宫颈癌业务学习

宫颈癌Carcinomaofcervix护理查房Part1病史回顾Part2Part3护理诊断及措施Part4健康教育CONTENTS内容相关知识介绍

病史回顾18273645现病史既往史个人史月结婚育史家族史辅助检查入院诊断主诉

主诉40床赵亭红女40岁住院号：1069449患者因不规则阴道流血3月余而入院。入院诊断：宫颈病变

患者主诉平时月经规则，3/28，量中。于3个月前出现阴道流血，量不多，呈间歇性，无血块。2015.02.11就诊于当地医院。宫颈HPV示：HPV16(+),2015.02.25宫颈TCT检查示：鳞状上皮内高度病变，难除外鳞状细胞癌。建议进一步检查排除浸润性癌。现病史既往史：平素身体健康状况一般，否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物、食物过敏史，无疫区居留史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无特殊化学品及放射性接触史。否认吸烟，否认饮酒。月经婚育史：14岁月经初潮，月经周期28天，经期3天，已婚，2-0-0-2。结扎10余年。家族史：家族中否认传染性疾病及类似病史。

妇科检查：外阴：已婚式阴道：畅

宫颈：重度糜烂颗粒型，质脆，触血（+）宫体：平位，常大，活动好附件：双侧未触及包块，压痛（-）肛查：双侧骶主韧带无增厚，无压痛，直肠粘膜完整。宫颈TCT检查示：鳞状上皮内高度病变，难除外鳞状细胞癌。2015.2.25

LEEP术后快速病理示：浸润性鳞状细胞癌，II级辅助检查就诊于当地医院，宫颈HPV示：HPV16(+)2015.2.112015.3.10术前初步诊断：宫颈癌IB1期，各项化验检查基本正常2015.3.12患者在全麻下行广泛性子宫切除术+右附件切除+盆腔淋巴清扫术+左卵巢移位术，术中出血约800ml，输血400ml，腹腔引流管1根，保留导尿管1根3.13术后第一天，肛门未排气，尿管畅，色清，盆腔引流200ml血性液体3.14术后第二天，肛门未排气，尿管畅，色清，盆腔引流出200ml淡血性液体，化验检查WBC,11.3×109/L,HGB,98g/L3.15术后第三天，肛门已排气。主诉痰多不易咳出，尿管畅，色清，盆腔引流出50ml淡血性液体相关知识QuestionandanswerQuestionandanswer宫颈癌又称宫颈浸润癌，是最常见的妇科恶性肿瘤。患者年龄分布呈双峰状，35—39岁和60—64岁；平均年龄为52.2岁。病变部位:宫颈移行带区以鳞癌为主3个阶段病理宫颈不典型增生原位癌宫颈浸润癌移行带区：原始鳞-柱交接部和生理性鳞-柱交接部之间所形成的区域病理病因多种因素综合引起：

早婚早育多产宫颈慢性炎症有性乱史者与高危男子有性接触者某些病毒（HPVHCMV等）HPV高危型：13种：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型HPV低危型：5种：6、11、42、43、44型

分型1.外生型：菜花型，最常见最初呈息肉样或乳头状隆起2.内生型：浸润型整个宫颈段膨大如桶状3.溃疡型：严重者型如火山口4.颈管型：癌灶侵入宫颈及子宫下段供血层，并转移到盆壁的淋巴结分类腺癌：1粘液腺癌：最常见，来源于宫颈柱状粘液细胞，镜下见腺体结构，细胞内含粘液。宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。肿瘤细胞貌似良性，常浸润宫颈壁深层。2鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状下细胞，较少见，癌细胞幼稚，同时向腺癌和鳞癌方向发展而故名。鳞癌：子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主。

1.阴道流血早期接触性出血

2.阴道排液

多发生在阴道流血之前，白色或血性，稀薄米泔水样，有腥臭味

3.晚期症状

疼痛、压迫症状

临床表现临床表现1．阴道出血：不规则阴道出血，尤其是接触性出血（即性生活后或妇科检查后出血）和绝经后阴道出血是宫颈癌患者的主要症状。菜花状宫颈癌出血现象较早，出血量较多。2.阴道分泌物增多：白色稀薄，水样、米泔样或血性，有腥臭味。当癌组织破溃感染时，分泌物可为脓性，伴恶臭。3．晚期表现：由于癌肿的浸润、转移，可出现相应部位乃至全身的症状。如尿频、尿急，肛门坠胀、秘结，下肢肿痛、坐骨神经痛，肾盂积水，肾功能衰竭、尿毒症等，最终致全身衰竭。

