超声引导下高胸段竖脊肌阻滞的临床应用进展

关注[1],2018年，该团队报道了高胸段竖脊肌阻滞(HT-ESPB)缓解慢性肩部疼痛1例[2],随后其被报道用于头、颈肩、上肢等特定部位的 [2]。近年来有一些学者在新鲜尸体上对药物的扩散范围进行了研究。Sar tawi等[3]提出在T3水平注射染液20m1,染液可扩散至硬膜外腔、几乎未扩散至交感神经链和膈神经。Gadsden等[4]研究表明，在T4水平注射染液30m1的扩散范围是T1～T7脊神经背侧支、T5～T8的背侧竖脊肌、第2～5肋骨，但未见胸椎旁间隙、脊神经腹侧支、硬膜外腔或胸膜4水平实施HT-ESPB,20m1染液组的扩散范围是T2～T8,30m1染液组扩散范围是T2～L2,但是并未显示染料向腋窝处扩散。Harbe11等[6]也提出，将染液注射在两个相邻横突之间的扩散范围更广，尤其是二、超声引导下HT-ESPB患者取俯卧位、侧卧位或者坐位。在目标水平棘突旁开2～3cm平行于脊脊肌与横突之间的筋膜平面(见图1)。使用平面内或平面外技术进针，触碰横突后注射0.5～1.0m1生理盐水确认位置合适，回抽无血后注入局麻药(见进药位置进药位置图1T,旁矢状位HT-ESPB的超声图局部神经和(或)全身的镇痛作用，镇痛作用与局麻药的剂量有关，但是具体机制仍不清楚[7],有待进一步研究。目前常用单次注射的局麻药有0.5%利持量为5～10ml/h,输注时间约2～3d。眶上神经)阻滞和星状神经节阻滞对其可提供及时、完rnandez等[8]认为，对于严重头痛伴颈部疼痛患者，HT-ESPB患者及开颅术后头痛患者行HT-ESPB,患者VAS评分从10分降至0~4分，且未复发。Benkli等[9]为1例脑动脉瘤切除术后持续、剧烈的min后，患者VAS评分从10分降至1～2分，但1～2周后复发。此外，DeHaan等[10]在报道了1例病态肥胖患者行椎管内麻醉时发生硬脊膜行血补丁填充，故行T4水平的双侧HT-ESPB,阻滞后30min患者头的机制为(1)局麻药在T4水平的HT-ESPB可扩散至C3;(2)通过善了患者的症状，仍会有复发的可能(见表1)。表1HT-ESPB用于急性和慢性继发性头痛的治疗T₄水平双侧各20ml0.25%布比卡因+地塞米松2~4mgBenkli等[9]病例报道T₄水平双侧各20ml0.25%布比卡因+地塞米松3mgHaan等[10]病例报道T₄水平双侧各20ml0.25%布比卡因+地塞米松3mg2.HT-ESPB用于缓解颈部急性和慢性疼痛及术后镇痛的肥胖患者，合并睡眠呼吸暂停和颈部屈曲伸展严重受限，综合评估其全身麻醉风险极大，故在T2水平行双侧HT-ESPB辅助予以少量镇静镇痛药行手术治疗，全程患者可沟通，术后6h时NRS评分为1～3分。HT-ESPB为颈部手术的麻醉及术后镇痛提供了一个新思路，虽然在大多数情况下它可能不作为首选，但它可能是一个很好的替代方式，特别是在第一选择存在重大风险或禁忌的情况下，具有很大优势(见表2)。表2HT-ESPB用于缓解颈部急性和慢性疼痛及术后镇痛Hong等[15]定25μ弓根内固定术和镇痛病例报道T₁水平双侧各20ml0.25%布比卡因随机对照研究①HT-ESPB:T₂水平0.1%罗哌卡因20m②硬膜外阻滞；C₆₇或C₇T,水平0.1%罗甲状腺癌根治术颈椎后路术后严重的颈部疼痛常与术中广泛的软组织和肌肉剥离有关。Diwan等[12]报道了4例双侧连续HT-ESPB用于后路颈椎减压融合术后镇痛的患者，术后24h内患者均可耐受气管插管，未额外输注芬太尼，镇痛效果显著,并且与单次注射相比，置管后持续给予局麻药增加镇痛时间，有助于患者快速康复(见表2)。甲状腺癌根治术后疼痛在头颈外科手术中疼痛程度排名第三，适当的疼痛控制可提高患者的生活质量，并降低慢性术后疼痛的风险[13]。Demir等[14]研究表明，在T1水平行双侧HT-ESPB可为甲状腺切除及双侧颈淋巴清扫术患者提供有效的术中及术后镇痛(C3～C5皮节),NRS评分为并且对喉返神经功能无影响(见表2)。