心内科护理疑难病例讨论

护理疑难病例讨论及全院护理会诊申请讨论时间：2017年12月27日16：00地点：第一住院部8楼普外科腔镜会议中心参加人员：护理部刘耐荣主任、副主任莫如洁、苏伟平，黄连涛，秦志梅、方丽华、尹小生、黄伟、蔡丽、廖秀敏、赵春静相关科室护长，营养科、心血管内科全体护士患者情况汇报：基本情况：患者，陈寿香**，女，86岁，心血管内科CCU5床，住院号5***23746*病情发展和诊疗经过：入院诊断：1急性广泛前壁ST段抬高性心肌梗死Killtp1级；2子宫及双侧附件切除术后患者于2017-12-1720:50无诱因突发心前区疼痛，呈持续性压榨样疼痛，不能缓解，与活动进食无关，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物一次，无气促、心悸，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无反酸、嗳气，于2017-12-1721：40至*黄江医院急诊就诊，21：46查心电图提示：窦性心律，V1-V6导联ST段抬高，考虑“急性心肌梗死”，遂于21：55口服阿司匹林100mg，氯比格雷300mg，阿托伐他汀钙片40mg，联系我院120转院进一步治疗。于2017-12-1723:51到达我院，于2017-12-180：01急诊平车入院，入院时生命体征平稳，诉胸痛伴反复恶心、呕吐，予完善相关检查，0:25入导管室行CAG/PCI术，造影示：三支血管病变，前降支中段完全闭塞，予前降支植入2枚药物支架，回室后胸痛症状明显减轻，偶诉有腹部不适，术后予低分子抗凝，阿司匹林、波利维、替罗非班抗血小板，阿托发他汀调脂，雷贝拉唑、泮托拉唑加强抑酸护胃，磷酸肌酸营养心肌等治疗。18日上午患者开始多次呕吐胃容物、咳痰中带血丝、解多次暗红色大便，大便潜血为阳性，予禁食，19日上午血压偏低78~90/50~60mmHg，停止使用低分子肝素、替罗非班、拜阿司匹林抗凝抗板治疗，单用波立维抗血小板聚集，并予生长抑素静脉泵入，去甲肾泵入升压，肠外营养等治疗；12月20日18:00床旁肠镜检查，肠腔内较多积血未能顺利完成检查，之后又共解9次暗红色大便，期间血红蛋白进行性下降，最低为96g/l，予留置尿管及深静脉置管，继续予加强抑酸，护胃等治疗。经多次生理盐水灌肠处理后，12月21日17:00再次床旁肠镜检查，未见活动性出血（考虑小肠出血），之后未再解大便。请消化内科、肛肠科会诊。考虑患者基础疾病多，无继续出血倾向，继续观察，暂保守治疗。期间，患者多次出现烦躁不安，遵医行为差，有脱管、坠床及心脏恶性事件发生的危险，予咪达唑仑镇静治疗后稍安静，时有躁动。12月22日17:00发生房颤，持续6个多小时，予可达龙静推后可恢复窦性心律，血流动力学欠稳定，予去甲肾小剂量泵入持续泵入。目前已停用生长抑素，医嘱予软食，肠外营养，神志清，精神差，HR68~75次/分，R22次/分，BP95~123/70~90mmHg，受压皮肤完好，出入量基本平衡。(三)辅助检查：1.肌钙蛋白检查：12月18日0:16hs-CTnI0.129ng/ml,6：50hs-CTnI67.801ng/ml，20日9:00hs-CTnI32.737ng/ml，22日7:20hs-CTnI18.506ng/ml，23日7:37hs-CTnI16.236ng/ml.2.血常规:12月18日血红蛋白144.00g/L，20日血红蛋白111g/L，22日96g/L，23日91g/L.3.心脏彩超：12月18日示：左房增大，左室壁运动弥漫性减弱，中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣、主动脉瓣反流，左室收缩功能减低；舒张功能减退，轻度肺动脉反流，EF：30%；12月21日心脏彩超显示EF：28%，其它指标与18日基本相同。4.生化检验:总胆固醇7.87mmol/L，甘油三脂1.42mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.60mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇6.23mmol/L。5.N末端脑钠肽前体：12月18日2720.5pg/ml，19日9449.6pg/ml,20日10568.2pg/ml,21日16161pg/ml,22日12716.5pg/ml。（四）专科护理评分：自理能力评分15分为重度依赖，Braden评分17分，为轻度风险，AutarDVT风险评估13分,为中风险(患者拒绝气压泵辅助治疗),营养风险筛查≥3分，处于营养不良风险状态。（五）目前主要护理问题：出血：不排除与抗凝抗血小板药物有关2．