临床医学诊断

第四章体格检查

第一节基本检查法

•J体格检查的基本方法有五种：视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。［考］

视诊：是通过视觉观察病人全身或局部表现的诊断方法。

触诊：是应用触觉来判断某•器官特征的种诊法。

叩诊：是用手指叩击身体某部表面，使之震动而产生声响，根据震动和音响的特点可判断被检查部位脏器有无异常的一种诊法。

V叩诊音：清音、过清音（正常人不会有）、鼓音、浊音、实音。

听诊：是医生直接用耳或借助听诊器在被检查者体表听取身体各个部位发出的声音，判断正常与否的一种诊断方法。

第二节一般检查

J生命征（X组成、正常值）：是标志生命力存在与质量的重要征象。包括：

体温：正常值36'37℃：②呼吸：13~18次/分；③脉搏：60'100次/分；④血压W140/90mmHg。［考］

体型分：①无力型②正力型③超力型［考］

1.病容：（二尖瓣面容）；临床表现（面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发钳）；临床意义（二尖瓣狭窄）

2.蜘蛛痣：是皮肤小动脉末端分支扩张所致，形似蜘蛛的血管痣。蜘蛛痣的出现•般认为与肝对体内雌激素的灭活减弱有关。常见于急、慢性肝

炎或肝硬化。

3.检查方法：视、触（腹部检查最主要的方法）、扣、听、嗅

4.肝：A触诊（用于了解肝脏卜.缘的位置和肝脏的质地，表面形态及搏动）B叩诊（确定肝脏的上下界）；脾脏：A触诊（正常情况不能触及，触

到则提示脾脏可能肿大•倍以上）B叩诊（进一步检查脾脏大小）

5.扣：清、浊、鼓、实、过清音，清音是肺部正常叩击声，过清音（肺）是非正常、病变

一般体检

6.全身性检查：（1）性别（2）年龄（3）生命体征：评价生命活动征像和质量的指标，包括体温、呼吸、脉搏、血压（4）发育和体长：①判断成

人发育正常的指标，包括胸围=1/2身高，两手距=身高，坐高=下肢长，②刃性乳房发育一一肝功能不全（5）营养状况；（6）意识状况；（7）面容

和表情：①急性面容：潮红、兴奋不安、呼吸急促②慢性面容：憔悴、晦暗或苍白、目光暗淡③贫血：苍白、无力，④肝病：晦暗、有色素沉

着⑤肾病：苍白.颜面脸睑浮肿、舌色淡有齿痕⑥二尖瓣：双颊紫红、口唇发维

7.皮下出血：淤点《2mm；紫魔：3~5mn）

8.头颈部：A大小：正常一一新生儿头围34cm,18岁达53cm：异常一一小颅，巨颅（落日现象）B病变形态：方颅，尖颅C运动：正常一一运

动自如；异常一一见于颈椎病、震颤麻痹D眼睑：①睑内翻②上眼睑下垂③眼裂闭合障碍④眼睑水肿E结膜：充血水肿；颗粒与滤泡；出血点9.F

甲状腺：位于甲状软骨下方两侧，表面光滑，柔软不易触及。

10.胸壁与胸廓：A正常形态：前后径：横径=1：1.5B扁平胸：前后径：横径〈1：2（常见于慢性消耗性疾病）C桶状胸：前后径：横

径=1：1（见于严重肺气肿）

1L肺和胸膜：A正常呼吸运动：（1）女性一一胸式呼吸为主；（2）男性、儿童一一腹式呼吸为主B异常呼吸运动：（1）胸式呼吸I一一常见

于肺膜炎，胸壁病变；（2）腹式呼吸I一一常见于腹部疾病：腹膜炎、腹水、肝脾高度肿大、腹腔内瘤

12.呼吸次数：＜12呼吸过缓：＞24呼吸增快

13.体格检查是医生运用自己的感官或借助传统的检查器具客观地了解和评估机体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的是收集患者有关健

康的正确资料。

第六章实验室检查

1.白细胞计数：成人（410X10的九次方/L）新生儿（15~20X10的九次方/L）六个月到两岁（1112X10的九次方/L）

2.分类：淋巴细胞（L）单核细胞（M）噬碱性粒细胞（B）噬酸性粒细胞（E）中性粒细胞（N；病理性增多：急性感染、大出血、中毒病理性

减少）

3.电解质一血清钾：正常（3.5'5.3nunol/L）增高（＞5.6mmol/L高钾血症，常见于急性肾功能衰竭）降低（＜3.5mmol/L钾盐摄入不足：钾盐丢失

过多；钾在体内分布异常

4.肿瘤标志物：A甲胎蛋白（AFP）血清〈25ug/L常见于原发性肝癌、病毒性肝炎、肝硬化；B癌胚抗原（CEA）血清〈5ug/L结肠癌直肠癌乳

腺癌；C前列腺特异抗原（PSA）血清总PSA＜4.0ug/L前列腺肥大

第十章呼吸系统疾病

治疗主要是：化痰止咳，多从四点入手：对因、对症、一般治疗、中医治疗。

J慢性支气管炎：是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

V吸烟是引起慢性支气管炎的主要原因。感染是（吸烟后引起的防御力下降后）慢性支气管炎发生和发展的一个重要因素。［考］

J慢性支气管炎主要症状：慢性咳嗽、咳痰，有些患者伴有喘息。［考］

慢性阻塞性肺气肿：是指呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊及肺泡的持久扩大，并伴有气道壁的破坏且无明显的纤维化。