在T1,2水平行HT-ESPB时，局麻药可以扩散至颈部区域从而提供有效镇痛，减少围术期阿片类药物用量，并且该方法复合镇静药物有望成为部分颈部手术的新型麻醉方案之一，但仍需进一步研究。Hong等[15]对颈椎病慢性疼痛患者行T2,3水平HT-ESPB缓解颈肩部和上肢疼痛，改善颈椎功能障碍指数(见表2)。肩部手术是骨科手术中的常见类型，将近54%肩部手术患者经历严重的术后疼痛和无效康复，可能需要再次入院[16-17]。肩部的感觉神经支配来自颈丛和臂丛的分支(C3～C6),腋窝顶端则由T2脊神经发出的外侧支支配，当在T2,3水平行HT-ESPB时，局麻缓解急性和慢性肩部疼痛[2,18]。肌间沟臂丛阻滞是肩关节手术和术后镇等[20]研究表明，连续HT-E及呼吸功能无影响。Boublik等[21]提出应用神经电刺激指导放置H效时间、延长作用时间。Hamed等[24]研究表明，加入右美托咪定作为表3HT-ESPB用于肩部手术后镇痛镇痛类型镇痛类型Ma等[19病例报道Sun等[20]随机对照研究Boublk等[21]病例报道Cifei等[22]随机对照研究Abdelhaleem等[23]随机对Hamed等[24随机对照研究T₄穿刺，T₁,置管负荷剂量：0.5%罗哌卡因20ml①全麻+HT-ESPB;T₁,2穿刺置管负荷剂量：10ml0.5%罗哌卡因负荷剂量：10ml0.5%罗哌卡因T₃穿刺，置管3cm负荷剂量：0.25%罗哌卡因30ml①全麻+HT-ESPB:T₂水平0.25%布比卡因2Sham组：全麻+T₂水平生理盐水30ml①全麻+HT-ESPB:T₂水平0.25%的布比卡因30ml,加肾上腺素5μg/ml①全麻+HT-ESPB:T₂水平0.25%的布比卡因20ml②全麻+HT-ESPB:T₂水平0.25%布比卡因术后疼痛术后疼痛术后疼痛后疼痛后疼痛后疼痛4.HT-ESPB用于上肢急性和慢性疼痛Ma等[19]为1例肱骨近端复发性成软骨细胞瘤切除术患者在T2水平行连续HT-ESPB,获得了满意的术后镇痛效果，运动功能未受限，未发生膈神经阻滞。Bang等[25]为上肢复杂区域疼痛综合征患者行T1,2水平HT-ESPB产生抗交感神经作用，NRS评分降至3分，上肢冷感明显减少，急性疼痛的发生频率、曲马多和羟考酮用量减少50%(见表4)。研究类型镇痛类型Ma等[19]T₅穿刺，T₂置管负荷剂量：0.5%罗哌卡因20mlBang等[25]HT-ESPB(n=2):T₃,4穿刺，T负荷剂量：0.5%利多卡因10ml带状疱疹后神经痛表现为感染区域皮肤剧痛和感觉异常，发病率约为70%。Tekin等[26]为1例药物治疗无效的颈肩部PHN患者行T2水平的HT-ESPB,VAS评分从10分降至0分，C3～T6的皮肤感觉减退，1个月内患者的VAS评分未超过3分。这是首次将HT-ESPB用于颈肩部PHN,说明HT-ESPB可能是一种安全有效的治疗颈肩部PHN的方法。Dilip等[27]也为1例胸壁PHN患者实施了T4水平的HT-ESPB,患者VAS评分由6分降至0分。然而，虽然HT-ESPB可以缓解PHN,药浓度以及与其他治疗方法的优劣性(见表5)。表5HT-ESPB用于带状疱疹后神经痛和Pancoast癌痛作者研究类型镇痛类型Tekin等[26]病例报道10ml+甲强龙40mg带状疱疹后疼痛Dilip等[27]病例报道带状疱疹后疼痛负荷剂量：0.5%罗哌卡因15mlT₂₃水平：0.2%罗哌卡因20ml+臭氧5ml6.HT-ESPB用于Pancoast肿瘤癌痛的缓解疼痛，肩部疼痛常为首发症状[28]。Kalagara等[29]为1例右侧Pancoast肺肿瘤的患者行T1水平HT-E该患者右颈肩部、手臂和胸壁的严重疼痛，在置发症，是一种更为简单、安全、有效的镇痛方Sullivan等[31]报道了第1例在T3水平行HT-ESPB后发生丑角综合征的病例，患者出现阻滞对侧面部潮红、出汗，症状在12h后缓orero等[32]也报道了1例左上肢复杂区域性疼痛综合征患者，在接受Kumar等[33]报道了1例在T4水平行右侧HT-ESPB后发生[1]ForeroM,AdhikarySD,Loock:anovelanalgesictechniqueinthoracicneuropathicAnesthPainMed,2016,41(5):621-627.DOI:10.1097/AAP.OO00000000000451.