转移途径

１.直接蔓延：最常见２.淋巴转移３.血行转移：极少见宫颈癌FIGO分期

0期原位癌

Ⅰ期癌局限于宫颈

Ⅰa镜下浸润癌

Ⅰa1间质浸润深度≤3mm，水平浸润≤7mmⅠa2间质浸润深度＞3mm但不超过5mmⅠb临床肉眼可见病兆局限于宫颈＞Ⅰa期

Ⅰb1临床肉眼病兆最大直径≤4mmⅠb2临床肉眼病兆最大直径＞4mm

Ⅱ期癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下1/3，宫旁浸润未达盆壁Ⅱa无宫旁组织浸润Ⅱa1临床肉眼病兆最大直径≤4mmⅡa2临床肉眼病兆最大直径＞4mm

Ⅱb有明显宫旁组织浸润宫颈癌FIGO分期

Ⅲ期癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能Ⅲa阴道浸润已达下1/3，未侵及盆壁Ⅲb浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能Ⅳ期癌播散超出真骨盆，或癌浸润膀胱和直肠粘膜Ⅳa肿瘤侵犯邻近器官

Ⅳb肿瘤侵犯远处器官

宫颈癌FIGO分期

1.

子宫颈刮片细胞学检查

是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。辅助检查2.

碘试验3.

宫颈和宫颈管活体组织检查宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节，但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据。4.

阴道镜检查5.

盆腔检查辅助检查手术的优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。主要用于早期宫颈癌（ⅠA~ⅡA期）患者。1、ⅠA1期：无淋巴脉管浸润者行筋膜外全子宫切除术，有淋巴脉管间隙浸润者按ⅠA2期处理；2、ⅠA2期：行改良广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结切除术；3、ⅠB1和ⅡA1期：行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，必要时行腹主动脉旁淋巴取样；4、ⅠB2和ⅡA2期：行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术和腹主动脉旁淋巴取样，或同期放化疗后行全子宫切除术。也有采用新辅助化疗后行广泛性全子宫切除术，化疗后可使病灶缩小、较少手术并发症。未绝经、年龄＜45岁的鳞癌患者可保留其卵巢。对要求保留剩余功能的年轻患者，ⅠA1期可行子宫颈锥形切除术；ⅠA2期和肿瘤直径＜2cm的ⅠB1期，可行广泛子宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术。治疗原则1手术治疗

2放射治疗3手术及放射综合疗法4化学药物治疗5新辅助化疗新辅助化疗(neoadjuvantchemotherapy,NACT)

1983年由Friedlander首先提出，是指临床表现为局部晚期的病变，可在手术或放疗前给予患者一定疗程的化疗，以缩小局部肿瘤体积、清除或抑制亚临床转移灶，从而提高后续治疗的效果，因此属于辅助性化疗的范畴，也称早期化疗，主要用于乳癌，宫颈癌，头颈部等实体肿瘤化。宫颈癌的新辅助化疗是指在手术或放疗开始前进行的化疗，也称为先期化疗，属于辅助治疗的范畴。一般以2~3个疗程为宜，肿瘤缩小即行手术；如无效则改用其他治疗方案，以免延误治疗时机。新辅助化疗最佳适应证是局部晚期宫颈癌护理诊断与措施

(Nursingdiagnosisandmeasures)

术前诊断

P1

阴道流血：与宫颈癌变有关P2焦虑：与担心手术及疾病预后有关P3知识缺乏：缺乏疾病的相关知识3.0511:00

P1

阴道流血：与宫颈癌变有关

I1:密切监测病人流血量，注意观察患者生命体征及精神状况I2:嘱病人绝对卧床休息，注意保暖。适当口服镇静或止血药I3:给予心理护理，缓解病人紧张状态。O:3.12

