利复星抗炎、输血后症状稍好转，但仍排黑便。于我院消化科对症治疗后仍有黑便。患者昨日周身疼痛明显，止痛药肌注后出现神志嗜睡，遂就诊本院门诊，以“消化道出血”收入院。既往史：结肠癌伴肝转移6年，行结肠癌根治术及肝右叶切除术。肝硬化、食管胃底静脉曲张史1年余，曾行食管胃底静脉曲张套扎术。低蛋白血症、腹腔积液病史1月余：目前可见保留导尿管。否认否认高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病等病史。预防接种史不详。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认药物过敏史，有输血史。一病例简介：病人健康状况及问题个人史：生于原籍，久居本地，无长期疫区、疫水接触史，无冶游史。否认烟酒嗜好。婚育史：适龄生育，家庭关系和睦。月经生育史：不详。G2P2，育有1子1女，体健。家族史：父母死因不详，否认家族有其他遗传病病史。中医四诊：神志嗜睡，面色晄白，消瘦，平车推入病房，气息均匀，舌质红，苔少，脉细数。一病例简介：病人健康状况及问题入院评估：体温：36.2℃脉搏：91次/分呼吸:18次/分血压：86/56mmHg查体：两肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音。心率91次/分，律齐，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，可见腹壁静脉曲张，触软无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块。肝脾触诊不满意，胆囊点无压痛，Murphy征阴性，腹部叩诊鼓音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，双下肢无水肿及静脉曲张。一病例简介：病人健康状况及问题辅助检查：心电图：窦性心律非特异性T波异常肢体导联QRS波低电位伪差边缘心电图超声提示：肝肿大脾大腹腔积液胸片提示：左肺密度普遍偏高，考虑大量胸腔积液可能，建议CT详查，寻找病因。一病例简介：病人健康状况及问题红细胞：1.88x1012/L血红蛋白：59g/L红细胞压积：16.9%嗜中性粒细胞比率：79.94%

二氧化碳分压：17mmHg氧分压：109mmHg钾离子3.4mmol/L总胆红素：37umol/L肌酐：95umol/L肌红蛋白：306ng/ul实验室检查：9月2日红细胞：1.93x1012/L血红蛋白：61g/L血小板：102x109/L二氧化碳分压：21mmHg氧分压：119mmHg钠离子：134.4mmol/L总胆红素：41.6umol/L尿素氮：15.23mmol/L肌酐：88umol/L9月3日一病例简介：病人健康状况及问题实验室检查：红细胞：1.37x1012/L血红蛋白：44g/L血小板：62x109/L嗜中性粒细胞：1.35x109/L9月7日红细胞：3.36x1012/L血红蛋白：70g/L血小板：57x109/L9月9日红细胞：2.42x1012/L血红蛋白：77g/L血小板：58x109/L嗜中性粒细胞比率：81.71%9月11日凝血酶原时间（INR）：64凝血酶原时间(活动度)：64%红细胞：1.69x1012/L血红蛋白：53g/L血小板：184x109/L9月4日一病例简介：病人健康状况及问题氧气吸入（导管）q1h心电监护q1d导尿qd葡萄糖氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液15ml/qd氯化钠注射液60ml+生长抑素3mg/bid5ml/h维生素K1注射液10mgbid输液入壶氯化钠注射液250ml+注射用卡络磺钠80mg/qd目前治疗：氯化钠注射液100ml+用奥美拉唑钠40mg+人血白蛋白10g/qd呋塞米注射液20mgqd静脉注射氯化钠注射液100ml+注射用血凝酶1单位/bid输液入壶一病例简介：病人健康状况及问题二护理原则1护理评估2一般护理3特殊护理4病情观察6健康教育5护理问题询问患者有无引起消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。评估患者黑便的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循环衰竭。了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。1护理评估出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。经常更换体位，避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。安慰、体贴病人，消除紧张恐惧心理。及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。2一般护理便血的护理：便后应擦净，保持肛周清洁、干燥。排便后应缓慢站立。对食道、胃底静脉曲张破裂出血患者配合医生行双气囊三腔管压迫止血或内镜直视下止血及血管硬化治疗。疼痛的护理（1）治疗后观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。（2）遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。4.发热的护理：治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药物，定时观察体温变化情况。3特殊护理5．导尿管的护理（1）妥善固定，定时观察，保持引流通畅，勿使导管堵塞，防止逆行感染。（2）训练膀胱反射功能；观察尿液情况，每周检查尿常规1次。（3）在离床活动时，固定导尿管远端法在大腿上，以防尿管脱出。（4）集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液反流，导致感染。6．腹腔引流管的护理（1）保持引流管通畅，确保引流管固定有效。（2）加强护理观察，定时更换引流袋。（３）拔管后护理：拔管24h内应指导患者健侧卧位，注意观察敷料是否清洁、干燥，观察局部有无渗出、出血、血肿等，发现异常及时报告医生进行处置。3特殊护理血压、脉搏、血氧饱和度。24小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。黑便的量、次数、性状。皮肤颜色及肢端温度变化。4病情观察5.估计出血量：（1）胃内出血量达250ml－300ml，可引起呕血。（2）出现黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。（3）大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。（4）柏油便提示出血量为500ml－1000ml.6.观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。4病情观察时间：9月6日11：00护理问题-排便异常与消化道出血、进食减少相关。依据：患者近２天排便异常，排黑便。护理目标：在医师指导下缓解患者排便异常症状。措施：1：观察患者出血量。

