临床常用血脂检验项目应用评价

关于临床常用血脂检验项目应用评价心血管病是当今世界上威胁人类最严重的疾病之一在工业化国家里，约40%的死亡由心血管病所引起，这也是导致瘫痪和早死的主要原因在我国，心血管病也正在成为威胁人民健康的头号“杀手”第2页,共76页，2024年2月25日，星期天心血管病在出现明显临床症状前的数十年中可以没有显著的表现，而随着动脉粥样硬化的发展逐步表现出不稳定型心绞痛、心肌梗死等一系列严重的症状临床一直希望找到一些检测项目来预示心血管病发生的危险性第3页,共76页，2024年2月25日，星期天血脂代谢异常是动脉粥样硬化性心血管病的重要致病因素了解体内血脂状况的检测项目因而成为临床医学检验中的重要检测内容第4页,共76页，2024年2月25日，星期天随着生活习惯（特别是饮食习惯）改变等多种因素的影响，血脂代谢异常的患者增多，在判断有无血脂代谢异常、监测调脂治疗后血脂变化等方面，血脂检测越来越受到关注第5页,共76页，2024年2月25日，星期天临床常用的血脂检测项目总胆固醇甘油三酯脂蛋白HDL、LDL、VLDL、Lp(a)

载脂蛋白ApoA、ApoB、ApoC、ApoE以及它们的一些亚类等第6页,共76页，2024年2月25日，星期天不同血脂项目的检测分别从不同的侧面了解体内血脂的合成、代谢情况对于临床诊断、治疗和研究都具有很大的价值第7页,共76页，2024年2月25日，星期天这些血脂项目的临床应用价值有哪些不同？应该如何根据循证医学的研究结果科学合理地选择血脂检测项目？血脂项目的检测结果应该如何分析和评价？这些正在成为临床心血管病专家、临床检验医学专家和有关学术团体密切关注的问题第8页,共76页，2024年2月25日，星期天早在1970年代早期，美国提出了血脂异常与心血管病关系密切的设想，这一设想是建立在大量的动物模型、流行病学、遗传学、病理生理学及临床干预实验的基础上在众多的血脂异常检测项目中，最早被重视并应用的是血清总胆固醇第9页,共76页，2024年2月25日，星期天一、总胆固醇第10页,共76页，2024年2月25日，星期天一、总胆固醇

美国国立卫生研究院（NIH）于1970年起进行了一系列设计良好、大范围、双盲随机的治疗冠脉事件的临床实验1984年发布的研究结果表明，成年男子胆固醇每降低8.5％，冠脉事件的发生率可以降低19％（p<0.05）如何判断胆固醇水平？第11页,共76页，2024年2月25日，星期天一、总胆固醇美国人群胆固醇合适水平的建立方法⑴检测方法学标准化后的人群调查⑵根据流行病学及临床实验的资料确立的百分位点第12页,共76页，2024年2月25日，星期天一、总胆固醇美国人群胆固醇合适水平的建立1976年～1980年进行的NHNES对美国人群的胆固醇水平进行了调查，得出了美国人群胆固醇水平分布的百分位值专家们推定，约四分之一的美国成年人处于临界高危的状态，约十分之一存在冠脉疾病发病的高风险第13页,共76页，2024年2月25日，星期天一、总胆固醇美国人群胆固醇合适水平的建立人群胆固醇水平的第75百分位值～第90百分位值[5.17～6.18mmol/L（200～239mg/dl）]定义为临界高危高于第90百分位值[≥6.18mmol/L（239mg/dl）]定义为高危人群

第14页,共76页，2024年2月25日，星期天一、总胆固醇NCEP于1988年发布ATPI中采用了判断血清总胆固醇的这一标准。直至2002年发布的ATPIII，这一标准始终未变1997年的我国“血脂异常防治建议”也采用总胆固醇≤5.17mmol/L（200mg/dl）为合适水平，但提出我国人群中≥5.69mmol/L（220mg/dl）为高危水平第15页,共76页，2024年2月25日，星期天一、总胆固醇胆固醇检测的初级参考方法和初级参考物质分别为NIST的ID-MS法和SRM911b纯化胆固醇次级参考方法和次级参考物质分别为CDC的Abell-Kendall法和NIST的SRM909，SRM1951a第16页,共76页，2024年2月25日，星期天一、总胆固醇ATPIII对于总胆固醇的检测要求为CV≤3％；偏倚≤

