ICU一例多发伤患者的护理措施

急ICU护理查房

一例多发伤患者的护理查房查房目的1.了解多发伤的概念、病因2.熟悉多发伤的治疗原则3.掌握多发伤的护理重点主要内容1.病史汇报2.护理体检3.护理诊断及护理措施4.疾病相关知识病史汇报--一般资料11床，吴德亮，男，50岁,肥东人入院时间：2015-10-1320:40入院诊断：多发伤（肾挫伤失血性休克创伤性血气胸肝挫伤脑挫伤多发性肋骨骨折耻骨骨折）高血压病多囊肝多囊肾病史汇报--入院原因10-1320:40患者因4小时前骑摩托车发生车祸致全身多发伤，伴有腹胀、右侧腰痛、右侧髋关节处疼痛，于肥东县人民医院测血压不稳定，急诊转入我院抢救室，急诊行头颅胸腹部CT示右额叶脑挫裂伤、两肺挫伤、右侧气胸、右侧多发肋骨骨折伴右侧胸腔积液（血）、肝挫伤、右肾挫伤、多囊肝、多囊肾、左侧耻骨骨折，于抢救室保留导尿后见明显肉眼血尿，并伴有血压进行性下降，心率增快，原定于当日行急诊手术，在全麻后生命体征尚可，医生考虑暂缓手术，行胸引管置入术，后患者为求进一步治疗，急诊拟“右肾挫伤”于20:40收入我室。病史汇报--入院时情况全麻未醒，双瞳孔左/右,3.5/3.5mm，2/2迟钝，气管插管状态，全身多处皮肤擦伤伴少量血性渗液体温不升，P122次/分，BP104/61，SPO2100%带入右侧胸腔引流管一根，畅，水柱波动1~2cm，引流大量暗血性液体带入左侧桡动脉置管一根，畅带入保留尿管一根，畅，引流淡血性尿Braden评分11分，管道滑脱危险因素评分15分病史汇报--入室时处理护理上:特级护理，绝对卧床休息，去枕平卧，立即予呼吸机辅助通气，心电血压血氧监护，妥善固定各引流管，保持有效引流，安全护理治疗上：止血、补液、镇静、阵痛、预防感染病史汇报--入室后病程进展10月13日21:00患者全麻初醒，意识模糊，躁动明显，遵医嘱舒芬太尼50ug以5ml/h，丙泊酚5ml/h镇静，镇静评分3分；患者红细胞总数2.51*1012/L,血红蛋白72.0g/L，遵医嘱输血浆400ml+红细胞400ml。22:10血压75/48mmHg，医嘱停丙泊酚，改为力月西50mg以5ml/h泵入。22:40T36.2℃，BP90/62mmHg，腹膨明显，测膀胱压26cm水柱，医嘱立即行左侧桡动脉血压监护，床边全腹超声示：腹盆腔及右侧腹膜后大量积液（积血可能），予加快输血输液速度10月14日1:30患者血压82/63mmHg，医嘱予去甲肾10mg以5ml/h泵入7：00患者入室后入量2940ml，尿量750ml，胸引液400ml病史汇报--入室后病程进展10月14日镇静状态，瞳孔正常；腹尚软，上腹部及右侧腰部压痛（+），胸引管、尿管引流畅，引流血性液体；去甲肾8ml/h持续泵入中；复查血常规：红细胞2.86*1012/L，血红蛋白83.0g/L，血小板69*109；急诊生化示谷丙167.4u/L,谷草278.9u/L，肌酐239umol/L，钾6.15mmol/L。床旁超声示腹盆腔积液（积血可能），右侧腹膜后混合回声区（右肾挫伤伴积血可能），右肝回声不均（肝挫裂伤不能排除），综上检查，医生考虑患者仍有腹腔活动性出血，经泌尿外科、介入科、普外科会诊后拟于当日行介入栓塞治疗。9:30医生床边置胃管，距门齿55cm，行胃肠减压术，引流中等量黄褐色液体10:00予高糖加胰岛素、葡萄糖酸钙降钾11:30输红细胞3u11:50接入手术室病史汇报--入室后病程进展10月14日患者急诊在全麻下行右肾动脉、肝右动脉栓塞介入治疗，术后安返我科，继续予呼吸机支持呼吸，去甲肾14ml/h，舒芬太尼5ml/h，丙泊酚12ml/h应用；右侧腹股沟穿刺点盐袋压迫6小时，右下肢伸直制动12小时，禁止翻身；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。术后查血常规红细胞2.28*1012/L，血红蛋白69g/L，血小板56*10916:15输血浆600ml+红细胞800ml20:30患者术后尿量总计100ml，医嘱速尿200mg、5ml/h泵入体温36.2~38.0CVP17~19cm水柱10月15日3:00心率108次/分，血压115/64mmHg，医嘱停用去甲肾7:0024小时入量3730ml，尿量1910ml，胸引液820ml，胃肠减压200ml病史汇报--入室后病程进展10月15日丙泊酚、舒芬太尼镇静镇痛状态，镇静评分3~4分；双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏；机械通气中，气道内可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性；左侧桡动脉持续动脉血压检测中。