2：观察粪便的量、性状、排便次数。

3：保持肛周皮肤卫生。效果评价：9月8日患者表示排便异常症状好转，目标基本实现。5护理问题时间：9月7日21：00护理问题-疼痛与本身疾病有关。依据：患者表示周身疼痛。护理目标：3天内消除或缓解疼痛。措施：1：评估患者疼痛，根据患者的疼痛程度使用药物。

2：避免加重患者疼痛因素，搬动患者时要小心，避免拖、拉，加重患者疼痛。

3：使用止痛药物时要注意疗效和不良反应。

4：必要时予患者自控镇痛。

5：必要时可以听音乐、下棋等方式，分散患者的注意力，减轻疼痛。效果评价：9月10日起患者表示疼痛明显缓解。目标完全实现。5护理问题时间：9月8日20：00护理问题-体液不足与体液丢失过多及摄入减少有关。依据：患者诉口渴。护理目标：使患者3天内体液恢复正常。措施：1：保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。

2：了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量。3：用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理。

4：准确记录24h出入量向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。效果评价：9月11日患者诉口渴明显缓解，神清，目标基本实现。5护理问题时间：9月10日16：00护理问题-活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。依据：患者精神差、不愿动。护理目标：使患者3天内上述症状好转。措施：1：严密监测患者生命体征。

2：绝对卧床休息。

3：协助患者日常生活。效果评价：9月13日患者精神恢复，目标完全实现。5护理问题时间：9月11日11：00护理问题-有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。依据：患者表示身体多处皮肤受损。护理目标：使患者3天消除皮肤破损。措施：1：给予1/2h翻身，每班交接皮肤情况。

2：床单位每天更换，如有污染及时给予更换，给予剪平指甲。

3：保持床单位的平整、清洁。效果评价：9月14日患者表示皮肤破损处明显好转，目标基本实现。6护理问题时间：9月12日23：00护理问题-睡眠紊乱与本身疾病及患者情绪有关。依据：患者近3天难以入眠。护理目标：3天内使患者能恢复正常睡眠。措施：1：积极配合医师处理引起睡眠紊乱的客观因素，如疼痛、呼吸困难、尿潴留、尿失禁等。

2：指导病人促进睡眠。

3：创造有利于睡眠和休息的环境。

4：尽量满足病人的入睡习惯和方式。

5：建立与病人以前相类似的比较规律的活动和作息时间。

6：有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。效果评价：9月15日晚，患者睡眠情况基本恢复，目标完全实现。5护理问题时间：9月13日10：00护理问题-恐惧与焦虑与担心疾病的预后有关。依据：患者表情严肃，关于病情与治疗再三询问。护理目标：3天内消除患者紧张情绪，使患者了解并配合治疗。措施：1：向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。

2：在使用药物时，应向患者及家属做好解释，该药物的作用及副作用，减少患者及家属的担忧。

3：护理人员要经常去关心患者，安慰家属，介绍成功案例，帮助患者恢复信心。

4：必要时可以听音乐、下棋等方式，分散患者的注意力，减轻焦虑。效果评价：9月16日起患者情绪稳定，目标完全实现。5护理问题时间：9月13日20：00护理问题-知识缺乏患者缺乏该疾病的相关知识。依据：患者对目前所患疾病不了解。护理目标：使患者2天内对本病基本了解。措施：1：向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。