3％；总误差≤

8.9％我国的要求与之相同第17页,共76页，2024年2月25日，星期天二、脂蛋白第18页,共76页，2024年2月25日，星期天第19页,共76页，2024年2月25日，星期天二、脂蛋白致动脉粥样硬化的颗粒数总数是冠状动脉硬化危险因素中最重要的各种脂蛋白中这些颗粒总数决定了附着于动脉壁的几率致动脉硬化的脂蛋白在血脂中比例因人而异，因此血脂水平并不自动等于脂蛋白颗粒数第20页,共76页，2024年2月25日，星期天二、脂蛋白

1．低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）LDL是非均相的多分散组份，其密度在1.006～1.063kg/L间，主要结构蛋白为ApoB-100LDL颗粒含血清中总胆固醇的约70%LDL-c水平与冠脉疾病关系密切NCEP一直将LDL-c作为降脂治疗首要目标第21页,共76页，2024年2月25日，星期天二、脂蛋白高胆固醇血症本质上就是LDL-ch高于75th百分位值（ATPIII的定义）血中的胆固醇的量并不是最主要的，致动脉粥样病变、损伤血管壁的颗粒数才是重要的LDL颗粒数取决于血中LDL生成速率和被清除速率第22页,共76页，2024年2月25日，星期天二、脂蛋白1．低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）许多研究将LDL分为简单两类：①大而有浮力的LDL颗粒（LB-LDL），富含胆固醇；②小而致密LDL颗粒（SD-LDL），含胆固醇较少虽然SD-LDL含胆固醇较少，但致动脉粥样病变的能力却不亚于LB-LDL第23页,共76页，2024年2月25日，星期天二、脂蛋白1．低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）SD-LDL颗粒小，更易进入动脉壁，更易与动脉壁上的糖蛋白结合SD-LDL更易氧化SD-LDL更易引起血栓形成和炎症反应，使血管内壁损伤第24页,共76页，2024年2月25日，星期天二、脂蛋白1．低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）现在认为至少可分为三类：①极大LDL颗粒（LDLI）；②大LDL颗粒（LDLII）；③小LDL颗粒（LDLIII）每个人只是某一时刻其中的一种占主要低危险性个体的LDL颗粒数低于平均数，主要是LDLII

高甘油三酯、高ApoB血症主要是LDLIII颗粒多第25页,共76页，2024年2月25日，星期天

LDL-c医学决定水平[mmol/L(mg/dl)]

ATPIATPIIATPIII无冠心病有冠心病合适水平＜3.37（130）＜3.37（130）＜2.59（100）＜2.59（100）接近理想2.59～3.34(100～129)增高边缘3.37～4.13(130～159)3.37～4.13(130～159)3.37～4.13(130～159)增高＞4.14（160）＞4.14（160）＞3.37（130）4.14～4.89(160～189)很高≥4.91(190)第26页,共76页，2024年2月25日，星期天二、脂蛋白LDL-C的应用中提出的一些新观点高度危险病人推荐治疗目标LDL-c＜2.59mmol/L（100mg/dl）,危险程度更高时的治疗目标＜1.81mmol/L（70mg/dl）当高度和中度危险病人接受治疗时，其治疗强度应保证LDL-c下降30～40％第27页,共76页，2024年2月25日，星期天二、脂蛋白LDL-C的应用提出的一些新观点中度和高度危险病人存在生活方式相关的危险因素（如肥胖、代谢综合症、甘油三酯增高）时，无论LDL-c水平如何，都要通过改变生活方式来调整这些危险因子

第28页,共76页，2024年2月25日，星期天二、脂蛋白LDL-c检测还没有初级参考方法和初级参考物质NCEP推荐CDC的b定量法为次级参考方法甘油三酯＜4.52mmol/L（400mg/dl）时Friedewald法准确性较好常规检测LDL-c可使用Friedewald法计算或均相法检测第29页,共76页，2024年2月25日，星期天二、脂蛋白ATPⅢ推荐使用均相法检测LDL-cNCEP推荐的LDL-c的检测要求为CV≤4％；偏倚≤

4％；总误差≤

12％我国的要求与之相同

第30页,共76页，2024年2月25日，星期天二、脂蛋白2．高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）HDL是一组异质性的、多分散组分的颗粒，是脂蛋白中密度最高、体积最小的颗粒。密度在1.063～1.21kg/L之间HDL-c与冠心病发病有密切的、独立的负相关性；HDL-c每下降0.26mmol/L(10mg/dl),CAD的危险性可增加2～3%