主要症状：渐进性气促（在原有的咳嗽、咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难）

体征：表现为胸廓的前后径增加。

肺炎是肺部感染的代表性疾病。是指终末气道、肺泡腔及肺间质的肺实质炎症。

病因：肺炎链球菌引起；诱因：机体抵抗能力下降。［考］

肺炎病原体主要是细菌。细菌包括球菌和杆菌。球菌代表是肺炎球菌（95%~98%）,治疗首选抗生素：青霉素，杆菌代表是克雷白杆菌。

数量防御

病原体V----1机体-----►抗病力/

致病力*免疫

主要症状：出现脓性痰或血痰（铁锈色痰）。［考］

咯血：喉及其以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咯出。少量：＜100m］./24h；中等量：100'500ml/24h：大量：500ml/24h或一次大于100ml/24h

肺结核：A临床表现（病变范围小或深在可无异常体征。若病变范围大，患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊有时呼吸音减弱，或为支气

管肺泡呼吸音）B分期、分类（分为原发性、血性传播性和继发性肺结核及结核性胸膜炎、肺外结核）C常见的（成人：II型继发性肺结核小

孩：I型原发性肺结核）

肺炎：指肺实质炎症，病因以感染为最常见，其它可由理化因索、免疫损伤、过敏及药物所致

抗结核治疗原则：早期、联用、适量、规律、全程

呼吸衰竭：各种原因引起的肺通气和换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持有效的气体交换，导致低氧血症，伴高碳酸血症，进而引

起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。在海平面，静息状态，呼吸空气条件下，动脉tflL氧分压〈60mniHg伴或不伴二氧化碳分压＞50mmHg

呼吸衰竭分类：I型：Pa02＜60mniHg,PaC02正常或降低。常见于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；11型：PaO2V60nlmHg,PaC02＞50。常见于慢性

阻塞性肺疾病（COPD）

呼吸衰竭氧疗原则：高浓度给氧（＞35%）：I型呼吸衰竭；低浓度给氧（＜35%）：II型呼吸衰竭（慢性n型呼衰呼吸的维持主耍靠低02对颈

动脉窦、主动脉体的化学感受器的兴奋作用）

第十一章循环系统

高血压：以体循环动脉压增高为临床表现的综合症。［考］

高血压分为：原发性高血压、继发性高血压。［考］

高血压并发症：①高血压危象；②高血压脑病：③脑血管（最常见死因：脑出血）；④心力衰竭；⑤慢性肾功能衰竭；⑥主动脉夹层瘤。

V判断高血压：收缩压（SBP）218.62kPa（140mmHg）和（或）舒张压（DBP）211.97kPaOOmmllg）［考］

致病有（遗传因素：40%；环境因素：60%）：①抽烟、酗酒；②工作压力大；③超重；④少运动；⑤高盐饮食；⑥口服避孕药；⑦睡眠呼吸暂停

综合症。

V治疗：1.非药物治疗：合理膳食、减轻体重和运动、减轻心理压力。

2.※药物治疗：①利尿药；②6受体阻断剂；③钙通道阻断剂；④血管紧张素转换酶抑制剂；⑤血管紧张素H受体阻滞剂［考］

局血压三局：①发病率局；②致死率局；③致残率局。［考］

冠心病:指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏

病。

V冠心病主要五种类型：①心绞痛；②心肌梗死；③无症状型心肌缺血④缺血性心肌病；⑤猝死。［考］

一、动脉粥样硬化

，易感因素（主要）：1.年龄、性别（女性发病率低）；2.血脂异常；3.高血压；4.吸烟：5.糖尿病。［考］

二、心绞痛

心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧所引起的临床综合症。

J心绞痛的特点：①部位：胸骨后，心前区；②性质：钝痛、呈压榨样、表现胸闷、常不自觉的停止原来活动；③诱因：情绪激动、劳累、

饱餐；④持续时间：一般3~5分钟，不超过15分钟；⑤缓解方式：休息、含服硝酸甘油。

「心矶耗,鼠增

金病几*Y心缺®--------►法发心绞相

L电脉狭窄、珏挛一^^

，心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常见的检测方法。［考］

-J冠状动脉照影术是检查出病的最有价值的方法。［考］

治疗原则：①.改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧；②.治疗动脉粥样硬化。

J治疗：1.发作时治疗：①休息：停止活动；②含服硝酸甘油、或其他药剂（喷雾吸收、硝酸异山梨含服、亚硝酸异戊能敲碎改鼻部）。

2.缓解期治疗：①硝酸酯制剂（如：硝酸甘油）：②6受体阻断剂（如：普蔡洛尔）；③钙通道阻断剂（硝苯地平）；④中医治疗：活血化瘀、祛

痰通络；⑤其他治疗。［考］

三、急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死。

J临床表现：持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭。

1.先兆：前数日乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦燥心绞痛（心绞痛发作时频繁、硝酸甘油疗效差）。

