PICC相关静脉血栓护理查房措施培训

PICC相关静脉血栓护理的业务学习主讲人：案例介绍患者王克珍，女，51岁，诊断胃癌，因化疗于2015年9月17日于左侧贵要静脉置入PICC一根，术后CT定位导管尖端位于上腔静脉第七后肋，置管前臂围为25CM,患者置管当日开始行奥沙利铂化疗，9月22日患者诉左上肢疼痛，穿刺局部皮温升高，彩超示贵要静脉置管处血栓形成，遵医嘱左上肢制动，监测臂围每天一次，低分子肝素钙5000U皮下注射Q12H,华法林3mg口服每日一次，患者10月2日复查彩超显示左上肢静脉血流通畅，未见血栓。患者带管出院。讨论1.该患者发生血栓的原因？2.血栓的处理是否合理，为什么？主要内容1充分认识3积极预防2规范治疗

血栓的定义：血栓是血液在心血管系统血管内面剥落处或修补处的表面形成的小块。在可变的流体依赖型中，血栓由不溶性纤维蛋白，沉积的血小板，积聚的白细胞和陷入的红细胞组成。一充分认识--概念PICC可导致静脉阻塞、狭窄和血栓形成，静脉血栓是PICC较常见的并发症。原因：静脉内膜损伤，血流缓慢，血液高凝状态，恶性肿瘤。时间：置管后两周内为血栓高发时间。一充分认识--概念

2013.7.1-2014.7.1间，我院肿瘤科PICC总置管量为706例，发生有明显症状的血栓10例，占1.4%。一充分认识--概念我院2014年1-6月PICC门诊置管量及相关血栓发生量据报道，与PICC相关的静脉血栓发生率为1%-4%。在长期留置PICC的癌症患者中：有明显临床症状的血栓发病率0.3%-28%使用静脉造影的血栓发病率27%-66%一充分认识--概念PICC相关静脉血栓的临床表现疼痛肿胀皮温升高

颈部不适颜面水肿其他局部升高或两侧腋温不一致因血栓范围、炎症反应轻重和个体疼痛敏感程度而异监测臂围颈内静脉移位者穿刺点渗血、愈合不良、类似静脉炎症状！易误诊、漏诊！一充分认识--临床表现初始症状的判断一充分认识--临床表现PICC置管后，早期识别血栓与机械性静脉炎当患者主诉置管侧肢体不适(穿刺点延迟愈合并渗血、臂围增粗、上肢或肩颈部酸胀、局部红、肿、热、痛等)、护士应按此流程处理。置管侧手臂出现红、肿、热、痛等静脉炎症状时患肢停止输液，制动抬高静脉炎处理血栓处理测臂围，行B超检查请血管外科会诊，应用抗凝溶栓药物、保留或拔除导管根据治疗情况定期监测血常规、FIB、INR值加强健康宣教，取得理解和配合及时记录，上报安全事件二规范治疗--处理流程PICC血栓处理追踪处理流程二规范治疗--处理流程病房患者一旦确诊为血栓，立即电话上报PICC门诊抗凝溶栓期间每周监测血常规和INR比值，及时调整药物用量，确保安全病区责任护士落实处理并加强病区观察和交接班，及时反馈PICC门诊护士每日下病区查看并给予指导，了解其专柜情况并签名专科护士至病区查看并及时请会诊，并进行相应的处理和记录患者症状明显缓解或2周后，复查B超，了解转归，确定下一步治疗出院后，留下电话，责任护士监控其用药和血液检查，确保用药安全分析、整理、记录积极配合治疗二规范治疗--药物治疗--尽早治疗是关键溶栓疗法链激酶：首次5万u+5%GS,30min；持续1万U/h持续尿激酶：6-4万U/d，一周内效果最佳纤溶酶：首次100U，200-300U+5%GS，Qd,7-10d一疗程抗凝治疗低分子肝素：5000U，皮下注射，Bid华法林：初始剂量3-5mg/d,维持剂量2-5mg/d祛聚疗法低分子右旋糖酐：250-500ml/d，增加血容量‘降低血液黏滞度和抑制血小板聚集双嘧达莫、肠溶阿司匹林或丹参：口服手术取栓用Fogarty导管经股静脉取出髂血栓用挤压驱栓或顺行清除股腘静脉血栓正确使用药物二规范治疗--药物治疗--抗凝药物低分子肝素普通肝素皮下注射，Q12h肾功能不全者慎用对血小板影响不明显，无需监测凝血功能静脉推注（起始剂量）或静脉持续泵入给药可致血小板减少症，使用后第3～6天复查血小板计数。血小板减少时不能使用正确使用药物二规范治疗--药物治疗--抗凝药物阿加曲班、利伐沙班等华法林应用相对简单、方便，但价格昂贵长期抗凝治疗的主要口服药物，显效慢。治疗剂量范围窄，个体差异大，需根据NR值调整剂量。过量易致出血。药效易受食物和药物的影响正确使用药物二规范治疗--药物治疗--溶栓药物无需做皮试静脉推注（首次剂量4千U/kg），30min内持续静滴48～72h（维持剂量为60～120万U/d）必要时持续5～7d尿激酶静脉滴注过敏反应多，需做皮试。严重高血压慎用链激酶静脉滴注；首次剂量30min内滴完持续剂量连续静脉注射具有抗原性，需做皮试纤溶酶动态监测治疗过程二规范治疗--药物治疗血浆纤维蛋白原(FG)：<1.0g/L应停药凝血酶时间(TT)：INR应控制在2.0～3.0血小板计数血压变化不良反应观察：出血、过敏等症状观察：肿胀、疼痛、压痛等动态监测治疗过程二规范治疗--重点护理观察皮肤粘膜、排泄物有无出血倾向急性期绝对卧床，观察肺栓塞症状