复查血常规：红细胞2.46*1012/L，血红蛋白75.0g/L，血小板56*109；急诊生化示谷丙160.4u/L,谷草227.9u/L，肌酐255.0umol/L，钾4.11mmol/L。16:45输血浆200ml+红细胞600ml22:00医生拔除桡动脉置管体温36.2~38.7，医嘱应用地米、加立信、泰能CVP17~18.5CM水柱10月16日7:0024入量3550ml，尿量4320ml，胸引液180ml胃肠减压100ml病史汇报--入室后病程进展10月16日镇静状态，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏；丙泊酚12ml/h持续泵入中，舒芬太尼5ml/h泵入中，镇静评分3~4分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。13:30输红细胞800ml+血浆150ml体温36.0~36.410月17日7:0024小时入量2650ml，尿量3650ml，胸引液250ml，胃肠减压150ml病史汇报--入室后病程进展10月17日镇静状态，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏；丙泊酚、舒芬太尼镇静镇痛，镇静评分3~4分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可吸出少量血性痰；持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。查肾功能示尿素氮22.9mmol/L,肌酐426.0umol/L，医嘱加用肾衰宁4片TID体温36.1~36.610月18日7：0024小时入量3015ml，尿量2450ml,胸引液10ml病史汇报--入室后病程进展10月18日镇静状态，间断烦躁，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏，于12:00患者异常躁动，加用力月西50mg以5ml/h泵入，丙泊酚10~15ml/h持续泵入，舒芬太尼5ml/h泵入中，镇静评分3~4分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性；胸引管在位，畅，胸部持续胸带固定中。CVP6.5~10.0cm水柱体温36.5~37.210月19日7：0024小时入量2380ml，尿量1880ml，胸引液50ml病史汇报--入室后病程进展10月19日患者仍为丙泊酚、力月西、舒芬太尼镇静镇痛，机械通气，持续膀胱冲洗，冲洗液呈淡血性；胸引管引流畅，引流液呈淡血性。查体腰背部大面积皮下青紫，考虑后腹膜血肿所致；复查血红蛋白含量89.0g/L未继续下降，考虑暂无活动性出血；复查肌酐402umol/L未继续增高，考虑肾功能损害稳定。13:00停胃肠减压，改为鼻饲流质19:00体温38.6，予物理降温CVP10~16cm水柱体温37.5~38.610月20日7:0024小时入量3160ml，尿量1500ml，大便700g，胸引液50ml病史汇报--入室后病程进展10月20日9：00医嘱停丙泊酚及力月西10:00医嘱予纳乐枢6mg以5ml/h泵入12:00医生予拔除气管插管，改为鼻导管吸氧，呼吸偏快，波动在25~26次/分，氧饱和度＞93%，神志处于意识模糊状态，偶见烦躁体温37.0~37.5CVP8~9cm水柱10月21日7:0024小时入量2895ml，尿量2100ml，胸引液50ml病史汇报--入室后病程进展10月21日意识模糊，偶有烦躁；鼻导管吸氧，能自主咳嗽，生命体征暂平稳；复查血常规2.29*1012/L，血红蛋白68.0g/L,膀胱冲洗仍可见淡血性液体，泌尿外科会诊考虑膀胱损伤慢性渗血，予输RBC4u。体温37.3~38.3CVP8~14cm水柱10月22日7:0024小时入量3365ml尿量2700ml，胸引液100ml病史汇报--入室后病程进展10月22日意识模糊，瞳孔正常，膀胱冲洗仍见淡血性液体，生命体征平稳复查血常规RBC2.55*1012/L，血红蛋白75g/LM体温37.1~37.9CVP8~12cm水柱10月23日7:0024小时入量3500ml，尿量2420ml，胸引液50ml病史汇报--主要治疗原则及用药主要治疗原则1.维持呼吸循环稳定，保持有效通气，预防再出血2.积极挽救各脏器功能3.加强营养支持，预防感染病史汇报--主要治疗原则及用药主要用药红细胞、血浆、白蛋白、VitK1、泰能、加立信、天晴甘美、肾衰宁、泮托拉唑、喘定、沐舒坦、天普洛安、丙泊酚、舒芬太尼、去甲肾辅助检查--实验室检查

