继发性高血压稿

关于继发性高血压稿

提示继发高血压线索：（1）年轻人高血压：年龄<30岁，无肥胖;

（2）突发高血压;

（3）恶性高血压;

（4）血压控制后，又突然恶化;

（5）严重耐药高血压（>3个降压药）;

（6）有其它提示继发性高血压的线索。

第2页,共36页，2024年2月25日，星期天一.肾血管高血压:临床诊断线索1.阵发性高血压；2.难治性高血压；3.提示肾动脉狭窄征象:(1)高血压有效控制过程中，肾功不全发生或发展；肾衰发生或恶化；

(2)肾衰使降压疗效受限，出现肺血管充血（一过性肺水肿

(3)晚期肾病；

(4)蛋白性肾小球病；

(5)用ACEI或ARB后，肾功能变坏；

(6)心衰，或出现与心功能不符的一过性肺水肿第3页,共36页，2024年2月25日，星期天

肾血管高血压1.低可疑（边缘高血压）－不做特殊检查2.中度可疑－－无创特殊检查3.高度可疑－－直接肾动脉造影第4页,共36页，2024年2月25日，星期天肾血管高血压中度可疑1)舒张压>120mmHg;2)常规治疗(2-3个以上降压药)血压不能控制;3)突发高血压，年龄<20岁,>50岁，持续中-重度高血压,伴腹部杂音;4)舒张压>105mmHg，吸烟，合并血管闭塞证据,或伴无法解释的稳定的血清肌酐升高；5)ACEI治疗：仅ACEI，就能使中-重度高血压降到正常(通常中－重度高血压需两个以上降压药）；6)近期发生的高血压，特别吸烟者。第5页,共36页，2024年2月25日，星期天肾血管高血压高度可疑：直接肾动脉造影

1.舒张压大于120mmHg，伴进行性肾功差，积极降压，肾功仍无改善；特别同时有吸烟史及动脉闭塞证据）。2.加速恶性高血压；(III--IV级眼底）伴近期血清肌酐升高。3.两肾大小不一；或使用ACEI后血清肌酐升高>20%,两肾大小不对称（为中-重度高血压）。4.与左心功能不成比例的发作性肺水肿(flashpulmonaryedema)。

肾动脉造影：GFR>30ml/分;<20ml/分,不用碘。

第6页,共36页，2024年2月25日，星期天二.主动脉缩窄18岁男性患者，高血压。用5个降压药，血压仍维持在170－110mmHg；测四肢血压，发现下肢收缩血压比上肢低70mmHg，左上肢收缩血压较右上肢低50mmHg，拟诊：主动脉缩窄，影像及手术证实。（认真查体，谁都能发现）。第一次就诊的高血压患者，量四肢血压；下肢(压脉带）第7页,共36页，2024年2月25日，星期天第8页,共36页，2024年2月25日，星期天第9页,共36页，2024年2月25日，星期天主动脉缩窄大动脉炎动脉硬化第10页,共36页，2024年2月25日，星期天血NE7.64ng/ml0.1~0.5ng/ml尿生化检查：正常值

尿NE>1212ug/24h15~18ug/24h

尿NMN2282ug/24h0~1464ug/24hCT定位诊断：腹主动脉右侧（右肾下极以下水平）占位，考虑异位嗜铬细胞瘤手术后病理诊断：腔静脉旁嗜铬细胞瘤，5.5×4×3.5cm，局灶侵入包膜，少数血管内可见肿瘤细胞，不除外恶性潜能，临床随访

手术后血尿生化检查：恢复正常

三.嗜铬细胞瘤第11页,共36页，2024年2月25日，星期天异位嗜铬细胞瘤病例1，女，39岁,心脏杂音，当地以心脏瓣膜病转来临床症状：持续性高血压12年，药物疗效差血生化检查：正常值范围

血AngII1935pg/ml(立)53~115pg/ml

血钾4.46mmol/L3.5~5.5mmol/L

血PRA0.01ng/ml(立)1.9~3.9ng/ml

血醛固酮正常

第12页,共36页，2024年2月25日，星期天第13页,共36页，2024年2月25日，星期天第14页,共36页，2024年2月25日，星期天四.盐敏感高血压

占高血压的40－55％；利尿剂，第15页,共36页，2024年2月25日，星期天肾上腺病皮质增生、结节、腺瘤、癌少JohnHoppkins

尸解发现人群肾上腺瘤患病率1.97%球状带：醛固酮（盐皮质素）束状带：皮质醇（糖皮素）网状带：性激素髓质第16页,共36页，2024年2月25日，星期天原发性醛固酮增多症1955年，ConnJW首先描述原发性醛固酮综合症，建议所有高血压患者应查PRA，醛固酮，以排除原醛（JLabClinMed45:6-7），但被大多数医生忘了50多年。Conn提出提示原醛的诊断条件：（1）血浆肾素（PRA）低或测不到；（2）醛固酮升高。血钾高低不重要。第17页,共36页，2024年2月25日，星期天原发性醛固酮增多症占高血压的3.2-20%(EndocrinolJ2006),（1）“三甲”最高：MayoClinic，20%；（2）社区：英国14.4%(Lancet1999,354:40)（3）新加坡中国人：5-15％，血钾多正常