主动交流，获取理解与配合测臂围、制动抬高患肢、预防患肢压疮外敷喜疗妥、消炎膏，减轻肿胀、疼痛心理护理患肢护理对症处理观察监测预防栓塞中心静脉导管相关血栓治疗后的转归二规范治疗--合理选择抗凝治疗溶栓治疗介入溶栓治疗保管？拔管？血栓位于肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉或颈内静脉甚至上腔静脉等深静脉。患者有溶栓抗凝治疗禁忌症。患者进行溶栓抗凝治疗效果不佳，血栓进展。B超监测到血管管腔有漂浮的血栓。PICC异位之颈内静脉或其他血管。二规范治疗--拔管指征三积极预防提高认识风险评估预防最重要！！！药物预防机械预防及时发现及时就诊三积极预防--提高认识提高护理人员的认识提高患者的依从性加强在职护士的培训合适的护理健康教育：提高对DVT的认识和警惕了解DVT发生的原因讲解DVT的常见症状讲解示范功能锻炼方法提高患者对DVT预防措施的依从性是推动VTE预防护理措施落实的技术保障三积极预防--提高认识三积极预防--功能锻炼PICC相关静脉血栓的预防—置管后宣教弹力球宣教册健康教育处方三积极预防--药物预防肿瘤科预防PICC相关性静脉血栓的抗凝治疗：低分子肝素5000u

皮下注射，Qd，共5-7天三积极预防--加速血液循环开始时间置管后第一天开始手指手腕活动第二天手臂活动运动时间、频率每次约15分钟每天两次三积极预防--加速血液循环PICC功能锻炼操三积极预防--加速血液循环饮热水热水浴、足浴等三积极预防--加速血液循环三积极预防功能锻炼循序渐进贵在坚持量力而行三积极预防--及时就诊自觉肢体肿胀、疼痛、压痛、软组织张力增加等感觉及时告知医生。