第31页,共76页，2024年2月25日，星期天二、脂蛋白2．高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）ATPⅠ对HDL-c检测值未做规定ATPⅡ则推荐所有的人在初筛试验中都要作HDL-c的检测，并提出HDL-c＜0.91mmol/L（35mg/dl）是“高危险性”；≧1.55mmol/L（60mg/dl）是“保护性”第32页,共76页，2024年2月25日，星期天二、脂蛋白2．高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）ATPⅢ将HDL-c高危险性水平从原来的＜0.91mmol/L（35mg/dl）提高到＜1.03mmol/L（40mg/dl），这将使更多人得到及时的干预和治疗第33页,共76页，2024年2月25日，星期天二、脂蛋白HDL-c检测也还没有初级参考方法和初级参考物质NCEP推荐超速离心或肝素-MnCl2沉淀-Abell-Kendall为次级参考方法胆固醇参考方法实验室网络（CRMLN）指定硫酸葡聚糖-MnCl2沉淀-Abell-Kendall法为比较方法我国1995年推荐使用磷钨酸-镁沉淀法目前实验室的常规检测方法为均相检测法第34页,共76页，2024年2月25日，星期天二、脂蛋白ATPⅢ对HDL-c的检测要求为＜1.08mmol/L（42mg/dl）时SD≤0.04mmol/L（1.7mg/dl）；≥1.08mmol/L（42mg/dl）时CV≤4%；偏倚≤5％；总误差≤

13％我国对HDL-c的检测要求与之相同第35页,共76页，2024年2月25日，星期天二、脂蛋白3．非高密度脂蛋白胆固醇（Non-HDL-c）其它富含甘油三酯的脂蛋白(TGRLP)[极低密度脂蛋白(VLDL)，中间密度脂蛋白(IDL)]事实上也参与了动脉粥样硬化的过程ATPⅢ将Non-HDL-c定义为降脂治疗的第二目标，适用于LDL-c达到治疗目标后而甘油三酯依然高[≥2.26mmol/L(200mg/dl)]的人群

第36页,共76页，2024年2月25日，星期天二、脂蛋白VLDL-c+IDL-c+

LDL-c=Non-HDL-c计算公式：Non-HDL-c=总胆固醇－HDL-cNon-HDL-c计算公式中不包括甘油三酯，不受饮食因素影响，不一定需要空腹检测总的不精密度仅由总胆固醇和HDL-c两个项目的不精密度构成，较计算法LDL-c的不精密度小，更便于临床应用第37页,共76页，2024年2月25日，星期天ATPⅢ的降脂治疗目标

[mmol/L(mg/dl)]

心血管病危险状态第一目标LDL第二目标Non-HDL-c冠心病，其他动脉硬化病，糖尿病及估计10年内冠心病事件危险≥20%者2.59(100)3.36(130)有多项危险因素，估计10年内冠心病事件危险≤20%者3.36(130)4.14(160)没有或只有1项危险因素4.14(160)4.91(190)第38页,共76页，2024年2月25日，星期天二、脂蛋白4．极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-c）VLDL中胆固醇约10～25%，ApoB含量相对固定VLDL颗粒大于IDL和LDL，相对不易进入动脉血管壁第39页,共76页，2024年2月25日，星期天三、载脂蛋白第40页,共76页，2024年2月25日，星期天三、载脂蛋白

脂蛋白往往是多组分，异质性的，很难确认究竟是脂蛋白哪一种组分是真正致动脉粥样硬化的、在粥样硬化过程中的变化如何。流行病学无法给出一个明确的答案载脂蛋白作为脂蛋白中的蛋白成分，既易于检测又不受饮食因素影响，而且直接参与动脉粥样硬化过程，所以载脂蛋白检测日益受到重视第41页,共76页，2024年2月25日，星期天三、载脂蛋白1．载脂蛋白B（ApoB）ApoB是VLDL、IDL和LDL的主要结构蛋白，是LDL受体间接内吞LDL颗粒的配体ApoB的LDL受体结合位点的突变会导致ApoB100配体缺失，这是高胆固醇血症和冠心病的早期特征血清ApoB浓度对于冠心病发病率及冠脉粥样硬化的严重性有着非常强的预示能力第42页,共76页，2024年2月25日，星期天三、载脂蛋白一分子LDL、VLDL﹑IDL及脂蛋白Lp（a）颗粒中基本上都只含有一个分子ApoB100ApoB100在各种脂蛋白中的比例各不相同一分子乳糜微粒或乳糜残粒中基本上都只含有一个分子ApoB48临床检测的ApoB是ApoB100和ApoB48之和第43页,共76页，2024年2月25日，星期天三、载脂蛋白90%以上的ApoB与LDL颗粒相关，如果血脂中的LDL颗粒数恒定，LDL-ch可以代表全部LDL危险性虽然一分子LDL只含有一个分子ApoB，但不同LDL颗粒中的胆固醇含量各不相同第44页,共76页，2024年2月25日，星期天脂蛋白颗粒多达70%LDL-C=100mg/dLLDL-C=100mg/dL检测LDL胆固醇对LDL颗粒估计的局限性在LDL-c水平相等时，含有小LDL的较含有大LDL颗粒的内含的颗粒数要多70％LDL颗粒大小的影响小LDL大LDL胆固醇平衡Circulation