血常规日期

项目WBC

10^9

/L4.0~10.0NEU%50.0~75.0RBC10^12/L

4.09~5.74HGB

g/L120~160.0PLT

10^9/L100~3002015.10.148.0183.42.7381.068149.2981.02.7181.060158.8882.22.4675.0561511.7191.82.7382.0521611.4389.53.1294.0511710.3790.22.9989.056179.3587.03.0888.075189.31813.1094.0691912.2380.13.0589.0972016.2467.72.6579.01622116.3766.02.29681782212.5973.02.55752152316.685.22.4172.0276辅助检查--实验室检查

急诊生化日期

项目钾mmol/l(3.5-5.5)谷丙IU/L(0-41）谷草IU/L(0-40)白蛋白g/L(35-52)尿素氮mmol/L2.76~8.07肌酐umol/L62~1062015.10.146.15167.4278.920.610.2239.0145.19160.0243.318.011.9317.0154.11160.4227.923.912.9255.0164.25173.1170.930.016.6368.0174.09116.091.332.522.9426.0183.6524.7429.0193.7438.939.532.222.7402203.8024.5396213.6621.728.131.828.2381.0辅助检查--实验室检查

凝血项

日期

项目凝血酶原时间s8.00~14活化部分凝血酶时间s20.0~40.0凝血酶时间s14.0~21.0纤维蛋白原g/L1.70~4.00D-Dmg/L0.01~0.55纤维蛋白原降解产物ug/ml0.00~5.00血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定%75~1252015.10.1413.4048.913.401.8030.9898.7063.01414.9092.71511.2042.4013.402.6120.0766.0032.301511.5050.2017.34.2017.9261.4037.101611.8036.2014.204.2013.0442.4035.501711.031.1014.004.3816.6255.2046.402114.937.3.14.404.0717.2973.9565.00辅助检查--实验室检查

血气分析日期

项目氧分压mmHg83.0~108.0二氧化碳分压mmHg35.0~48酸碱度7.35~7.452015.10.14171.080.27.3611414434.97.331464.848.17.2541585.838.27.3772046.434.37.3802080.731.67.407辅助检查--影像学检查全腹超声结果10.13

腹盆腔及右侧腹膜后大量积液（积血可能）肝囊肿肝内高回声区（肝挫裂伤不能排除）双侧多囊肾右肾挫裂伤不能排除10.14

腹盆腔积液（积血可能）双侧多囊肾，腹膜后混合回声区（右肾挫裂伤伴积血可能）肝囊肿，右肝回声不均（肝挫裂伤不能排除）辅助检查--影像学检查10.16

右肝内片状较高回声（考虑挫裂伤）腹腔少量积液双肾增大，弥漫性病变伴多发囊肿（多囊肾，挫裂伤不能排除）膀胱内高回声（积血可能）前列腺增生床边胸片结果10.17双肺挫裂伤双侧胸腔少量积液右侧多发肋骨骨折10.21CT两侧额颞部硬膜下积液两肺挫伤双侧胸腔积液两侧多发肋骨骨折双侧髂骨骨折脾挫伤双肾挫伤护理体检神志、瞳孔生命体征头面部躯干四肢各管道心理社会情况你认为此患者存在哪些主要护理问题?护理诊断及措施一.组织灌注量改变与创伤导致的出血，体液丢失过多有关(10.13)目标：休克情况得到及时纠正或好转措施：1.置休克卧位2.快速建立至少两条外周静脉通路，或协助医生置中心静脉通路，遵医嘱快速补液3.抽血备血，及时输入红细胞、血浆、白蛋白4.遵医嘱用去甲肾5.注意神志变化，至少Qh测患者生命体征，做好动脉血压监测，注意监测患者腹部体征，CVP,Q2h尿量，引流液颜色、量、形状，末梢血运，体温等评价：术后患者出血情况得到有效控制，休克症状消失，生命体征平稳（10.14）护理诊断及措施二.低效型呼吸形态与多根肋骨骨折导致的胸廓稳定性受损及胸腔积气积液有关（10.13）目标：在呼吸机支持下，患者未发生缺氧情况措施：1.使用呼吸机辅助通气，合理设置呼吸机参数2.保持气道通畅，及时清理呼吸道分泌物3.予弹力胸带外固定胸部，保持胸廓稳定4.做好胸腔闭式引流的护理，保持通畅，避免打折、受压、脱管，保证有效引流5.床头抬高30~45°评价：在机械通气下，患者氧饱和度维持在95%以上，血气分析逐渐趋于正常（10.15）护理诊断及措施三.清理呼吸道无效