2.症状：①疼痛：心前区剧烈疼痛（最显著特征）：②全身症状：发热（疼痛后24h后出现）、心动过快；③胃肠道：恶心，呕吐，出腹胀痛；

④心律失常；⑤低血压和休克：⑥心力衰竭。

J心肌坏死标志物：1.白细胞增多：2.血清心肌酶增高［考］

一病理性Q波

7心电国特点Y抬高的ST短T背向上型［冷］

--T波例'宣

J心肌梗死最有效的治疗方法是：再灌注心肌。

冠心病：由于冠状动脉粥样硬化病变，引起冠状动脉管腔狭窄或阻塞，心肌供血不足和缺氧所导致的心脏病。

冠状动脉旁路移植术手术适应症

（1）冠状动脉左主干病变或严重的三支病变。

（2）不稳定性心绞痛或稳定性心绞痛药物治疗效果不佳，严重影响生活质量的患者。

（3）介入治疗失败。

（4）伴有心功能不全。

（5）冠心病心肌梗死后并发症的患者：心室破裂、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等。

心力衰竭：在静脉I对流正常的情况下，由于原发的心脏损害或心室负荷过重，引起心排出量减少，不能满足组织代谢需要的综合征。临床上以肺

循环和体循环淤血以及组织灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭。

心功能分级：（临床上按纽约心脏病协会，美国心脏病协会标准）I级：体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等。

II级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻

于日常的活动即可引起上述症状。IV级：不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。

慢性心力衰竭：左心衰竭：最常见，表现为肺淤血和心排出量降低。右心衰竭：以体静脉淤血的表现为主。症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、

呼吸困难；体征：水肿、肝脏肿大、颈静脉活动增强、怒张。全心衰竭：左右心力衰竭的临床表现同时存在。右心衰竭时右心排出量减少，可

缓解左心衰竭的负荷，因此阵发性夜间呼吸困难等肺淤血的表现反而减轻。

急性心力衰竭：由于急性的心脏病变，引起心排出量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。临床上以急性左心衰竭为常

见，表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。

心律失常：心脏激动的起源部位，激动的频率、节律、激动传导速度与次序中任何•项的异常。

原发性高血压：以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征，可引起严重的心、脑、肾并发症、迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。

公认的高血压诊断标准：未服抗高血压药情况下，收缩压〉=140mmHg或舒张压〉=90mmHg

急进型或恶性高血压（舒张压持续在130mmHg病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征）

高血压危象：发生的机制为交感神经亢进和循环儿茶酚胺分泌过多；

高血压脑病：表现为为中枢神经功能障碍

高血压诊断：安静休息时座位肱动脉血压值，且未服用降压药物情况下两次或两次以上非同日多次血压测定的平均值。

治疗原则：非药物治疗（减轻体重合理膳食戒烟、限酒减轻精神压力，保持心理平衡）药物治疗（常用的降压药物有利尿剂8阻滞剂钙拮

抗剂ACE-I血管紧张素II受体抑制剂）基本原则（个体化原则采用最小有效剂量：24小时稳定降压；长期终身服药，持之以恒：联合用药，合

理配伍）

高血压急症治疗：治疗关键（选用速效降压药物，将血压控制在安全水平）目的（解除高血压对靶器官的进行性损害，降低死亡率）选择降压

药（硝普钠；硝酸甘油；卡托普利）

冠状动脉性心脏病：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。

种类：无症状型冠心病（silent一隐匿型冠心病）心绞痛型冠心病心肌梗死型冠心病.缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病

