儿科病历管理制度

第第页编制部门儿科门诊编码编制人审核人审批人生效日期2023年4月17日回顾/修订日期2023年4月17日首次生效日期2015年1月9日儿科病历管理制度目的为进一步提高病案管理水平，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，结合我科实际情况，特修订本规定。适用范围适用于儿科全体医务人员。制度内容基本要求门(急)诊病历由患者保管，住院病历由医院病案室保管。门诊及外院检验、检查报告如需归患者保管，可以是原件或复印件。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人未经批准不得查阅患者的病历。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。基本信息管理在我院门诊或住院的同一名患者，其身份证号对应为同一个门诊号或住院号，不得随意更改。患者姓名以有效身份证明(如身份证、出生证或军官证)上的姓名为准，期间不得随意更改姓名或其他基本信息。因特殊情况需更名时，应由患者本人或监护人提出申请，经就诊医师负责核实签名后交收费处更名。未取名或无有效身份证明的小婴儿，以“母亲名字+BB”（爱婴区）或“母亲名字+之子/女”（新生儿科）命名，同时录入家长姓名及其有效身份证明(如身份证或军官证)，联系电话及地址，确保信息的真实可靠。封存病历管理当患方提出封存病历要求时，应向医务科提出申请。非正常上班时间需要立即封存的，向病区二值以上医师或护长提出申请并封存，同时向医务科报告。申请人(代理人)均应提供患者身份证明、申请人(代理人)身份证明和关系证明，代理人需提供经患者或其法定代理人授权委托书。封存病历时，需患方申请人(代理人)、院方代表双方签名或盖章确认。上班时间由病区医师和医务科工作人员作为院方代表。非上班时间由病区二值以上医师或护士长和行政总值作为院方代表。封存病历原件之前应完成下列工作：整理病历并保证病历的完整性。复印完整病历资料，供病例讨论、专家鉴定使用。病历封存时应选用坚固的信封、资料袋或纸盒封装，在封口各处签名确认并在封面注明“封存内容”、“封存时间”、“封存人”(患方代表、院方代表)。被封存的病历由医务科妥善保管。被封存的病历在医疗纠纷处理完后应及时拆封并归还患者本人或监护人。病历使用管理借阅病案均须办理借阅手续，并在规定时间内归还。任何人均不得擅自从病区或病案室取走病案。对借用的病案应妥善保管和爱护，不得在病案上批注、涂改、污损、拆散、转借和丢失。可独立申请借阅病历人员包括：实施医疗活动的本院医师、医疗质控成员、因科研课题需要的本院医务人员。不可独立借阅病历人员包括：研究生、进修医师、实习医护人员。病案安全管理3.5.1我院电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度参照《信息安全管理制度》。3.5.2避免患者及亲属接触，翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。3.5.3病历因医疗活动(如会诊、辅助检查)或复印、复制需要时，应当指定专人负责联系患者或监护人，取得患者或监护人同意后将病历带回，由专人携带和保管，医疗活动结束后及时归还患者或监护人门诊病历。3.5.4因各我科室工作人员因操作不当造成住院病历资料部分或全部遗失，无法恢复病历原样，扣发责任人1500元/份；因科室管理不善造成的，同时扣发科主任1000元，并在医疗质控会上通报批评。参考