07:00患者持续少量阴道流血3.0511:00

P2焦虑：与担心手术及疾病预后有关

I1:热情接待病人，介绍床位医生及护士

I2:向患者介绍疾病的相关知识，做好术前和术后相关知识的指导，减轻患者焦虑。I3:鼓励病人说出自己心中的感受，并耐心倾听，对病人的担心表示深切的理解和同情，并及时给予帮助，关心安慰病人，与病人沟通，介绍成功病例，增强其战胜疾病信心。O:3.1010:00患者情绪稳定，等待手术。3.0511:00

P3知识缺乏：缺乏疾病的相关知识

I1:介绍患者宫颈疾病的相关知识及注意事项。I2:介绍围手术期相关知识，使其了解手术治疗的必要性。

I3：可按照我科室制定的宫颈癌患者健康宣教的标准流程进行宣教O：3.1110:00患者能够对待疾病、配合治疗，对围手术期知识有所了解，等待手术。术后诊断

P1舒适的改变：与留置各种引流管及手术创伤有关P2导管滑脱的危险:与术后长期置管有关P3知识缺乏：缺乏术后恢复相关知识P4排尿方式的改变：与长期保留导尿有关P5低效性呼吸形态：与术后痰液增多咳嗽咳痰有关P6潜在并发症：膀胱功能障碍3.1216:30

P1舒适的改变：与留置各种引流管及手术创伤有关I1妥善固定各引流管，做好观察，协助翻身，避免导管牵拉滑脱I2术后留置镇痛泵

I3做好基础护理，协助患者做好床上擦浴口腔护理等I4保持病室安静整洁，床单位平整舒适，衣着宽松。

I6心理支持

O:3.1216:30

P2有导管滑脱的危险:与术后长期置管有关

I1妥善固定好导管，做好标识交代好注意事项，并观察引流情况。I2定期巡视病房，协助患者翻身，避免牵拉折叠导管。I3做好引流管的护理，定时评估。O:3.1216:30

P3:知识缺乏：缺乏术后恢复相关知识I1:术后鼓励其翻身活动，预防术后并发症的发生。I2指导其进行盆底肌功能训练，按照宫颈癌患者宣教标准进行宣教。I3予以饮食及用药指导。

20153.1410:00O:患者了解术后恢复相关知识3.1216:30

P4:排尿方式的改变：与长期留置导尿管有关I1鼓励病人通气后多饮水，每日尿量达2000mL以上，达到冲洗膀胱的作用。I2术后第7天开始夹闭尿管，每2小时开放，并尽量入厕坐起放尿管，同时指导患者进行盆底肌功能锻炼I3每日会阴擦洗bid,定期换尿袋I4指导下床活动时固定好，尿袋放置位置不能过高I5术后第14天拔除尿管，并测残余尿。盆底肌功能锻炼术后采用肌肉等张受缩进行训练，大腿及腹部肌肉放松，收缩盆底肌(肛提肌)，每次收缩不少于3s后放松，然后进行3-4次快速收缩，放松6s,然后继续下一次轮回，连续做15-30min膀胱残余尿量测定的方法：

膀胱残余尿量测定是排尿后立即测定膀胱内的残余尿量，正常情况下小于50ml，常用的方法有：1）.经腹B超测定法：最常用，无不适感，不引起尿路感染，但不够精确2）.导尿法：排尿后插入导尿管测定残余尿量，准确可靠，但易造成不适3）.静脉尿路造影法：膀胱充盈期和排尿后各摄片一张，观察残余尿量3.1508:30

P5低效性呼吸形态：与术后痰液增多咳嗽咳痰有关I1帮助病人翻身拍背、少量饮水指导咳嗽，适当床上活动。I2指导患者咳嗽时用手按压伤口，减轻疼痛I3遵医嘱给予静滴盐酸氨溴索，雾化吸入BID