与胸壁受损、镇静、痰液粘稠不易咳出有关（10.14）目标：气道通畅，未发生痰液堵塞情况措施：1.做好气道的湿化、温化2.遵医嘱应用化痰平喘药物3.合理镇静4.及时吸尽气道内分泌物5.胸带固定胸部，保证胸廓稳定性6.保证充足的水分及营养素的供给7.病室内温(20~24℃）湿（50~60%)度适宜评价：患者气道畅通，氧饱和度稳定（10.17）护理诊断及措施四.体温过高（10.15）目标：通过物理或者药物降温后，患者体温维持在正常水平措施：1.遵医嘱予冰块物理降温2.遵医嘱用药（地米、泰能、加立信）3.密切监测患者体温及生命体征的动态变化4.注意血常规检查结果5.做好各引流管、动静脉置管、气管插管的护理，严格执行无菌操作制度6.保持全身皮损处清洁干燥，避免感染7.加强营养支持，增加机体抵抗力8.病室温湿度适宜评价：患者体温予19日再次升至最高38.6护理诊断及措施五.舒适的改变

与创伤导致的疼痛、强迫卧位及身体留置各种管道有关（10.15）目标：患者不适感减轻或者消退措施：1.遵医嘱合理应用镇静阵痛药物，注意观察药效2.床头抬高30~45°，Q2h平托一次3.做好各管道的护理，避免牵拉、受压、脱管，掌握各留置管路的拔管指针，必要时协助医生及时拔除4.保持患者及床单位的清洁平整干燥，避免管道、导联线压于身体下5.保证病室内声、光线、温湿度适宜，保证患者拥有充足的睡眠评价：患者13~20日处于持续镇静状态，偶有烦躁，疼痛评分1~3分，20~23日疼痛评分3~5分（10.23）护理诊断及措施六.营养失调：低于机体需要量

与体液大量丢失、疾病消耗及禁食有关(10.13)目标：患者营养状况恢复正常或得到改善措施：1.积极完善术前准备，争取早日手术，防止再发出血2.密切观察痰液及胸引管、尿管等引流管引流液的颜色量、性状3.遵医嘱应用止血药，善肝肾功能药物，输注血液及血液制品4.密切监测生化指标的动态变化，以及时调整治疗方案5.胃肠道功能允许时及时经消化道供给营养，同时给予适当静脉营养支持评价：患者血清白蛋白等水平逐渐趋于正常（32.5g/L)(10.17)护理诊断及措施七.皮肤完整性受损（10.13）目标：患者皮肤创面逐渐愈合，未出现压疮及感染措施：1.对于有渗出未结痂的皮损处，每天消毒处理，保持局部清洁干燥，避免摩擦受压，避免污染2.密切观察各个创面的恢复情况，发现渗出、感染等异常及时处理3.遵医嘱静脉应用抗生素4.加强营养支持，促进组织修复，增强机体抵抗力评价：患者全身创面均已结痂，部分愈合，暂未发生特殊感染及压疮.(10.22)护理诊断及措施八.自理能力丧失与患者意识不清、镇静、使用机械通气有关（10.14）目标：患者基本生理需求得到满足措施：1.及时清理患者分泌物排泄物，保持患者及床单位的清洁干净2.口腔护理Q8h，会阴擦洗Bid，擦浴qd，洗头prn3.床头抬高30~45°，Q2h平托一次4.遵医嘱经鼻胃管给予口服药评价：患者生理需求基本得到满足（10.22）护理诊断及措施九.潜在并发症：再发胸腹腔内大出血10.15目标：患者未再发生大出血，或出血被及时发现并处理措施：1.密切观察患者的生命体征、神志及腹部体征的变化2.注意胸引液、痰液、膀胱冲洗液的颜色、量、形状等3.监测红细胞、血红蛋白、血小板等检查结果的动态变化4.禁止翻身，各种护理操作时动作轻柔5.合理镇静，避免患者过度烦躁，及时清理呼吸道分泌物，保持大便通畅，避免产生呛咳、便秘等增加胸腹腔内压力的情况。6.增加营养，促进组织修复评价：患者暂未发现胸腹腔内出血加重情况（10.22）护理诊断及措施十.潜在并发症：MOF、呼吸心跳骤停、栓塞、脑疝等措施：1.密切检测患者生命体征、神志、瞳孔2.注意凝血项、生化、血气分析等检查结果，及时了解患者肝肾心等重要脏器功能3.注意患者尿量、胸引液等引流液情况评价：暂未发生上述并发症（10.21）肾损伤一：概述