心绞痛：由于冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时性缺血、缺氧而引起的临床综合征

心绞痛发作特点：A诱因（常由于体力劳动、情绪激动、饱餐、吸烟和寒冷所诱发，胸痛发生于劳力或激动当时，典型的心绞痛常在相似的劳动

条件或强度下发作）B部位（胸骨体上段或中段的后方，可波及心前区；范围：大小如手掌，界限不清；放射痛：左肩、左臂前内侧直至小指无

名指，上至颈部、下颌及咽部，下至上腹部并伴有消化道症状）C性质（压迫、发闷和紧缩感，有时有濒死感，为钝痛，迫使病人停止动作，直

至症状缓解）D持续时间及其缓解方式（1一5分钟，＜30分钟，休息后即刻或舌下含硝酸甘油后数分钟内疼痛即可缓解）体征（不发作时.：无特

殊表现；发作时：面色苍白，血压增高，心率增快；病理性第三、四心音；心尖部可听到中、晚期收缩期杂音）

心肌梗死：由于心肌缺血引起的任何面积大小的心肌细胞的坏死。

心肌梗死优选的生化标志物是心脏肌钙蛋白

第十二章消化系统

急性胃炎

一、概念

1、急性胃炎系由不同病因引起的胃粘膜急性炎症。病变严重者可累及粘膜下层与肌层，甚至深达浆膜层。

2、临床上按病因及病理变化的不同，分为急性单纯性胃炎、急性糜烂性胃炎、急性腐蚀性胃炎、急性化脓性胃炎，其中临床上以急性单纯性

胃炎最为常见。

二、病因

急性胃炎的因素很多，有化学或物理的刺激，也有细菌或其毒素引起。化学刺激主要来自烈酒、浓茶、咖啡、香料及药物（如水杨酸盐制剂、

消炎痛、保泰松、糖皮质激素等），其中急性腐蚀性胃炎多是由吞服强酸、强碱及其他腐蚀剂所致。物理刺激如过热、过冷、过于粗糙的食物及X

线照射，均会损伤胃粘膜，引起炎症性改变。而进食细菌或其毒素污染的食物，是导致急性胃炎最常见的一个病因。

三、临床表现

急性胃炎的临床表现常轻重不等，但发病均急骤。轻者仅有腹痛、恶心、呕吐、消化不良；严重者可有呕血、黑粪、甚至失水、以及中毒及

休克等。

五、治疗

1、一般治疗祛除病因，卧床休息，给予清淡易消化之流食，呕吐严重者禁食。

2、纠正水电解质紊乱口服葡萄糖盐水或补液盐（ORS）

配方成份：葡萄糖22克，氯化钠3.5克，碳酸氢钠2.5克，氯化钾1.5克，饮用水1000毫升

一般服1000ml,呕吐严重或脱水者应给予静脉补液，用生理盐水或平衡盐与5%葡萄糖液按2：1或3：1的比例配合静脉滴注。

3、抗菌治疗由细菌引起者口服链霉素0.5g,4次/日或黄连素0.3g,3次/日；伴腹泻者可用毗哌酸或庆大霉素。

4、对症治疗腹痛明显者可用解痉剂颠茄片8mg,每日3次或普鲁苯辛15mg,每日3次或阿托品0.5mg,皮下或肌肉注射；呕吐可用胃复安

10mg,每日3次或吗丁啾10mg,每日3次；亦可针刺足三里和内关，有镇痛，止吐效果。

慢性胃炎

（―）病因

1.幽门螺杆菌HP感染是慢性胃炎最主要的病因，HP能长期定居于胃窦粘膜小凹，分解尿素产生NH3,还有VagA蛋白，损伤上皮细胞，细胞毒

索相关基因蛋白引起炎症反应。

2.自身免疫壁细胞损伤后，能作为自身抗原刺激机体产生壁细胞抗体和内因子抗体，致壁细胞减少，胃酸分泌减少，维生素B12吸收不良导致

恶性贫血。

3.十二指肠液反流，幽门括约肌松弛为原因之一，反流液能削弱粘膜屏障功能。另外，考生应注意胆汁反流性胃炎的定义和常见部位。

4.其他因素。

（二）临床分类。

慢性胃炎为常见病，随年龄增长发病率升高。

1.慢性胃窦炎（B型胃炎）常见，绝大多数由即感染所引起。

2.慢性胃体炎（A型胃炎）少见，主要由自身免疫反应引起。病变主耍是胃体和胃窦，本型常有遗传因素参与发病。

（三）临床表现

病程迁延多无明显症状，部分有消化不良的表现。（1）有上腹饱胀不适，以进餐后加重，（2）无规律性隐痛、暧气、反酸、烧灼感，食欲不振、

恶心、呕吐等。（3）少数可有上消化道出血表现，•般为少量出血，A型胃炎可出现明显厌食和体重减轻，可伴有贫血。典型恶性贫血可出现舌

炎，舌萎缩和周围神经病变如四肢感觉异常，特别在两足。

（四）诊断

确诊主要依赖胃镜检查和胃粘膜活检。常用辅助检查有：（1）胃液分析：A型胃酸缺乏。B型不影响胃酸分泌。（2）血清学。（3）Hp检测，

可做Hp抗体测定。（4）维生素B12吸收试验。

（六）治疗

对即（幽门螺奸菌）感染引起的慢性胃炎，特别在有活动性者，应予根除治疗。以胶体钮剂为基础和以质子泵抑制剂为基础的两大类，即种胶体

锯剂或一种质子泵抑制剂再加上若干种抗菌药物进行治疗。

时未能检出Up的慢性胃炎，如因非笛体抗炎药引起，应即停服并用抗酸药或硫糖铝等来治疗；因胆汁反流，可用铝碳酸镁或氢氧化铝凝胶、硫

糖铝来吸附。有胃动力学的改变，可服多潘立酮（domperidone）或西沙必利（cisapride）作对症处理。有烟酒嗜好者，应嘱戒除。另外，多吃新鲜

蔬菜、水果，少吃烟薰、腌制食品，有助于疾病治疗。B型萎缩性胃炎不宜吃醋类酸性食品。

A型胄炎无特异治疗。有恶性贫血时，注射维生素B12后可很快获得纠正。

消化性溃疡

）病因和发病机制

是对胃十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜白身防御一修复因素之间失去平衡的结果。GU主要是防御、修复因素减弱，DU主要是侵袭

因素增强。（此考点考生要牢记）。

1.幽门螺奸菌感染是消化性溃疡的主要病因。

（1）消化性溃疡患者中Hp感染率高，即是慢性胃窦炎主要病因，几乎所有DU均有慢性胃窦炎，大多数GU是在慢性胃窦炎基础上发生的。

（2）Hp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡。①Hp凭借其毒力因子的作用，在胃型粘膜（胃粘膜和有胃窦化生的十二指肠粘膜）定居

繁殖，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部粘膜的防御/修复机制，导致溃疡发生。②即感染促使胃液素和胃酸分泌增加，增强侵袭因素，使溃

