孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断

关于孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断定义孤立性肺结节(solitarypulmonarynodule,SPN)是指发生于肺部直径小于或等于3cm的圆形或类圆形肺内病灶,病灶一般无钙化或空洞,不伴有肺不张、卫星病灶和局部淋巴结肿大。Asolitarypulmonarynodule(SPN)isdefinedasasingleintraparenchymallesionlessthan3cminsizeandnotassociatedwithatelectasisorlymphadenopathy.

Alesiongreaterthan3cmindiameteriscalledamass。第2页,共84页，2024年2月25日，星期天病因常见：结核瘤，支气管肺癌，错构瘤，炎性假瘤，转移瘤少见：肺动静脉瘘，肺内淋巴结，肺隔离症，支气管粘液栓等第3页,共84页，2024年2月25日，星期天诊断与鉴别点大小钙化生长速度周边情况内部密度增强第4页,共84页，2024年2月25日，星期天一、大小

直径大于3cm，一般是良性的；直径小于3cm，良恶性都可以。ThestudyofSwensenetal第5页,共84页，2024年2月25日，星期天生长大于2年一般是良性的。结节越小越有可能是良性。生长的快慢与倍增时间有关。倍增时间是指球形病灶直径增加25%所需的时间。倍增时间短，恶性的可能大。肺癌体积的倍增时间约为30~40d，随访两年体积无增长可以认为是良性SPN，应用多排CT的三维多平面重建方法可以提高观察小结节增长速度的能力。第6页,共84页，2024年2月25日，星期天钙化典型良性钙化：弥漫性钙化，爆米花样钙化，层状钙化，靶心样钙化然而，弥漫性钙化可以出现在有骨肉瘤或软骨肉瘤的患者；爆米花样钙化可以出现在有胃肠道肿瘤或有化疗的病人上；斑块状钙化见于硬化性血管瘤。第7页,共84页，2024年2月25日，星期天

据报道：小于3cm的周围型肺癌很少出现钙化，若有钙化，一般位于病灶中心或者偏心性，呈斑点状；小于3cm的结节出现钙化多为结核球和错构瘤，HRCT表现为弥漫性、条形和中心性。第8页,共84页，2024年2月25日，星期天据报道，爆米花样钙化在错构瘤中出现率26.5%，结核球的典型钙化出现率大约32.0%，而肺癌的钙化约为2.0%.第9页,共84页，2024年2月25日，星期天周边变化毛刺征：与肿块沿着小叶间隔、淋巴系统、小气道及血管生成有关；是恶性病变中最特异性的形状特征，阳性预测值90%，尤其对于原发性肺癌。（病理上恶性SPN为肿瘤细胞直接向邻近支气管、血管鞘内浸润或者局部淋巴管扩张；而良性SPN是由于结缔组织反应性增生引起的向周围肺野放射状线条，CT上难以区分），短细毛刺高度提示为恶性结节，粗长毛刺常提示为良性结节。第10页,共84页，2024年2月25日，星期天分叶征：是由于肿瘤边缘部分生长率不一致以及瘤内纤维组织增生收缩所致。分叶是由于肿瘤细胞在结节周围呈岛形生长。分叶状边缘常反映的是一个生长不均匀的SPN，病灶有明显分叶甚至形成较深的切迹者是恶性肿瘤的征象，结核球及良胜肿瘤有时也可显示分叶，以浅分叶较常见。第11页,共84页，2024年2月25日，星期天边缘分型Ⅰ型边缘锐利光滑Ⅱ型中度光滑，略有一些分叶Ⅲ型边缘不规则起伏或有轻度毛刺状Ⅳ型为明显的毛刺状和深分叶状Ⅲ、Ⅳ型多见于肺癌，肺结核瘤，肺炎性假瘤第12页,共84页，2024年2月25日，星期天胸膜凹陷征：典型的胸膜凹陷征是近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭状阴影，三角形的底部在胸壁，尖指向结节，结节与三角形影之间可为线状影相连。瘤周纤维反应性增生，使胸膜收缩，在脏壁层胸膜间形成含液体的死腔，很少伴肿瘤浸润。常提示为恶性。“胸膜凹陷征”在支气管肺癌出现率为66.7%，而良性孤立肺结节出现率高达27.0%。第13页,共84页，2024年2月25日，星期天周边变化支气管血管集中征征：又称血管集中征，表现为结节附近或周围的血管束向病灶集中，或直接与病灶相连，或受牵拉向病灶移位。此征是肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架结构的塌陷皱缩对周围血管的牵拉，或肿瘤对穿过血管的包绕，并非肿瘤的供血血管或肿瘤血管。第14页,共84页，2024年2月25日，星期天第15页,共84页，2024年2月25日，星期天第16页,共84页，2024年2月25日，星期天第17页,共84页，2024年2月25日，星期天内部特征空泡征：结节内的小透亮区，是由于肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺泡内气体存留或细支气管扩张所致，不代表坏死或空洞。“空泡征”多见于支气管肺癌，出现率为57.0%，也可见于炎性假瘤