肾脏位于腹膜后，位置较深，通常不易受损，肾损伤多见于20-40岁男性，占住院外伤病人3%，占腹部损伤8-10%，腹部穿刺伤中有6-14%可伤及肾脏。按机制分为：开放性损伤：刀刺及枪弹伤导致；闭合性损伤：因腰部或上腹部直接打击，或激烈的震荡致使肾实质损伤。Ⅰ级肾挫伤或包膜下血肿，无肾皮质裂伤；Ⅱ级肾周血肿局限在腹膜后间隙或肾皮质裂伤<1cm，无尿液外渗；Ⅲ级肾皮质裂伤＞1cm，无尿液外渗；Ⅳ级肾实质裂伤超过皮髓交界进入集合系统或主要的肾动脉、深静脉损伤伴可控性出血；Ⅴ级多处重度裂伤而致肾破碎或肾蒂血管伤。按照美国创伤外科协会的脏器损伤分级系统（AASTOIS）肾损伤分类：Ⅰ12345肾挫伤指肾实质轻微受损，肾被膜及肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入肾盂导致血尿，为临床较常见的一种轻微闭合性肾损伤。病因：直接暴力：肾区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬的物体上，或被挤压于两个外来暴力的中间。间接暴力：自高处跌落时双足或臀部着地，由于剧烈的震动引起。穿刺伤：常为贯通伤，可损伤全肾或一部分，一般均伴发腹腔或胸腔其他内脏损伤。自发破裂：由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等,在如搬运重物、剧烈运动或身体猛然转动引起肌肉强烈收缩,引起肾脏破裂。特点：1：合并伤多见，特别是肝、脾、胃肠道及胸部；2：伤情重，休克发生率高；3：多有血尿、腰痛、腹部包块等症状；4：并发症多且较严重。肾损伤轻重程度不一，又常有合并伤，病情较为复杂，严密观察、早期诊断、合理治疗对减少并发症和伤残死亡率都有重要意义。二：临床表现

临床表现1：休克：表现为创伤性休克和失血性休克，最为严重。2：血尿：是诊断肾损伤的重要依据之一，90%伤者都有，多数是肉眼血尿，血尿程度与损伤程度不成比例。3：肾区疼痛、压痛及肌肉紧张4：腰部包块5：畏寒发热6：开放性损伤有血及尿经伤口流出：出血量与肾损伤程度及是否合并有其他脏器或血管损伤有关。7：并发症早期：损伤后6周内发生，通常危及生命，继发性出血、尿外渗、肾周围脓肿、急性肾小管坏死、尿瘘等。晚期：包括肾素性高血压（最常见，发病率0.7-33%）、肾积水、结石、慢性肾盂肾炎、慢性肾衰、动静脉瘘等辅助检查1：实验室检查：尿常规、血常规（Hct、Hb、WBC）2：影像学检查：CT：在病人情况允许下作为首选检查，可准确了解肾实质损伤程度、范围及血、尿外渗情况，还可明确有无其他脏器损伤，帮助肾损伤分型。B超：对以上情况可做初步了解。X线：排泄型尿路造影时造影剂外漏可客观直接了解肾损伤程度及范围，若不显影且疑有肾蒂血管损伤时可行肾动脉造影，可发现造影剂外溢及肾血管较大分支阻塞。