赠送以下课件仔细观察图片,这些金字塔给你留下的第一印象是怎样的？金光闪闪、雄伟壮观、古色古香。20*

金字塔初读课文自由读课文，说一说这篇课文与其他课文相比有什么不同之处。这篇课文是由两篇短文组成的。第一篇节选自穆青的《金字塔夕照》，第二篇则是一个非连续性文本《不可思议的金字塔》。快速浏览课文，简单地概括一下《金字塔夕照》和《不可思议的金字塔》的主要内容。《金字塔夕照》主要描写了夕阳下金字塔的雄浑之美以及作者由此引发的万千思绪。《不可思议的金字塔》主要以胡夫金字塔为例，介绍了金字塔建筑年代的久远、外观的雄伟、精湛的工艺和巧妙的设计，还对古埃及悠久的文明作了简要的补充。读下列生字。黄澄澄翻译不愧熠熠发光遐想埃菲尔铁塔黏着物刀刃泛滥淤泥精湛阅读提示两篇短文采用了不同的方式介绍金字塔，读一读，说说你对金字塔有了哪些了解？两篇文章介绍金字塔的方式有什么不同，你更喜欢哪种？说说你的理由。感受夕照《金字塔夕照》这篇短文采用了什么方式介绍金字塔？它采用叙议结合、情景交融的方式介绍金字塔，它是一篇独具匠心、极具意境之美的散文。读了《金字塔夕照》，说说你对金字塔有了哪些了解？在金色的夕阳下，金色的田野，金色的沙漠，连尼罗河的河水也泛着金光，而那古老的金字塔啊，简直像是用纯金铸成的。从这句话中，你体会到了什么？金字塔在夕阳的照耀下是金色的，金光闪闪、熠熠发光，十分美丽。金字塔是用许多巨石建造的，怎么是金色的呢？它原本是白色的，但在金色的夕阳下就变成了金色的，这是光的作用。你还对金字塔有了哪些了解？远远望去，它像漂浮在沙海中的三座金山，似乎一切金色的光源，都是从它们那里放射出来的。从这句话中，你体会到什么？作者把金字塔比作金山，我体会到金字塔的形状与山的形状是差不多的。你看，天上地下，黄澄澄，金灿灿，一片耀眼的色调，一幅多么开阔而又雄浑的画卷啊！我感受到夕照下的金字塔有一种开阔而又雄浑的意境美。从这句话中，你体会到什么？第3自然段介绍了金字塔的什么？从这句话中，你体会到什么？从少小时候起，我就听到过许多有关金字塔的传说，向往着它神秘的风采。如今，当我来到金字塔下，望着这人间的奇迹，更禁不住思绪激荡。体会到金字塔的神秘和它是人间的奇迹。课文还介绍了金字塔的什么？我不知道“金字塔”这个译名中的“金”，最早是怎么得来的。不管出于什么考虑，我认为都是绝妙的。你看金字塔多像一个“金”的汉字。几千年来，在人们的心目中，它不愧是熠熠发光的珍宝，人类劳动和智慧的结晶，它无疑比金子还要贵重。从这句话中，你体会到什么？这一段作者运用了联想和想象的方法描写了金字塔名字的由来，我体会到金字塔的历史意义和价值，它是人类劳动和智慧的结晶，是珍宝，比金子还要贵重。第4自然段是怎样介绍金字塔的？你从中体会到什么？有人说金字塔的白昼和月夜，各有各的情趣，各有各的美，但我觉得最令人难忘的，恐怕还是这大漠夕照中金字塔的色彩。金字塔在白昼和月夜有不同的情趣，不同的美，但最美的是大漠夕照中金字塔的色彩。课文还怎样介绍了金字塔？你从中体会到什么？那一片迷人的金色，简直把你融进一个神奇的境界，使你充满豪迈的感受和无边的遐想，不由自主地产生一种怀古的幽思……体会到金字塔的神奇，让人产生无限遐想。感悟不可思议《不可思议的金字塔》这篇短文采用了什么方式介绍金字塔？它采用了说明的方式介绍金字塔。读了《不可思议的金字塔》，说说金字塔的不可思议表现在哪儿？运用了什么说明方法？胡夫金字塔的塔原高约146米，塔基原边长约230米。因年久风化，塔现高约137米，塔基现边长227米，塔重约600万吨，塔基的面积约5.3万平方米，塔的体积约260万立方米。列图表和列数字建于公元前2600年左右。建成几千年后，世界上才出现比它更高的建筑。列数字和作比较用约230万块石材砌成，平均每块重2.5吨左右。整个胡夫金字塔大概有50层楼高，塔基面积相当于126个篮球场那么大，体积是1万多个教室的总和。列数字和作比较塔身是由一块一块的石头叠加而成的，中间没有任何水泥之类的黏着物。每块石头都磨得很平，至今仍很难用锋利的刀刃插入石块之间的缝隙。作诠释

塔高的10亿倍的等于地球到太阳的平均距离。作比较金字塔是如何建成的？你能借助课文内容，大胆推测一下吗？推测一：金字塔运用了螺旋式建造法，就是沿四面墙壁建成螺旋式的阶梯状，一边上楼梯，一边往上盖。这样就不需要用到杠杆、撬棍和起重机。推测二：金字塔采用“化整为零”的办法，即将搅拌好的混凝土装进筐子，抬或背到正在建造中的金字塔上。这样，只要掌握一定的技术，就能浇筑出一块一块的巨石，将塔一层一层加高，这种做法既“省力”又省工。推测三：金字塔是传说中姆大陆人的殖民者用抗重力技术制造的。为什么在几千年的时间里，一直没有出现比它更高的建筑呢？因为几千年来，没有任何人能有建造这么高建筑的技术。当时既没有车辆，又没有机器，