第45页,共76页，2024年2月25日，星期天三、载脂蛋白检测ApoB成为目前估计动脉硬化病变颗粒数最好的方式ApoB可以代表除HDL以外的脂蛋白颗粒总数，即Non-HDL-c水平与ApoB水平的高低变化相关性良好血清总ApoB水平与冠心病的发生及发病严重性之间存在高度相关第46页,共76页，2024年2月25日，星期天三、载脂蛋白近年来的研究对于ApoB的应用有了新的认识及进展2002年Miremadi等研究表明在他汀类药物治疗效果观察中ApoB要优于LDL-c2003年Pischon等对18225位男性病人的随访研究表明，ApoB是冠心病的强有力的预示因子，其预示能力要优于LDL-c

第47页,共76页，2024年2月25日，星期天三、载脂蛋白Sniderman认为Non-HDL-c不高而ApoB增高者（表示小而致密颗粒LDL增加），冠心病危险增加；反之则表示小而致密的LDL不增高，冠心病危险性不增加

第48页,共76页，2024年2月25日，星期天ApoB与Non-HDL-c检测比较⑴分析的可靠性及可重复性总胆固醇和HDL-c的准确度要求目前分别为≤3％和≤5％，CV分别为≤8.9％和≤13％ApoB平均偏倚仅2.1％（-5%～3.8％），平均CV为2.6％（0.9%～5.1％）Sniderman.Circulation.2005;112:3366-3367.第49页,共76页，2024年2月25日，星期天ApoB与Non-HDL-c检测比较⑵生物学变异总胆固醇、ApoB个体日间差异在5%～9%，LDL-c和Non-HDL-c约9%左右

⑶检测方法的实用性Non-HDL-c通过检测总胆固醇和HDL-c再进行简单的计算获得ApoB可直接检测

Sniderman.Circulation.2005;112:3366-3367.第50页,共76页，2024年2月25日，星期天ApoB与Non-HDL-c检测比较⑷检测成本ApoB测定费用为$22.99Non-HDL-c为$32.7⑸人群分布有大量的关于总胆固醇及脂蛋白胆固醇的人群分布数据以ApoB为主的临床实验数据还不够

Sniderman.Circulation.2005;112:3366-3367.第51页,共76页，2024年2月25日，星期天ApoB与Non-HDL-c检测比较⑹流行病学资料多个流行病学的调查均采用LDL-c来进行危险度评估，仅少部分应用ApoB进行危险评估单独使用ApoB进行的危险度评估的价值没有明显优于LDL-c，而与其它血脂指标的联合使用显示了ApoB较强的危险预示能力