SRAE：通过选择性动脉造影的检查注入栓塞剂达到止血效果，常用栓剂为可吸收的自体血块和明胶海绵颗粒（3-6周可重吸收)，血管再通,具有创伤小、止血迅速、成功率高，并最大程度保留患肾功能及组织。治疗原则：抢救生命，保肾

1：非手术治疗：适用于损伤较轻者，约74%获得成功，如肾挫伤轻度肾裂伤及无其他脏器合并损伤者；2：手术治疗：肾部引流、肾血管修补术、肾动脉栓塞疗法、肾修补术、肾部分或全部切除术，适用于损伤较重者，如开放性肾损伤、肾粉碎、肾盂破裂、肾蒂伤，合并腹腔脏器伤。3：观察及追踪有无晚期并发症发生，给予支持对症治疗。肾周脓肿需切开引流，恶性高血压需行血管修复或肾切除术，动静脉瘘应予以修补，肾实质内可行肾部分切除术。五：护理措施非手术治疗：1：紧急处理：休克患者需紧急抢救，建立有效循环通道，给予呼吸支持、复苏，经积极抗休克后一般会改善，合并其他脏器损伤做好术前探查准备。2：病情观察：密切监测生命体征（心率、血压）及全身症状，动态观察血、尿颜色变化颜色渐加深说明出血加重；定期检测Hct和Hb，留尿比色了解出血情况及变化；监测体温和WBC以判断有无继发感染；及时通知医生决定手术指针。3：绝对卧床休息（2-4周），观察疼痛部位及性质，特别是腰腹部体征，警惕腹膜炎发生，护理操作集中，血尿消失后一周方可离床活动。4：维持水电解平衡，保持有效循环血容量：建立有效静脉通路，及时输液，抗感染治疗，保持足够尿量(40-60ml/h），应用止血药物减少或控制出血，及时补充血容量预防休克，定期监测血生化，保证足够的能量供应。5：对症护理：高热患者给予物理或药物降温，腰部疼痛明显者适当予镇静镇痛，避免躁动加重出血。6：留置导尿管护理：严格无菌操作，保持尿管通畅，可行膀胱冲洗，预防感染和止血，保持引流通畅减轻疼痛和刺激。7：心理及基础护理手术治疗后：1：饮食与休息：术后绝对卧床，肾部分切除>2周,肾切除卧床2-3天，饮食逐渐过渡；2：病情观察：生命体征，辅料渗出、观察引流液、观察局部疼痛性质及有无肿胀，警惕再出血；3：术后补液原则：根据尿量多少决定补液，肾切除者输液速度补液太快，记录24h尿量，观察色、性质；4：心里及生活护理健康教育1：大部分肾挫伤者经保守治疗可治愈，绝对卧床休息是因肾组织较脆弱，损伤后4-6周肾挫裂伤才趋于愈合，过早活动使血管内凝血块脱落继发出血，恢复后2-3月不宜从事重体力劳动，不宜做剧烈运动。2：多饮水，保持尿路通畅，减少尿液对损伤创面刺激。3：经常注意尿液颜色、排尿通畅及伤侧肾局部有无胀痛感觉，发现异常及时复查。4：血尿停止，肿块消失，五年内定期复查，以便及时发现并发症。5：肾切除后注意保护对策肾脏，防止外伤，避免用对肾损坏药物。THANKSEVERYBODY

赠送以下课件21古诗三首第1课时第2课时第3课时《芙蓉楼送辛渐》【唐】王昌龄第1课时初读古诗，识记生字芙蓉楼送辛渐[唐]王昌龄寒雨连江夜入吴，平明送客楚山孤。洛阳亲友如相问，一片冰心在玉壶。借助课文注音读准字音，借助课文注释读懂诗句。难读的诗句多读几遍。芙蓉洛阳fúrónɡluò生字学习芙蓉洛壶重点字书写指导：上下结构，由“士、冖、业”组成。注意上面是“士”，不是“十”或“土”。壶（点击观看）“壶”的演变品读诗文，入情入境芙蓉楼送辛渐送这首诗写的是诗人送别朋友的事，是一首送别诗。《黄鹤楼送孟浩然之广陵》《送杜少府之任蜀州》《送元二使安西》《送友人》《晓出净慈寺送林子方》朋友将要远行，诗人在为朋友们送行。你还知道哪些送别诗？《别董大》《赠汪伦》《山中送别》再读诗题芙蓉楼送辛渐再读诗题，尝试用完整的句子说说诗题的意思。知识简介芙蓉楼：原名西北楼，登临可以俯瞰长江，遥望江北，在润州（今江苏镇江）西北。据《元和郡县志》卷二十六《江南道·润州》丹阳记载：“晋王恭为刺史，改创西南楼名万岁楼，西北楼名芙蓉楼。”