疡发生机率大大增加。

（3）根除即可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率。

2.胃酸和胃蛋白酶溃疡发生在与胃酸接触的粘膜。消化性溃疡的最终形成是由于胃酸一胃蛋白酶口身消化所致，胃蛋白酶能降解蛋白质分子，

对粘膜有侵袭作用。胃蛋白酶活性是取决于胃液pH值，过度胃酸分泌，可破坏胃粘膜屏障，加强胃Pr酶的消化作用，如胃泌素瘤，（重要名词

解释），可在球后甚至空肠上段发生多发性顽固溃疡。

3.非笛体抗炎药（NSAID）NSAID损伤胃十二指肠粘膜的原因，主要通过抑制环氧化酶抑制前列腺素合成削弱后者对胃卜二指肠粘膜的保护作用。

4.遗传因素遗传素质对消化性溃疡的致病作用在DU较DU明显。但随着Hp在消化性溃疡发病中重要作用得到认识，遗传因素的重要性受到了

挑战，但遗传因素的作用不能就此否定。例如：单卵双胎同胞发生溃疡的•致性都高于双卵双胎。

5.胃十二指肠运动异常DU患者胃排空加快，使十二指肠球部酸负荷增大，GU患者存在胃排空延缓和十二指肠——胃反流，使胃粘膜受损。

6.应激和心理因素急性应激可引起急性消化性溃疡。心理波动可影响胃的生理功能，主要通过迷走神经机制影响胃十一.指肠分泌。运动和粘膜

血流的调控，与溃疡发病关系密切，如原有消化性溃疡患者、焦虑和忧伤时，症状可复发和加剧。

7.其他危险因素

（1）吸烟，与GU关系更为密切。

（2）饮食。

（3）病毒感染。

（-）临床表现

（考生须牢记溃疡病疼痛的特点，如GU疼痛多为餐后1/2〜1小时出现，而DU疼痛多在餐后1〜3小时出现。多为临床分析题）。

多数消化性溃疡有以下•些特点：①慢性过程呈反复发作，病史可达儿年甚至十儿年。②发作呈周期性、季节性（秋季、冬春之交发病），可因精

神情绪不良或服NSAID诱发。③发作时上腹痛呈节律性。

1.症状上腹痛为主要症状，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可仅有饥饿样不适感。典型者有轻或中度剑突下持续疼痛。服制酸剂或进食可缓

解。

2.体征溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。

3.特殊类型的消化性溃疡（各自特点要记清）。

（1）无症状性溃疡：占15%〜35%,老年人多见，无任何症状。

（2）老年人消化性溃疡：临床表现不典型，大多数无症状或症状不明显、疼痛无规律，食欲不振，恶心，呕吐，体重减轻，贫血症状较重。

（3）复合性溃疡：指胃和十二指肠同时存在的溃疡，DU先于GU出现，幽门梗阻发生率较单独GU或DU高。

（4）幽门管溃疡，常缺乏典型周期性，节律性上腹痛餐后很快出现，对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔，出血也较多，内科治疗

差，常要手术。多发生于50〜60岁之间。

（5）球后溃疡指发生于十二指肠球部以下的溃疡，多发生于十二指肠乳头的近端后壁。夜间疼痛和背部放射痛更多见，易并发出血，药物治疗

反应差。X线易漏诊，应用十二指肠低张造影辅助诊断，若球后溃疡越过十二指肠第：段者，多提示有胃液素瘤。

（三）辅助检查

1.常规检测Hp侵入性试验首选快速尿素酶试验诊断Hp感染。用于活检标本，非侵入性试验中的C13尿素呼气试验或C14尿素呼气试验作为根

除治疗后复查的首选。

2.胃液分析GU患者胃酸分泌正常或降低，部分DU患者胃酸分泌增加。胃液分析诊断不做常规应用。若BAO〉15mmol/L,MA0>60mmol/H,BAO

/MAO比值>60%,提示有促胃液素瘤。

3.血清促胃液素测定不是常规检查，疑有促胃液素瘤时做。血清促胃液素值•般与胃酸分泌成反比。但促胃液素瘤时，促胃液素和胃酸同时升

同।。

4.大便隐血试验：DU或GU有少量渗血，该试验可阳性，但治疗1〜2周可转阴。

（四）诊断

病史中典型的周期性和节律性上腹痛是诊断的主要线索，确诊靠内镜检查和X线钢餐检查。

1.X线领餐检查龛影凸出于胃，十二指肠轮廓之外，外周有一光滑环堤，周围粘膜辐射状。间接征象不能确诊溃疡。

2.内镜检查多为圆或椭圆形直径多小于1cm边缘整齐的溃疡，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围粘膜充血，水肿，皱嬖向溃疡集中。内镜对

胃后壁溃疡和巨大溃疡（DU）比X线钢餐更准确。

（五）鉴别诊断（重要考点）

1.功能性消化不良即非溃疡性消化不良，多见于青年妇女，检查可完全正常或只有轻度胃炎，与消化性溃疡的鉴别有赖于X线和胃镜检查。

2.慢性胆囊炎和胆石症疼痛与进食油腻食物有关，疼痛位于右上腹、并放射至背部，莫菲征阳性，症状不典型者需借助B超检杳或内镜下逆行

胆道造影检查。

3.胃癌X线内镜活组织病理检查，恶性溃疡。龛影多大于2.5cm位于胃腔之内，边缘不整，周围胃壁强直，结节状，有融合中断现象；内镜

卜.恶性溃疡形状不规则，底凹凸不平，污秽苔边缘呈结节状隆起。

肝硬化

概念：由一种或多种致病因素反复作用损害肝脏所引起的慢性肝脏疫病。

诊断要点：1、常有慢性病幸性肝炎、慢性酒精中赤、营养不良、慢性心功能不全、慢性血吸虫病等病史。2、病情进展缓慢可分为肝功能代偿期

和失代偿期。a、代偿期：可是毛细血管扩张、蜘蛛、肝乏力、食欲不振、恶心、腹胀不适。b、失代偿期：消疲、恶心、呕吐、常有腹泻轻

度、面色灰暗、牙龈出血倾向，门脉高压三大临床表现腹水、脾肿大、侧枝循环形成

治疗：①一般治疗：适当休息，给高热量、高蛋白质、戒烟、戒酒、血压升高或肝昏迷先兆者限制或禁食蛋白质，浮肿或限制钠盐②西医治疗：

a.护肝疗法b.肝泰乐c.维丙胺d.znosime③对症治疗：a.恶心呕吐b.白蛋白白明显低下丙酸睾丸丙同20%AM白蛋白

第十三章泌尿系统疾病

急性肾小球肾炎（急性肾炎）：是•组以急性肾炎综合症为主要临床表现，以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为特征的肾脏疾病，可伴有•过性肾