外周组织灌注不足：与心肌缺血、心力衰竭有关3.潜在并发症：与心肌缺血、心肌细胞坏死有关（1）恶性心律失常（2）心脏破裂（3）心包填塞（4）支架内血栓形成4.贫血：与消化道出血有关5.潜在感染的危险：与心衰、肺血管压力增高、组织液外渗、留置尿管、深静脉导管有关（1）肺部感染（2）导管性相关感染6.潜在卧床相关并发症：与长期卧床有关（1）有皮肤完整性受损的危险（2）下肢深静脉血栓形成的风险（3）有便秘的危险，与卧床，肠蠕动减慢有关7.拔管的风险：与患者躁动、遵医行为差有关8.营养不良的风险:与消化道出血肠道功能受损有关9.知识缺乏：与患者高龄、文化程度低有关（六）目前主要护理措施：1.绝对卧床休息,密切观察生命体征，关注心电图的变化，除颤仪处于备于床旁；动态观察患者有无胸闷、胸痛、咳嗽、气喘等心包填塞、心衰、心源性休克等术后并发症。使用抗血小板药物每班注意观察有无再出血征象，如神志改变、喷射状呕吐、黑便、血尿等消化道出血、颅内出血等，避免加重心脏负荷的因素，勿情绪激动，勿躁动、勿用力排便、勿饱餐等；2.鼓励并协助患者翻身2-4h/次，每班检查皮肤情况，保持床位的干净整洁、平整；3.患者禁止下肢进行静脉穿刺，踝泵运动TID（落实欠佳），鼓励患者床上活动，定期按摩双下肢；4.反复告知留置尿管、深静脉导管重要性，取得患者配合，必要时予保护性约束或间歇留家人陪护；5．上床档，床头抬高30度以上，指导有效咳嗽，尿道口护理，保持会阴部干洁，动态评估病情，以便及早拔除尿管；6.密切输液巡视，防外渗，每班落实深静脉置管护理，严格落实无菌操作，保持敷料干洁，妥善固定管道，防意外脱管；7．营养科会诊，制定个体化营养计划并实施，协作患者进餐，予清淡、易消化软食入面条、稠稀饭、蛋糕、菜泥等，鼓励患者少食多餐，评估进食量，及时与主管医生沟通，必要时加用静脉营养，保证营养摄入等；8．评估患者有无腹痛、腹胀，了解患者排便情况等，必要时使用缓泻剂等；9.加强心理安抚，多与患者及家属进行有效沟通，鼓励家属定期探视等；10.关注患者各项检查指标的动态改变，加强医护沟通，警惕各种潜在并发症及风险的发生。（七）护理疑难问题讨论如何做好危重患者镇静药物使用后的效果观察及护理；如何落实该患者下肢深静脉血栓的防范护理；如何做好导管相关感染防范护理；消化道出血的观察及护理要点；用药护理：生长抑素、可达龙使用的注意事项等；急性心肌梗死合并消化道出血患者如何做好肠镜准备；高龄老人急性心肌梗死PCI术后并发症的防范；8、如何制定患者的康复计划等。讨论纪要：俗话说得好：“滴水之恩，当涌泉相报”.知恩图报，是做人的良知；忘恩负义，被人们所不齿。何谓恩情？恩情即施惠人给受惠人的好处，恩惠情谊。恩情言其大，有“养育之恩”、“救命之恩”

;恩情言其小，有“滴水之恩”、“帮扶之恩”……大恩大德，人们会没齿不忘，刻骨铭心；小的恩惠，我们同样会念念不忘，记挂在心。恩情，难以用确切的言辞来表述，只能用心灵去感受，用行动去报答。恩情，就是当你身处困境时，有人愿意帮你的那份情；恩情，就是当你失意落魄时，有人不离不弃的那份情；恩情，就是当你遇事有难时，有人无私帮助你的那份情。做人千万不能忘恩，忘了恩，就负了义；忘了恩，就负了人；忘了恩，就没有了良心！何谓真情？真情，就是寒冷时的一把火，让人感觉暖意融融；真情，就是严冬里的一轮暖阳，它的光和热都洒在了你的身上；真情，就是黑暗中的一盏灯，照亮了你前行的方向；真情就是一眼清泉，滋润着每个人的心田，让我们精神旺盛，生命茁壮！真情，就是一首动听的歌曲，它能将你的烦恼驱赶；真情，就是一个灿烂的微笑，它能让你心花怒放；真情，就是一场及时雨，它能让你干涸的心灵滋润舒畅！真情，是无私的奉献；真情，是真诚的情谊；真情，是纯洁的爱心。做人，真情不可少，感恩最重要。一颗感恩的心，人人都需要；有了感恩的心，彼此都温暖；捧出感恩的心，个个皆欢笑。恩情很贵，真心难得，真情莫伤。伤了真情，就伤了真心，伤了真心，就伤了好人，伤了好人，就落下了悔恨。恩情最怕忘，真情最怕伤！母亲的恩情不能忘，生我九死一生，养我含辛茹苦，襁褓中奶我喂我，怀抱中亲我宠我，双手中托我举我，出门时想我盼我，病痛中怜我惜我。父母的真情不能伤。自古以来，父母千万倍的付出，难以换回子女百分之一的回报。父母一生真情付出，他们用心血和汗水滋养我们成长、成熟和成功，谁如果伤害了父母的真心真情，谁将悔恨终生！老师的恩情不可忘，老师的真情不可伤。为人之师，尽心尽力，小小三尺讲台，乃育人之天地；看那满头银发，皆是岁月里积聚。绞尽脑汁，为让学生们多获取些知识；千方百计，为的是让自己问心无愧，良心得到慰藉。朋友的恩情不可忘，朋友的真情不可伤。真正的朋友，总能想你所想，急你所急；真正的朋友，总是雪中为你送炭，风雨中为你遮风挡雨。当