辛渐：诗人王昌龄的好朋友，也是王昌龄的同乡。写作背景这组诗大约作于公元742年（天宝元年），当时王昌龄出为江宁（今南京）县丞。王昌龄从江宁启程，送他的朋友辛渐来到润州，润州古代属于吴国。辛渐计划由润州渡江，取道扬州，北上洛阳。王昌龄陪他从江宁到润州，然后在此分手，辛渐独自前往洛阳。王昌龄作下此诗。了解作者

王昌龄（698—约756），字少伯，京兆长安（今陕西西安）人。盛唐边塞诗人。后人誉为“七绝圣手”。

王昌龄的诗以边塞诗和送别诗居多。朗读诗歌芙蓉楼送辛渐[唐]王昌龄寒雨连江夜入吴，平明送客楚山孤。洛阳亲友如相问，一片冰心在玉壶。王昌龄的这首送别诗也表达了朋友间的深情厚谊与依依不舍之情吗？它与其他送别诗有什么相同点和不同点？看注释，仔细读诗歌，我们可以从诗中体会到诗人怎样的情感？寒雨连江夜入吴自由朗读这句诗，你读出了怎样的感觉？诗中哪个词向你传达出这种情感？凄凉伤感寒雨连江什么样的雨能称为“寒雨”呢？诗人为什么要提到“夜”？俗话说“一场秋雨一场寒”，尤其是在下雨的夜晚，更是增添了萧瑟的秋意，这也渲染了作者与友人惜别的黯淡气氛。你的脑海中浮现了怎样的画面？秋雨蒙蒙，绵绵不绝，夜色渐浓。王昌龄和辛渐来到江边，抬眼望去，江面雨雾弥漫，凄清静谧。“秋风秋雨愁煞人”，迷蒙的烟雨笼罩着吴地江天，织成了无边无际的愁网。那寒意不仅弥漫在满江烟雨之中，更沁透在两个离人的心头。平明送客楚山孤你从这句诗中读出了什么？诗人看见朋友要离开了，内心充满惆怅和孤独。从“平明”，即天刚刚亮可以看出诗人和朋友很早就出门了，也许他们彻夜未眠。“孤”字直接写出了作者的心情。楚山孤天刚蒙蒙亮，诗人和朋友就出门了。他们来到江边，依依惜别。远处的山，孤傲耸峙在江心，它好像也见证着这惜别的情景。孤独洛阳亲友如相问，一片冰心在玉壶。即将分别，王昌龄会和朋友说些什么呢？好友辛渐就要回去，即将见到家乡的亲友，猜想一下，王昌龄的家乡可能会有哪些亲友，这些亲友见到辛渐可能会问些什么？年迈的双亲、结发妻子、兄弟姐妹、友人。亲友：相问：王昌龄为什么不能回来？他能否吃饱穿暖？他究竟犯了什么错，为什么屡遭贬谪？王昌龄想让友人告诉亲友什么？王昌龄想到了许多，但是他在送别辛渐时只有一句嘱托的话——“一片冰心在玉壶”冰、玉有什么特点？王昌龄一遍又一遍地在心底呐喊，是想表明什么？尽管两次被贬，可诗人仍然坚定自己的信念，仍然不改变自己冰清玉洁的高尚品质。顽强纯洁清廉正直总结全诗芙蓉楼送辛渐[唐]王昌龄寒雨连江夜入吴，平明送客楚山孤。洛阳亲友如相问，一片冰心在玉壶。秋雨绵绵，江水悠悠，寒意阵阵，两个夜行的人，他们是即将分别的朋友。天还未明，早起的两人依依惜别，远处孤峙的山见证着一切。这寒雨，这孤山，是分别的离愁，更是诗人的心声——无论多少凄风冷雨，诗人都坚如磐石，纵然孤身一人，也冰清玉洁。寓情于景，情景交融，别具匠心。默写古诗。收集送别诗，体会诗中表达的情感。拓展练习板书设计芙蓉楼送辛渐寒雨冰心楚山玉壶孤寂高洁表明心志第2课时《塞下曲》【唐】卢纶复习导入唐诗按照内容进行分类有：送别诗、田园诗、思乡诗、边塞诗等。