功能损害。［考］

临床表现：起病前常有一前驱感染期（在1~3周前有感染）。

表现：①肉眼血尿（，定具备的表现）；②蛋白尿或管型尿；③水肿；④高血压；⑤肾功能异常。［考］

检查：①抗链球菌溶血素0抗体（ASO）i②免疫学检查：血清C3一过性下降。

治疗：（1）①卧床休息；②低盐饮食；③低蛋白饮食；（2）对症治疗。

X慢性肾小球肾炎：

临床表现（和急性基本•样）：血尿、蛋白尿、水肿和高血压等病史达一年以上。

治疗：①控制高血压（药物：血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素H拮抗剂）；②预防肾衰竭；③预防并发症；［考］

控制高血压药物可改善肾小球"三高"（高内压、高滤过、高灌注）

派肾病综合症：

肾病综合征是以（三高一低）：①大量蛋白尿03.5g/d）；②低蛋白血症（血浆蛋白〈30g/L）；③水肿；④高脂血症为主要特征的临床综合症。

并发症：有感染、血栓和血塞、急性肾衰竭和蛋白质及脂肪代谢紊乱。［考］

治疗：①消肿利尿；②减少尿蛋白。药物治疗有①糖皮质激素；②细胞毒药物。

肾病综合征：由多种原因导致肾脏损害引起肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，大量血浆白蛋白自尿中丢失而出现的临床综合征。

肾病综合征临床特点：三高（大量蛋白尿、高脂血症及水肿）、•低（低白蛋白血症）

微小病变病（男性多见，好发儿童）膜系肾病（中老年，男性最容易形成血栓栓塞）

诊断标准:（l）24h大量蛋白尿＞=3.5g/L73m2（小儿24h尿蛋白量＞=0.lg/kg）；（2）低白蛋白血症＜=30g/L；（3）水肿;（4）高脂血症（1）（2）

为诊断必须，排除继发性肾病综合征

慢性肾小球肾炎：为一组病情迁徙、病变缓慢进展、终将发展为慢性肾功能衰竭的肾小球疾病。

慢性肾小球肾炎临床特点：水肿、高血压、蛋白尿、血尿、肾功能损害

治疗原则：以延缓肾功能进行性衰退为主要目的；方法：限盐（〈3g/d）及低蛋白质、低磷饮食；积极控制高血压；应用血小板解聚药；避免有损

肾功能的因素

第十五章内分泌系统及代谢性疾病

糖尿病：是因胰岛素分泌绝对不足或相对不足或靶细胞对胰岛素的敏感性下降或无反应。

V※临床表现：1.主要表现：“三多一少”（多饮多尿多食体重下降）［考］

包性并发症：岫尿圾戒酸中语.

2幅尿机井3t证，r心'值管晒变

、慢性并如在，蜥作筋特病

•糖尿在柏叫跟部炳变

•J诊断标准：空腹静脉血浆血糖Z7.0mmol/L；餐后2h后静脉血浆血糖》11.Immol/L。［考］

糖化血红蛋白（HbAlc）：反应2~3个月血糖总体水平（糖尿病金标准）

/※治疗包括：①饮食治疗；②体育锻炼；③药物治疗（口服抗糖尿病药物；胰岛素治疗）；④糖尿病教育；⑤血糖监测。［出填空题］

甲状腺功能亢进症：体内甲状腺激素过多所引起的以机体代谢率增高为主要表现的•组内分泌疾病的总称。在临床中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢最

多见，其他少见原因有结节性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺炎等。

甲亢的典型病例：高代谢症候群甲状腺肿与突眼症

高代谢症候群表现：A怕热多汗皮肤红润潮湿多食善饥消瘦疲乏无力B精神神经系统：多言好动紧张焦虑焦躁易怒失眠不安思想不集中

记忆力衰退腱反射亢进舌细震颤C心血管系统：心律失常（房性心律失常最多见）

甲亢诊断依据：三大症状FT3升高FT4升高TSH降低（最敏感的指标）

治疗方法：抗甲状腺药物放射性碘手术治疗

甲亢危象临床表现：高热心悸烦躁脱水腹泻澹妄甚至昏迷体温常高达39-40摄氏度心率140T80次每分钟

药物治疗治疗机制：抑制甲状腺激素的合成不影响碘的吸收不影响已经合成的激素的释放免疫抑制作用

药物种类：丙基硫氧喀咤（PTU）他巴哇（MMT）适应性：妊娠妇女疗程：一般需一年半以上

放射性1311治疗：治疗后症状消失较慢10%患者发生永久性的甲状腺功能减退（难以避免），甲状腺激素做终身代耕治疗

糖尿病：是由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障碍所导致的以慢性高血糖为主要标志的一组临床症候群