Sniderman.Circulation.2005;112:3366-3367.第52页,共76页，2024年2月25日，星期天ApoB与Non-HDL-c检测比较⑺降脂治疗及随机临床实验中对疾病的预示能力AFCAPS/TexCAPS实验数据表明ApoB要明显优于LDL-cSniderman.Circulation.2005;112:3366-3367.第53页,共76页，2024年2月25日，星期天ApoB代表了血中致动脉粥样病变的颗粒数，作为血管疾病血脂危险性参数，优于LDL-chApoB检测无需禁食，方法简单，已经实现标准化在判断降低LDL治疗效果时，ApoB比其他血脂参数更有意义衡量脂蛋白相关的血管疾病危险性时，ApoB/ApoA-I比值优于其他比值Barter，etal.JInternalMedicine2006;259:247-258第54页,共76页，2024年2月25日，星期天三、载脂蛋白2．载脂蛋白A-I（ApoA-I）ApoA-I是高密度脂蛋白（HDL）的主要颗粒结构，与HDL-c高度相关，但没有证据表明ApoA-I成为冠心病的独立危险因素ATPⅢ也将其列于出现的危险因素中ApoA-I检测一级参考方法和一级参考材料分别为HPLC-MS（候选）和BCR-CRM393（纯化ApoA-I）；二级参考材料为SP1-03（WHO）第55页,共76页，2024年2月25日，星期天三、载脂蛋白1981年起，WHO、IUIS、IFCC、CDC以及有关临床实验室和Apo测定试剂、仪器生产厂商携手开始了Apo测定标准化的工作1994年确立了ApoA的WHO-IFCC的二级参考材料（SP1-03）ApoB的WHO-IFCC的二级参考材料（SP1-07）许多国家多个研究都对于Apo的人群分布及决定水平的进行了研究第56页,共76页，2024年2月25日，星期天国外采用WHO-IFCC国际参考材料的

ApoA-I人群参考范围测定结果（g/L）国家10th25th50th75th90thx+SD男ITA1.161.261.401.521.661.41+0.21SWE1.101.211.351.501.651.36+0.22FIN1.091.191.341.541.691.38+0.24FOS/USA1.071.181.321.471.631.34+0.23USA1.111.211.331.471.641.36+0.22女ITA1.271.401.541.711.891.56+0.23SWE1.221.341.491.661.831.51+0.24FIN1.251.381.551.771.961.58+0.29FOS/USA1.221.341.511.701.921.54+0.28USA1.201.321.471.661.861.51+0.23第57页,共76页，2024年2月25日，星期天国外采用WHO-IFCC国际参考材料的

ApoB人群参考范围测定结果（g/L）国家10th25th50th75th90thx+SD男ITA0.770.931.091.291.481.11+0.29SWE0.891.051.271.531.811.31+0.35FIN0.791.011.201.411.591.21+0.32FOS/USA0.740.881.031.181.331.03+0.24USA0.740.891.061.221.381.07+0.25女ITA0.710.861.051.311.531.10+0.35SWE0.800.961.171.421.701.22+0.32FIN0.710.851.051.291.551.09+0.32FOS/USA0.670.780.931.111.300.96+0.26USA0.710.830.991.191.401.03+0.28第58页,共76页，2024年2月25日，星期天三、载脂蛋白1996美国Framinghamoffspringstudy，男、女ApoB平均水平分别为1.03g/L和0.93g/L，提出以男性水平的75百分位值（1.20g/L）作为危险分级的合适水平（对应于LDL-c的130mg/dl）第59页,共76页，2024年2月25日，星期天三、载脂蛋白

LDL-cApoB≤3.36mmol/L(130mg/dl)0.88g/L3.36～4.13mmol/L(130～159mg/dl)1.15g/L4.14～4.89mmol/L(160～189mg/dl)1.32g/LNHANES调查，第60页,共76页，2024年2月25日，星期天三、载脂蛋白NHAENS提出，参照LDL-c3.36mmol/L(130mg/dl)时ApoB的决定水平为1.07g/L；参照LDL-c4.13mmol/L(160mg/dl)时ApoB决定水平为1.27g/L

第61页,共76页，2024年2月25日，星期天三、载脂蛋白1995年Leino等对芬兰人群进行ApoB的检测，男女平均水平分别为1.20g/L和1.09g/L，并设定男性第75百分位值(1.41g/L)为合适水平1998年Maria等对意大利人群进行检测，男、女平均水平分别为1.11g/L和1.10g/L，设定男性第69百分位值（1.23g/L）为合适水平（约为女性的第80百分位值）

第62页,共76页，2024年2月25日，星期天三、载脂蛋白1998年Ingmar等对瑞典人群进行调查，男、女平均水平分别为1.31g/L和1.22g/L这些研究表明ApoB的人群分布水平在各个国家人群之间各不相同，而对于危险分级的合适水平也不一致，难以在临床实践中采用同一水平来判断第63页,共76页，2024年2月25日，星期天四、其他血脂检测项目第64页,共76页，2024年2月25日，星期天四、其他血脂检测项目甘油三酯（TG）相关研究的循证医学分析说明，甘油三酯增高也是冠心病的独立危险因素第65页,共76页，2024年2月25日，星期天ATPIII对血清甘油三酯的分类合适水平＜1.69mm