边塞诗又称出塞诗，是唐代汉族诗歌的主要题材，是唐诗当中思想性最深刻、想象力最丰富、艺术性最强的一部分。这些诗有的是一些有切身边塞生活经历和军旅生活体验的作家写的，他们以亲历的见闻来写作；有的是一些诗人用乐府旧题来进行翻新的创作。参与人数之多，诗作数量之大，为前代所未见。初读古诗，识记生字自由朗读，读通读顺，读出节奏。塞下曲[唐]卢纶月黑雁飞高，单于夜遁逃。欲将轻骑逐，大雪满弓刀。识记生字单于chányú单①单chán（单于）dān（简单）[单于]匈奴的首领，这里泛指侵扰唐朝的游牧民族首领。指导书写雁雁，金文=（“人”字形）+（鸟），表示以“人”字队形飞行的鸟群。造字本义：名词，一种习惯以“人”字形迁徙的大型候鸟。区分“雁”和“燕”：燕，甲骨文像一种翅膀尖长、尾巴剪形的候鸟，秋南春北。

造字本义：一种喜欢在民居筑巢的候鸟。品读诗文，入情入境塞下曲“塞”是边界的意思。《塞下曲》是边界上的歌曲，是唐代的一种歌曲名称，内容大都描写边疆的战斗生活。塞了解作者卢纶：曾经参过军，他描写的军队生活的诗歌，内容充实，富有生气。

卢纶的《塞下曲》组诗一共有六首，这里选的是第三首。理解诗意借助课本注释理解每句诗的意思。在这月黑风高的夜晚，敌军偷偷地逃跑，宿雁惊飞。将军发现单于潜逃，要率领轻骑去追击；正准备出发之际，一场纷纷扬扬的大雪飘然而至，刹那间弓刀上落满了雪花。用一两句话概括这首诗。单于趁着夜色逃跑，将军率领轻骑追赶。用两个字概括这首诗的内容，可以借用诗句中的重点字。前两句写单于要逃跑，借用诗中的“逃”，后两句写将军要去追逐单于，借用诗句中的“逐”。细读诗句解读“逃”：月黑雁飞高，单于夜遁逃。单于是在什么时候逃跑的？这是一个怎样的夜晚？夜晚。夜黑风高，夜深人静。夜想象单于逃跑时的情景，用几个词来形容逃跑时的单于。在夜黑风高的时候，单于仓皇而逃，惊醒了夜宿的大雁。狼狈不堪、惊恐万状。解读“逐”：欲将轻骑逐，大雪满弓刀。将军是如何追捕单于的？这一句没有直接写将军是怎样追赶的，具体写了什么呢？写了将军正要去追赶时，一场雪飘然而至。率领轻骑追赶。欲将轻骑逐，大雪满弓刀。再读这两句诗，诗中的哪个字用得很好？“满”字用在这里，写出了突如其来的大雪，天气严寒。“满”字生动形象地再现了塞外环境恶劣，正是这个“满”字，突显了将士们不畏严寒、英勇无畏的精神品质。满课堂小结本诗情景交融，单于是在“月黑雁飞高”的情景下溃逃的，将军是在“大雪满弓刀”的情景下准备追击的。“一逃一追”有力地渲染了紧张的气氛。全诗没有写冒雪追敌的过程，也没有直接写激烈的战斗场面，但留给人们丰富的想象。拓展延伸续写古诗：诗读到这里事情却还没有讲完，作者跟我们卖了个关子：将士们最后究竟追到了单于没有？发挥你的想象来写一写。这首《塞下曲》是通过描述将士雪夜追敌来展示将士英勇无畏的气概的，那么剩下的五首《塞下曲》又写了什么呢？课后请同学们自己找来读一读，互相交流。板书设计塞下曲敌人潜逃率军追击环境艰苦必胜信心报效祖国的理想抱负第3课时《墨梅》【元】王冕初读，知诗美墙角数枝梅，凌寒独自开。遥知不是雪，为有暗香来。——王安石《梅》疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。——林逋《山园小梅（其一）》

思考：这幅图画上的梅花，与我们刚才看的图片有什么不一样吗？墨梅了解作者

王冕（1287—1359年），字元章，号煮石山农饭牛翁、梅花屋主等，诸暨（今浙江）人，元朝画家、诗人、篆刻家。他出身贫寒，幼年替