糖尿病：是一种常见的内分泌代谢性疾病，是因胰岛素绝对或相对不足或靶细胞对胰岛素敏感性降低引起的以糖代谢紊乱为主要表现，伴有蛋白

质、脂肪和水、电解质代谢异常的临床综合征。以慢性高血糖为主要的共同特征。临床上表现为多饮、多尿、多食、烦渴、

消瘦

诊断标准：随机测定的血糖值＞=11.Imol/L禁食8h后空腹血糖＞=7.Omol/L口服75g葡萄糖后血糖＞=11.Imol/L

分型：1型糖尿病（青少年起病较急三多一少症状明显常有酮症或酮症酸中毒一般需要胰岛素治疗）主要是胰岛B细胞被破坏而导致内生胰

岛素和C肽减少，临床上易出现酮症或酮症酸中毒2型糖尿病（40岁以I:成年人或老年人体型多肥胖起病缓慢三多一少症状较轻）临床最

常见，不同程度的胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗特殊类型糖尿病妊娠糖尿病

治疗原则：糖尿病教育饮食治疗运动治疗药物治疗

第二十九章普通外科

麦氏点：右骼前上棘与脐连线的中、外1/3交点处

转移性右下腹痛：开始于上腹部或脐周的隐痛，逐渐加重，•般经过数小时或24小时，腹痛转移至右下腹，呈持续性痛

急性阑尾炎的诊断：A临床表现（腹痛是最重要的症状，开始于上腹部或脐周的隐痛，逐渐加重，一般经过数小时或24小时，腹痛转移至右下腹，

呈持续性痛。这种转移性右下腹痛是急性阑尾炎的特点，有70%~80%的患者有此病史。部分患者可表现为全腹痛，或一开始痛就局限在右卜.腹。

胃肠道症状可表现为食欲减退、恶心、呕吐。约有30%的患者表现为便秘或腹泻症状。全身可有发热、寒战表现。）B体征（腹部压痛，•般多在

麦氏点。当炎症扩散至阑尾以外时，触痛区域扩大，并出现腹肌紧张，并有反跳痛）C辅助检查（实验室检查B超超声波检查腹腔镜）

疝：某脏器或组织离开正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔除进入另一部位。

腹外疝：腹腔内脏器或组织通过腹壁或盆壁的薄弱点或缺损向体衣突出。以腹股沟疝最常见。

腹股沟疝：分为腹股沟直疝和腹股沟斜疝。斜疝从腹股沟管内环突出，穿出腹股沟管外环，可进入阴囊。直疝腹壁下动脉内侧的直疝三角区突出，

不进入阴囊。腹股沟管的解剖学薄弱区是腹股沟疝发生的重要原因。

腹股沟疝的诊断依据：A症状（腹股沟部时隐时现的肿块，常因站立、行走、咳嗽或劳动时出现，在安静或平卧休息后，或用手按摩后消失）B

体格检查（先取站立位检查，让患者深吸气后屏气或咳嗽，观察腹股沟区肿块，斜疝肿块呈带蒂柄的梨形，可降至阴囊或大阴唇，直疝肿块呈半

球形，不进入阴囊）

肠梗阻：肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道

肠梗阻分类：A动力性肠梗阻（神经反射或毒素刺激，肠壁肌功能紊乱，肠蠕动丧失或肠管痉挛，如麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻）B机械性肠