第18页,共84页，2024年2月25日，星期天空气支气管征：结节内见到充气的支气管，CT表现为气体密度小管影，是由于肿瘤细胞沿着支气管呈伏壁生长，肺的支架结构未被破坏，肿瘤内的支气管结构仍保存。此征多见于中高分化的腺癌。有此征象的肿瘤与无此征象的肿瘤相比，具有相对低度恶性的生物学行为。

第19页,共84页，2024年2月25日，星期天支气管气像或细支气管气像是结节内宽度15mm以上的条状含气影像，此征象在良性病变中偶见于慢性炎性结节。支气管气像多见于腺癌。第20页,共84页，2024年2月25日，星期天出现上述中任一个，常提示为腺癌，但其他良恶性SPN也有，但其发生率远低于恶性（6%与65%），如淋巴瘤、机化性肺炎、肺梗死等也可有同样表现。第21页,共84页，2024年2月25日，星期天SPN中见到脂肪成分可考虑为肺错构瘤。第22页,共84页，2024年2月25日，星期天图7．8右肺上叶腺癌在常规横断面显示空泡征阳性，在多平面重建中表现为含气支气管斜行伸人结节内部。判定为空气支气管征图9．10右肺上叶小腺癌常规横断面显示支气管血管柬征阳性。多平面重建显示肺血管恰好贴结节边缘经过圈ll。12常规横断面及多平面重建冠状重建显示左下叶前内基底段实性结节，无分叶及毛刺第23页,共84页，2024年2月25日，星期天增强

以20Hu为阈值增强程度>20Hu，多为恶性增强程度<20Hu，多为良性敏感性100%，特异性54.0%，准确性88.4%而良性孤立肺结节中的炎性假瘤可显著强化；结核瘤在不同的疾病阶段血供也不同，结核瘤有三层结构，内层是干酪样坏死，中层是肉芽肿组织，外层为纤维包膜层，以肉芽组织为主的肉芽肿型结核瘤表现为富血供，而千酪样坏死为主的结核瘤表现为泛血供。孤立肺结节中的错构瘤一般强化不明显，个别可显著强化。第24页,共84页，2024年2月25日，星期天第25页,共84页，2024年2月25日，星期天1a：平扫显示病灶边界清楚，无毛刺，形态分叶；1b：造影剂增强后显示病灶不均匀强化，强化值为83HU第26页,共84页，2024年2月25日，星期天恶性和炎性结节的增强峰值（PH）和S/A（SPN与主动脉PH值的比值）显著高于良性结节；而恶性与炎性结节之间的PH差异无显著意义。但有一点，炎性结节增强前密度小于恶性结节。第27页,共84页，2024年2月25日，星期天另外有学者研究，恶性结节38例，良性SPN1（慢性炎症，增值型结核，硬化性血管瘤6例），良性SPN2（结核球，囊肿，隔离症，霉菌球）发现，恶性SPN强化程度明显大于良性SPN2，强化峰值（87.6）明显高于后者（57.80），而良性SPN1与恶性SPN相似。恶性SPNTAC在形成陡峭的上升支后有一段长平台期，良性SPN1TAC上升慢，部分可见降支形成；而良性SPN2TAC地平。第28页,共84页，2024年2月25日，星期天良恶性SPNTAC形态第29页,共84页，2024年2月25日，星期天病例一病史：女，77，体检发现左下肺占位5天。CT平扫肿物CT值约为40Hu，增强后约95HU

第30页,共84页，2024年2月25日，星期天第31页,共84页，2024年2月25日，星期天第32页,共84页，2024年2月25日，星期天第33页,共84页，2024年2月25日，星期天第34页,共84页，2024年2月25日，星期天第35页,共84页，2024年2月25日，星期天第36页,共84页，2024年2月25日，星期天穿刺结果：（左下肺）部分肺组织：慢性支气管炎及支气管周围炎，肺泡间质纤维组织增生，个别支气管粘膜鳞状上皮化生，部分恶变，呈鳞状上皮原位癌结构，极个别区域有支气管壁早期浸润。第37页,共84页，2024年2月25日，星期天病例二患者71岁，男性，咳嗽数周，无其他不适，胸片提示两肺纹理多，抗炎输液治疗效果不佳，遂CT检查（2010-01-01）。

第38页,共84页，2024年2月25日，星期天第39页,共84页，2024年2月25日，星期天第40页,共84页，2024年2月25日，星期天第41页,共84页，2024年2月25日，星期天第42页,共84页，2024年2月25日，星期天上传3个月后复查CT片第43页,共84页，2024年2月25日，星期天第44页,共84页，2024年2月25日，星期天第45页,共84页，2024年2月25日，星期天第46页,共84页，2024年2月25日，星期天放大图片第47页,共84页，2024年2月25日，星期天第48页,共84页，2024年2月25日，星期天第49页,共84页，2024年2月25日，星期天第50页,共84页，2024年2月25日，星期天周围型肺癌第51页,共84页，2024年2月25日，星期天病例三男性，70Y，患者无明显诱因下出现咳嗽，随即咯血，色暗红，夹大量血块，总量约50ml。胸部X线检查提示：右上肺类圆形阴影及左下肺小圆点影，边缘清晰。