O:3.1216:30

P6：潜在并发症：膀胱功能障碍

I1术前指导患者进行盆底肌肉训练I2术后尽早下床活动，为患者更换我科为带管病人改进的病员裤，保护患者的隐私，提高患者的依从性。I3妥善固定尿管，按照我科制定的女病人留置尿管固定的标准固定尿管。I4患者通气后，督促患者饮水，每天尿量达到2000ML以上。I5保持会阴部的清洁，会阴护理BIDI6督促患者进行盆底肌肉训练，评估效果O:健康教育一、饮食与休息1.饮食：营养丰富，合理搭配；多吃蔬菜水果，饮水在2000ml/d以上，保持大便通畅；忌烟酒2.休息：注意休息，避免过度疲劳，勿长时间站立或行走，避免增加腹压的动作3、保持乐观心态，稳定情绪4、康复以后适当增加活动度，参与社交活动，但应避免提举重物；性生活恢复需待复查结果而定5、继续进行盆底肌肉锻炼二、随访1、尤其术后2年内要严密随访。出院后一个月行首次随访，以后每2~3个月复查一次；出院后第2年，每3~6个月复查一次；出院后3~5年，每半年复查一次；第6年开始，每年复查一次2、如出现阴道流血，下肢疼痛，骶尾部疼痛，阴道异常分泌物等症状时应及时就诊感谢关注THANKYOUFORYOURATTENTION.恳请批评与指正!

P8

低效性呼吸形态：与术后痰液增多，咳嗽咳痰，呼吸困难有关

I1

体位：病情稳定后取半坐卧位，以膈肌下降，有利呼吸

I2

供氧：给予3-5L/min流量吸氧

I3

指导患者有效咳嗽，并指导家属给予背部叩击，尽量早日排出痰液

I4

遵医嘱给予化痰药静脉输液O

患者能自行咳嗽排痰P9

活动无耐力：与手术创伤、禁食有关

I1

遵医嘱给予营养液输注

I2指导床上翻身活动

I3给予心理护理，鼓励病人床上活动

O

患者可自行床上活动翻身

P10

有皮肤完整性受损的危险：与术后取强迫体位，手术切口疼痛活动减少有关

I1定时翻身，鼓励和协助病人经常更换卧位，每两小时翻身一次，并建立床头翻身记录卡

I2

保护患者皮肤：保持患者皮肤和床单的清洁干燥

I3

促进皮肤血液循环：每日进行主动或被动的关节运动训练；给患者行温水浴；对局部按压部位进行按摩

I4

增进营养：遵医嘱给予静脉补充营养液，改进患者营养状况

O

病人全身皮肤完整无压疮P11

睡眠形态紊乱：与长期腹痛无法平稳入睡、手术切口疼痛有关

I1为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠

I2

镇痛，对切口疼痛所致的睡眠不好，遵医嘱给予镇痛药物

I3

转移注意力，可根据病人的爱好使用音乐疗法，播放患者喜欢的音乐，让病人在舒适的音乐声中安稳入睡

O

患者晚夜间安稳入睡

P12

潜在并发症:出血

I1

术后禁食禁饮

I2

严密观察引流液量、颜色、性质

I3

遵医嘱给予止血药物和抗菌药物应用

I4

保持有效的引流

I5指导术后早期活动

I6维持水、电解质和酸碱平衡

I7

输注白蛋白，纠正低蛋白O

切口干燥无渗血健康教育加强营养，科学安排三餐饮食，营养合理搭配，多吃新鲜蔬菜水果。日每饮水量在2000毫升以上，养成良好的排便习惯，保持大便通畅。术后要注意休息，避免疲劳，勿长时间站立、行走；多卧床休息，避免增加腹压的动作，如蹲、咳嗽；术后可用缓泻剂预防便秘。继续进行盆底、膀胱功能锻炼，根据医嘱按时到医院拔出尿管，行B超或导尿测定残余尿量。定期检查：尤其在术后2年内应严密随访。第一年内，出院一个月后行首次随访，以后每2—3个月复查一次。出院后第二年，每3—6个月复查一次。出院后第3—5年，每半年复查一次。第6年，每年一次。如有阴道流血、下肢疼痛、腰骶部疼痛、阴道异常分泌物等症状应及时到医院检查。保持乐观心态，稳定情绪，可看电视、听广播、看书等分散注意力。康复以后应逐渐增加活动度，适当地参加社交活动及恢复正常的日常工作。但应避免提举重物，洗盆浴及阴道冲洗。性生活恢复需待复查结果而定。谢谢聆听