梗阻（机械原因致肠腔堵塞）C血运性肠梗阻（肠系膜血管栓塞或血栓，使血运障碍）

绞窄性肠梗阻：在肠梗阻的同时、肠细膜血管因受压、血栓形成或栓塞导致肠壁血运发生障碍，肠管缺血。

肠梗阻的临床表现：A症状（腹痛呕吐腹胀不排气排便）B体征（患者可呈脱水状，腹胀，常可明显见到肠蠕动波。腹部叩诊呈鼓音，叩诊可

发现腹部包块或腹膜炎体征。听诊肠鸣音亢进，有气过水声或金属音）C辅助检查（X射线检查：立位X射线检查，可见肠腔内有多数气液平面。

卧位检杳：可以看见肠梗阻所在的部位和肠管膨胀的程度）

胆囊三角：是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。

胆管结石的诊断依据：A症状（腹痛，畏寒、发热，恶心、呕吐）B体征（右上腹压痛，局部腹肌紧张，触及胆囊，Murphy征阳性）C特殊检查

（B超：首选、CT,MRI、ERCP：逆行性胰胆管造影）

胆管结石的治疗原则：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。取尽结石，

解除梗阻，去除病灶，通畅引流

第三十二章骨科疾病

骨折

1.定义：骨的完整性破坏或连续性中断时称骨折

2.成因：直接暴力一一骨折发生于暴力作用部位；

间接暴力一一传达暴力或扭转暴力使之发生骨折，部位有所不同；

肌肉拉力一一肌肉收缩将附着点的松质骨拉断；

疲劳骨折一一长期、反复、轻微的直接或间接伤力作用了骨的某一部位而使其发生骨折；

3.病理骨折一一有病骨骼受轻微外力而发生骨折

4.分类：依据不同的分类方法称呼有所不同，但可以重叠使用

依据骨折是否与外界相通分为：闭合性骨折一一骨折附近的皮肤、粘膜完整，与外界不相通；

开放性骨折---骨折附近的皮肤、粘膜破裂，与外界相同；

依据骨折程度及骨折线形态分为：完全性骨折一一如横型骨折，粉碎性骨折；

不完全骨折一一如青枝骨折，裂缝骨折；

临床上根据复位后骨折的稳定程度分为：

稳定性骨折一一复位后经过适当的外固定不易再发生移位者；

不稳定骨折一一复位后仍易于发生再移位的骨折；

5.影响移位的因素：

暴力的大小、方向和性质；骨折远段肢体重量；肌肉牵拉；搬运及治疗不当

6.骨折移位的类型有：成角移位（成角畸形）；侧方移位；缩短移位（包括嵌插性骨折及压缩性骨折）；分离移位*;旋转移位*

7.骨折的临床表现：

全身表现：休克：为失血性休克和疼痛引起的休克；

体温升高：为血肿吸收引起，一般不超过38°C,如体温超38.5°C,则可能有并发感染。

局部表现：骨折的专有体征（即骨折特有的体征，只要发现其中之一即可确诊）：畸形；

反常活动：非关节部位出现活动；

骨擦音或骨擦感；

其他表现：（骨折时及软组织损伤均可出现）局部疼痛及压痛：肿胀及淤血；功能障碍；

8.骨折的治疗：一般处理：危及生命的情况优先处理，怀疑骨折应作为骨折处理；

创伤包扎：止血、防止污染；

妥善固定：避免副损伤、止痛、便于运输；

迅速运输：到有条件的医院治疗；

9.骨折的治疗原则：复位，固定，功能锻炼

腰腿痛和颈肩痛

1.颈椎病：

1）概念：颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。

2）病因：1.颈椎间盘退行性变（基本原因）

2.损伤（急，诱发；慢，加速）

3.颈椎先天性椎管狭窄（椎弓根过短）

3）临床表现：

神经根型：颈肩痛一上肢放射麻、痛。

上肢肌力下降，手指活动不灵。

颈肌痉挛，压痛点（横突、斜方肌、肩部）。

上肢（肩部）不同活动受限。

上肢牵拉试验阳性。

压头试验阳性。

脊髓型：脊髓受压原因:中央后突之髓核;椎体后缘骨赘;增生肥厚的黄韧带;钙化的后纵韧带。

四肢乏力，行走、持物不稳，首发。

自下而上的上运动神经原性瘫痪。

有时压迫物也可来自侧方（关节突关节增生）或后方（黄韧带肥厚），不同表现。

交感神经型：交感神经兴奋症状：头痛、恶心、呕吐、视物模糊、视力下降、眼后痛、心跳速、律不整、四肢出汗、耳鸣、听力下降。

交感神经抑制症状：头昏、眼花、流泪、心动过缓、血压下降、胃肠胀气。

椎动脉型：横突孔增生狭窄、上关节突明显增生肥大，可直接刺激或压迫椎动脉；

颈椎退变后稳定性降低，在颈部活动时椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉；

颈交感神经兴奋，反射性地引起推动脉痉挛。

眩晕：旋转性，浮动性或摇晃性，头活动加剧。

头痛：椎基底动脉供血不足。

视觉障碍：突发性弱视或失明、复视。短期恢复。大脑后动脉及脑干3、4、6脑神经核缺血。

猝倒：椎动脉受到刺激，突然痉挛。

其他：不同程度运动、感觉障碍、精神症状。

4）诊断：

中、老年；病史、体征；X线片、CT、MRI；脊髓造影、椎动脉造影

5）治疗：1.非手术治疗：颌枕带牵引；颈托和围领；推拿、按摩；理疗；自我保健疗法；药物治疗：消炎止痛，局麻。

2.手术治疗：非手术治疗无效，反复发作的神经根型、椎动脉型及交感神经型

绝大多数脊髓型.

术式：前路及前外侧手术；后路手术：椎板切除，椎板成形。

3.腰椎间盘突出症

1）概念：是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。

2）临床表现:常见于20-50岁

男：女4-6：1

20岁者以内者占6%,老人发病率最低

弯腰劳动和长期坐位工作史

首次发病多有损伤病史

3）体征：腰椎侧突或曲度变直；腰部活动受限；压痛及舐棘肌痉挛；直腿抬高及加强试验阳性；神经系统表现：感觉、肌力、反射。

4）诊断：

病史；临床表现（尤其是定位体征）；影像学；如果仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。

5）治疗：

非手术治疗：适应征：（1）年龄小，病轻、短（2）休息可缓解（3）X线查无椎管狭窄

目地：减压、消肿、去炎

卧硬床休息：绝对卧床！持续骨盆牵引：解痉、减压、还纳。理疗、推拿、按摩：有效。硬膜外（麻）封闭：消炎止痛，不可滥用。

三维牵引：需慎重。

手术治疗：适应证：（1）病程〉半年，反复发作，加重者；（2）保守治疗无效者；

（3）根性症状明显，且持续者；（4）马尾综合症（中央型）。

术式：（1）髓核摘除术（2）椎间盘镜（3）经皮椎间盘切除（4）经皮激光椎间盘切除术

（5）椎间融合器（Cage）或人工椎间盘置换术

第八篇妇产科

流产+28周-早产+37周一正常产+42周一过期产

V决定分娩因素：产力，产道3,胎儿，精神心理

X治疗：①保守治疗：②药物治疗；③手术治疗。

检查：HCG测定：胎盘分泌的‘人绒毛膜促性腺激素

分娩：妊娠满28周和以后的胎儿及其附属物由母体产道排出的全过程，即从临产发动开始至胎儿及其附属物排出为止。早产：满28不满37；足

月产：满37不满42；过期产：满42以上

决定分娩的因素：产力产道软产道

产力：将胎儿及其附属物从子宫体内逼出的力量。包括：1.子宫收缩力（特点：节