检验：三大常规基本正常，未查找到寄生虫,痰涂片检查未找到抗酸杆菌。第52页,共84页，2024年2月25日，星期天第53页,共84页，2024年2月25日，星期天第54页,共84页，2024年2月25日，星期天第55页,共84页，2024年2月25日，星期天肺动静脉瘘第56页,共84页，2024年2月25日，星期天病例四特点：边缘光滑锐利；内部块状钙化。第57页,共84页，2024年2月25日，星期天特点：体积大而规则，边缘光滑；内部爆米花样钙化第58页,共84页，2024年2月25日，星期天

最常见的肺良性肿瘤。组织学上表现为成熟肺内组织（主要有软骨、脂肪、纤维结缔组织及上皮样裂隙等成分）异常排列，60%的肺错构瘤内含有脂肪和钙化，无恶变倾向。临床常无症状，多在体检时发现。根据发生部位可分为周围型和中央型；按病理成分可分为纤维型和软骨型。发病男性多于女性,为2.5∶1。

CT表现特点：①好发部位为胸膜下肺实质内，病灶多小于5cm；②边缘光滑，多呈圆形或类圆形，可有分叶征；③多为软组织密度结节，其内可见脂肪和钙化（弧状、环状、粗点状或爆米花状）。⑤增强后无强化或仅轻度强化。第59页,共84页，2024年2月25日，星期天病例五女性，44岁，刺激性咳嗽20天。（图像：前后位胸部平片、CT肺窗/纵隔窗/增强、冠状MPR、上腹增强静脉期）

第60页,共84页，2024年2月25日，星期天（图像：前后位胸部平片、CT肺窗/纵隔窗/增强、冠状MPR、上腹增强静脉期）

第61页,共84页，2024年2月25日，星期天X线平片：左上肺门阴影，类圆形，边界较清楚CT表现：左肺上叶结节，平扫等密度（CT值47HU），增强有强化（57HU）；密度均匀，边缘光滑；邻近的左肺上叶前段支气管轻度受压。肝右后叶病变，增强扫描静脉期造影剂部分充填，符合肝海绵状血管瘤。

术中：左肺上叶第二肺门处可触及红3×3cm大小肿块，质中，边界较清楚。病理：硬化性血管瘤。第62页,共84页，2024年2月25日，星期天病例六病史：女，37岁，发现肺部肿物半年余。

第63页,共84页，2024年2月25日，星期天第64页,共84页，2024年2月25日，星期天CT表现：右上肺肺门处肿物，形态不规则，密度均匀，边缘光滑；平扫等密度（CT值35HU），增强显著强化，类似血管密度（早期150HU，晚期100HU）。右肺上叶阻塞性炎症并轻度不张。

术中：右肺上叶轻度不张，右上肺近肺门处可扪及一大小约3×2×2cm3肿物，质地较硬，表面不平，上叶支气管开口处有较大淋巴结2枚。病理诊断：（右上肺）类癌。第65页,共84页，2024年2月25日，星期天病例七病史：男，55岁，咳嗽、咳痰20余天第66页,共84页，2024年2月25日，星期天第67页,共84页，2024年2月25日，星期天第68页,共84页，2024年2月25日，星期天CT表现：左肺上叶结节，形态较不规则，轻度分叶，边缘毛糙，周围可见条索影，与邻近胸膜有粘连；纵隔窗示实性密度结节影。

CT引导下穿刺病理活检示：（穿刺组织）肺泡间隔纤维组织增生、变宽伴散在慢性炎细胞浸润，局部肺泡上皮增生。诊断：（左上肺）炎性假瘤第69页,共84页，2024年2月25日，星期天病例八病史：女，59岁，反复咳嗽咳痰2月。咳白色粘液痰，症状间断，反复发作，偶见痰中带血丝，无明显发热，无盗汗。

第70页,共84页，2024年2月25日，星期天第71页,共84页，2024年2月25日，星期天第72页,共84页，2024年2月25日，星期天CT表现：左肺上叶类圆形团块状病灶，边界清楚，密度均匀，周边可见环绕的点条状气腔影；增强扫描病变轻度强化，结节中心密度稍低。邻近的支气管和胸膜呈慢性炎症改变，支气管扩张，壁周围可见钙化。

术中：见左肺与胸腔中等粘连。肿块位于左肺上叶后段，直径约3cm，质中等，肿块与左肺下叶背段有浸润生长并和胸主动脉紧密粘连。术后病理：（左上肺）支气管腔内曲霉菌肿形成并侵及支气管壁浅层。[支气管腔内可见大量的曲霉菌菌丝、孢子，侵蚀管壁部分粘膜组织与粘膜下层组织，