[2]ForeroM,RajarathinamM,Adhikablockforthemanagementofchronicshoulderpain:acasereport[JCanJAnaesth,2018,65(3):288-293.DOI:10.1007/s12630-017-1010-1.[3]SartawiRY,McLeodG,MugthespreadoferectorspinaeblockwiththecombRegAnesthPainMed,2021,46(12):1061.1066.D01:10.1136/rapm-2022-1034[4]GadsdenJ,GonzalesJ,ChenA.Relationshipbetweeninjectatevolu[5]CiftciB,AltiparmakB,TekinB,etal.DoesESPBperforlevelofT,coveraxillaryarea?Acadavericstud[6]Harbel1MW,LangleyNR,SeamansDP,etal.Evaluatistotheerectorspinaeplaneblock:ananathPainMed,2023,48(10):495-500.DOI:10.1136/rapm-2022-104132.[7]ChinKJ,LirkP,HollmannMW,etalplaneblocks:anarrativereview[J].RegAnesthPainMed,2021,46(7)618-628.D0:10.1136/rap[8]HernandezN,GuvernatorG,AnsoanuurG,etal.Reliefofsecoheadacheswithhighthoracicerectorspinaeplaneblock[J].LocalRegAnesth,2020,13:49-55.DOI:10.2147/LRA.S249250.[9]BenkliB,AnsoanuurG,HernandezN.Casereport:treatmeninPract,2020,20(5):539-543.DO:10ockrelievespostduralpunctureheadache:acasereport[J].Cureus,2019:11(11):e6237.D0:10.7759/cureus.6237.[12]DiwanS,KohW,ChinK,etal.Bilateralerectorspinaeplaneblocksforpostoperativeanalgesiainaposteri[13]GerbershagenH,AduckathilS,vanWijckAJ,etonthefirstdayaftersurgery:aprospectivecohortstud,comparing179surgicalprocedures[J].Anesthesiology,atneckafterthyroidectomyand[15]HongJH,HuhSN.Comparisonofpainreliefofthecervicalradicuepiduralinjection[J].AnesthPainMed(Seoul),202318(4):406-413.DOI:[16]NarouzeSN,GovilH,Guirguctiveevaluation[J].PainPhysician,2009,12([17]RitchieED,TongD,ChungF,etal.Suprascapularnepostoperativepainreliefinarthrosco[18]DeHaa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