（JClinEndocrinolMetab2000,85:2854)；（4）武汉，南京：10％（口头交流）；（5）日本：6％（61/1020例高血压）；61例中血钾低（低于3.3mEq/L）的仅占8％（EndocrinolJ2006)。确诊不依赖血钾水平。第18页,共36页，2024年2月25日，星期天原发性醛固酮增多症既往所谓原发性高血压中有10％左右为原醛所致，这么多可以治疗的高血压，归于原发性高血压，贻误病情.Padfield2003，Clin

Endocrinol59：422中国1.6亿高血压，1600万以往被认为是原发性高血压的患者的治疗要发生”革命性”变化。第19页,共36页，2024年2月25日，星期天原发性醛固酮增多症筛查ARR：血醛固酮肾素比率：早上卧位至少30分钟，抽血化验PRA、醛固酮；不需停降压药。（1）PRA<1.0ngAI/ml/h；（2）血醛固酮>12（或15）ng/dl；疑诊为原发性醛固酮增多症。第20页,共36页，2024年2月25日，星期天原发性醛固酮增多症确诊1.卡托普利试验：口服50mg，90分钟后化验血

PRA、血醛固酮；ARR>25（也有用30，50）诊为原醛。2.激发试验：站立2小时，40mg速尿，PRA仍低,原醛。3.盐负荷试验：每天200mEq(12克），共4天，原醛患者血钾抑制到3.5mEq/L以下。（或2000ml

生理盐水静滴）；非原醛血钾无反应。4.分肾静脉醛固酮测定（拟诊，证据不足）5.CT:定位诊断第21页,共36页，2024年2月25日，星期天第22页,共36页，2024年2月25日，星期天第23页,共36页，2024年2月25日，星期天第24页,共36页，2024年2月25日，星期天原发性醛固酮增多症治疗单侧腺瘤：手术；安体舒通两侧增生：安体舒通。性活跃男性，有胃肠反应给阿米洛利。疗效评价：血压完全反应：需要4-6周；术后：电介质异常可持续4-18月；术后高血压可持续3-6月。第25页,共36页，2024年2月25日，星期天

Liddle氏综合症

汪一波,……惠汝太ClinicalEndocrinology2007

患者22岁。13岁查体发现高血压，2006年来阜外医院就诊,血压160/120mmHg化验:

血钾：3.05mEq/L,

24小时尿钾：37mmol/L,

双肾上腺：正常；双肾超声、CT、扫描：无异常；

PRA：立位0.03ngAI/ml，血醛固酮：78.5pg/mL

（参考63.0－239.6pg/mL）

24小时尿醛固酮：0.42ug（参考1.0－8.0ug）治疗反应：安体舒通160mg/d；两周，血压血钾无反应。第26页,共36页，2024年2月25日，星期天

Liddle氏综合症

临床特点：（1）少年高血压（95％有继发原因），（2）降压药反应不好，（3）低血钾，（4）安体舒通治疗无效。

第27页,共36页，2024年2月25日，星期天Liddle氏综合症拟诊：非原醛低血钾高血压第28页,共36页，2024年2月25日，星期天Liddle氏综合症Liddle氏综合症是一种罕见的常染色体遗传病，由上皮钠通道C－末端β-或γ-亚单位截短或错义突变所致；上皮钠通道由基因SCNN1BorSCNN1G编码；这些突变使上皮钠通道不能被胞饮失活，导致钠通道持续激活，钠重吸收增加，高血压，低血钾。第29页,共36页，2024年2月25日，星期天1:liddle；4：Gitelman，

2a/b：隐/显性PHA1；5：Gordon；

3a/b/c/d:Bartter氏综合佂I,II.II.IV型；★降压药作用点。

TALLH:Henle氏襻厚升支；DCT：远端集合管；CT：集合管（MR受体）；

ROMK2：肾外髓钾通道；NKCC2：钠钾氯交换通道；CLC－KB：氯通道复合因子－肾B；

NCCT：钠氯共转运体。第30页,共36页，2024年2月25日，星期天第31页,共36页，2024年2月25日，星期天第32页,共36页，2024年2月25日，星期天

Liddle氏综合症我们发现这位患者在SCNN1B

与SCNN1G的C末端583密码子存在AGCTC缺失引起的移码突变（frameshiftmutation）,在585位引入一个新的终止密码子，导致PY模体（PYmotif）缺失。汪一波……惠汝太ClinicalEndocrinology2007第33页,共36页，2024年2月25日，星期天Liddle氏综合症选择药物氨苯蝶啶，两周后血压维持在130－120/80－70mmHg，血钾达到4.0mEq/L以上。阿米洛利：5mg－10mg第34页,共36页，2024年2月25日，星期天低肾素性单基因遗传性高血压的特点

单基因遗传性高血压突变基因突变基因位置醛固酮肾素血钾遗传方式治疗家族性高醛固酮血症Ⅰ型嵌合CYP11B18q21↑↓↓AD糖皮质激素与CYP11B2；家族性高醛固酮血症Ⅱ型——7p22↑↓↓AD安体舒通11-β羟化酶缺乏症CYP11B18q21↓↓↓AR糖皮质激素17α-羟化酶/17，20裂解酶缺乏症

CYP1710q24.3↓↓↓AR糖皮质激素盐皮质类固醇受体突变导致妊娠加重的高血压——4q31.1↓↓↓AD分娩拟盐皮质类固醇过多症HSD11B216q22↓↓↓AR利尿剂、安体舒通、