2：在使用药物时，应向患者及家属做好解释，该药物的作用及副作用，减少患者及家属的担忧。3：向患者及家属做好药物使用的周期，以免用药时间过长，让患者及家属产生不良情绪，导致治疗的中断或失败。效果评价：9月15日患者对本病基本了解，目标完全实现。5护理问题1.向患者和家属介绍出血的病因和诱因以及预防、治疗和护理知识。2.要教会患者和家属识别消化道出血的早期征象以及应急措施，有利于急早得到救治。3.指导患者避免进粗糙、刺激性食物或过冷过热、易产气的食物。4.保持良好心态，保证身心愉快。6健康教育三消化道出血相关知识1解剖生理2临床表现3治疗原则1解剖生理消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。消化系统1解剖生理消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。上消化道下消化道根据出血部位及出血量、出血速度不同，临床表现各异。2临床表现1.一般状况小量（400ml以下）、慢性出血多无明显自觉症状。急性、大量出血时出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚或晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、休克等症状。2.生命体征脉搏和血压改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减，最初的机体代偿功能是心率加快，如果不能及时止血或补充血容量，出现休克状态则脉搏微弱，甚至扪不清。休克早期血压可以代偿性升高，随着出血量增加，血压逐渐下降，进入失血性休克状态。3其他伴随症状及体征根据原发疾病的不同，可以伴有其他相应的临床表现，如腹痛、发热、肠梗阻、呕血、便血、黑便、腹部包块、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸等。1、对症治疗慢性、小量出血主要是针对原发疾病（病因）治疗。

2、补充血容量急性大量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下降。3、内镜治疗结肠镜、小肠镜下止血作用有限，不适用急性大出血，尤其对弥漫性肠道病变作用不大。4、微创介入治疗在选择性血管造影显示出血部位后，可经导管进行止血治疗。5、手术治疗有下列情况时可考虑剖腹探查术：①活动性大出血，不允许做动脉造影或其他检查；②上述检查未发现出血部位，但出血仍在持续；③反复类似的严重出血。3治疗原则谢谢

赠送以下课件跳水是中国体育运动项目的强项之一，但是在俄国作家列夫·托尔斯泰的笔下，跳水却有着完全不同的意义，让我们走进小说《跳水》。17跳水第一课时第二课时

列夫·托尔斯泰，19世纪末20世纪初俄国最伟大的文学家，也是世界文学史上最杰出的作家之一，他的文学作品在世界文学中占有第一流的地位。代表作有《安娜·卡列尼娜》《战争与和平》《复活》以及自传体小说三部曲《幼年》《少年》《青年》等。第一课时sìwéihǔzīliě我会认朗读课文扫清障碍肆桅杆唬吓龇咧嘴撕瞄开准sīmiáo牙放肆帽桅钩扭咧舱我会写sōu

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miáo航逗唬瞄艘撕鸥左右结构半包围结构艘肆航桅唬钩舱逗帽撕扭咧鸥瞄识字方法加一加：木+危=桅字谜识字：

虎口边唬识字方法换一换：例图片识字：

瞄咧咧开sōu艘造句：一艘小船在湖面划行，十分惬意。注意这里是“叟”。易写错肆sì造句：雪花像绽放的礼花，天地间肆意地飘洒。注意这里是两横。船舱跳水比赛识字游戏呜咽醒悟顶端逃脱放肆桅杆词语解释他的怪异举动引得我们哈哈大笑。哈哈大笑：形容开怀地大笑起来。本文指小猴子模仿人的动作，逗得大家大笑起来。哭笑不得：哭也不是，笑也不是。形容处境尴尬，不知如何是好。本文指船长的儿子对猴子的行为感到哭笑不得。猴子把小孩的帽子挂在桅杆上，孩子们哭笑不得。默读课文，想想这个故事的起因、经过和结果，把下面的内容填写完整，再讲讲这个故事。（课后第一题）水手拿猴子取乐猴子戏弄孩子，孩子走上横木船长命令孩子跳水，孩子得救结果经过起因整体感知故事中水手们的表现如何推动情节的发展？船长的办法又好在哪里呢？下节课我们一起去研读！yì