赠送以下课件第1课时第2课时同学们，动物王国又要开大会了，今天来了哪些动物？又发生了什么有趣的事情呢？猜猜看，这是什么声音？第1课时20

咕咚都是口字旁，形声字，拟声词。初读课文请同学们自己读读课文，遇到注音的生字多读几遍，遇到不会读的生字圈出来，看图猜字或者尝试用其他方法猜读。你认识了哪些字，是怎么认识的？鹿象口咕ɡū古ɡǔ咚dōnɡ冬dōnɡ下xià吓xià扌+兰=（）lán拦lán逃——桃熟——热命——伞熟字相比较组词识记野——野鸭、野草、野花命——救命、活命、生命咕咚熟了掉进吓了一跳山羊小鹿逃命大象野牛拦住领着谁能带领大家读这些词语？咕咚熟掉吓鹿逃命象野拦领上下结构半包围结构形声字羊“羊”字是什么结构的字？独体字整体感知再读课文，边读边标好自然段的序号，思考：动物王国今天又发生了什么有趣的事情？“咕咚”是什么，故事中讲了哪几种小动物？“咕咚”是熟透了的木瓜掉进湖里发出的声音。兔子小猴子狐狸山羊小鹿大象野牛全文共有____个自然段，____幅图。课文讲了______听到“咕咚”的声音，没有弄明白是什么情况，拔腿就跑，后来______、______、______、______、______也跟着跑起来，只有________没有跟着跑，帮助大伙儿弄清了真相。74兔子猴子狐狸山羊小鹿大象野牛理清脉络这幅图上画了什么？兔子听到木瓜掉进湖里的“咕咚”声，吓了一跳，拔腿就跑。课文哪几个自然段写了这幅图画的内容。第1、2自然段。观察第二、三、四幅插图，分别说图意，并找到相对应的段落。听到兔子的叫喊，小猴子、狐狸、山羊、小鹿、大象也跟着跑。第3、4自然段。野牛拦住了大伙，问“咕咚”在哪里，谁看见了。第5自然段。兔子领着大家来到湖边，弄清了“咕咚”是什么，大伙都笑了。第6、7自然段。指导书写吓怕跟家羊象都这几个字有什么特点？写的时候应该注意什么？吓怕跟都

左右结构，注意左右部分的宽窄、长短、高低和笔画的穿插。家

上下结构，撇画较多，注意观察起笔的位置和行笔的方向。羊象独体字第二横写得略短些，下横稍长，竖为悬针竖，写在竖中线上。左下三撇上下排列，右边捺要顿笔。结构：部首：书写指导：上下宀“宀”要略大；下部弯钩弧度不能太大，捺舒展。jiā家重难点字书写指导结构：部首：书写指导：独体字

上收下放，捺最舒展。重心要对正，形体偏长。下面三撇有长短，间距匀称。xiànɡ象第2课时复习导入通过上节课的学习，大家知道什么是“咕咚”吗？小兔子听到“咕咚”声为什么拔腿就跑，其他动物为什么也要跑呢，野牛又是怎么做的呢？这篇课文告诉了我们一个什么道理呢？这节课我们继续一起去探秘。咕咚研读课文这幅图讲了什么？兔子听到木瓜掉进湖里的咕咚声，吓了一跳，拔腿就跑。看图学习第1、2自然段。小朋友们吃过木瓜吗？木瓜甜甜的，你们看，木瓜的皮金黄金黄的，这样的木瓜就是熟了的。谁知道跟“熟”意思相反的词？熟——生木瓜熟了。一个木瓜/从高高的树上/掉进湖里，咕咚！小兔子听到“咕咚”的声音有什么表现？吓了一跳。小兔子吓了一跳后，做了一个什么动作？拔腿就跑。“拔腿就跑”是怎样跑的？谁能表演一下？跑得很快，听到咕咚声马上就跑。拔腿就跑兔子吓了一跳，拔腿就跑。兔子一边跑一叫：“不好啦，‘咕咚’可怕极了！”兔子为什么要拔腿就跑呢？因为兔子吓了一跳，好害怕；他觉得“咕咚”可怕极了。请你来当当这只兔子，读一读。“不好啦，‘咕咚’可怕极了！”兔子为什么这么害怕？它以为“咕咚”是什么东西呀？妖怪、怪兽、水怪…