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（）课堂演练一、读拼音，写词语。撕咬逗乐一艘航船瞄准海鸥更加放肆艘颗顶只条支根块一（）帽子一（）猴子一（）横木一（）甲板一（）帆船一（）炮弹一（）绳子一（）步枪顶只根块艘颗条支一、选择合适的词语填空。三、根据课文内容填空。“跳水”这个故事发生在一艘环游世界正往回航行的轮船上，船上有船长、水手、孩子和猴子。由于水手拿猴子（），使猴子很（）；猴子放肆起来就去（）；孩子就去（）猴子，一直追到了（），处境非常危险，船长看到了就（）孩子跳水，使孩子脱险，最后得救了。取乐放肆拿孩子的帽子追桅杆顶端逼

上节课，我们学习了“跳水”这课的生字，词语，初步感知了本文的主要内容，这节课让我们继续走进文本，感知猴子、孩子、船长之间的“精彩片段”！第二课时

阅读课文第一段，思考：这段写了什么内容？从哪些地方看出猴子非常放肆？猴子为什么会放肆起来？互动课堂

这一天风平浪静，水手们都在甲板上。进行环境描写，为下文“跳水”做铺垫。故事起因一只猴子在人群里钻来钻去，模仿人的动作，惹得大家哈哈大笑。它显然知道大家拿它来取乐，因而更加放肆起来。......水手拿猴子取乐，猴子更加放肆。

课文多次描写水手们的“笑”，把相关语句找出来，说说这几次“笑”与故事情节发展的联系。(课后第二题)故事经过猴子忽然跳到他面前，摘下他的帽子戴在自己头上，很快地爬上了桅杆。突发状况，让人意想不到。很快地迅速、敏捷水手们又大笑起来，只有那个孩子哭笑不得，眼巴巴地望着猴子坐在桅杆的第一根横木上。生气无奈~~~~~~~~~~~~~~~~~~~水手们的大笑刺激了孩子的情绪孩子吓唬它，朝着它大喊大叫。猴子不但不理，还撕的更凶了。表示递进关系，突出猴子的放肆。……不但……还……他不但不听同学的劝告，还变得变本加厉。水手们笑得更欢了，孩子却气得脸都红了。他脱了上衣，爬上桅杆去追猴子。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~他们的笑声加上猴子的戏弄，使得孩子更加生气，致使孩子做出冲动的举动——爬上桅杆去追猴子。水手们笑得更欢了，孩子却气得脸都红了。他脱了上衣，爬上桅杆去追猴子。此时孩子可能在想些什么呢？我太没有面子了，我一定要追上这只可恶的猴子，抢回帽子。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~———————————水手们的笑

推动了情节发展“你逃不了！”孩子一边追赶一边喊。突出孩子要追上猴子拿回帽子的决心和信心。读句子，一边读一边想象当时的画面。

爬到了桅杆的顶端，它用后脚勾住绳子，把帽子挂在最高的那根横木的一头，然后坐在桅杆的顶端，扭着身子，龇牙咧嘴做着怪样。猴子越来越放肆，孩子忍无可忍。孩子气极了，他的手放开了绳子和桅杆，张开胳膊，摇摇晃晃地走上横木去取帽子。这时候，甲板上地水手全都吓呆了。处境危险~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~水手们的表现说明了孩子处境的危险。孩子只要一失足，直摔到甲板上就没命了。即使他走到横木上拿到了帽子，也难以回转身来。有个人吓得大叫了一声，孩子听到叫声往下一望，两条腿不由得发起抖来。突出孩子进退两难，处境危险。千钧一发危在旦夕迫在眉睫万分危急词语积累（哪些词语可以用来形容孩子的处境）正在这时候，船长从船舱里出来，手里拿着一支枪，立刻瞄准儿子，道：“向海里跳！快！不跳我就开枪了！”“向海里跳！不然我就开枪了！”说一说父亲此时的心情。担心焦急故事结果正在这时候，船长从船舱里出来，手里拿着一支枪，立刻瞄准儿子，道：“向海里跳！快！不跳我就开枪了！”“向海里跳！不然我就开枪了！”故事结果说明船长说话语气的强硬，逼迫孩子跳水的决心。用五个“！”和两次“开枪”有什么意义？扑通一声，孩子像颗炮弹一样扎进了海里。二十来个勇敢的水手已经跳进了大海。等孩子一上来，水手们就立刻抓住了他，把他救上了甲板。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~这两句对水手的描写表明了事情的结局——孩子得救了。在那个危急时刻，船长是怎么想的？他的办法好在哪里？(课后第三题)因为发现自己的儿子处境危险，如果