急性呼吸困难与气道管理

关于急性呼吸困难与气道管理内容病例摘要阻塞性呼吸困难的临床特点急性呼吸困难的鉴别诊断思路紧急人工气道的建立开放气道（A）和人工呼吸(B)在心肺脑复苏中的地位第2页,共40页，2024年2月25日，星期天病例摘要患者，男，22岁，2013年12月15日来我科急诊主诉：咳嗽、咳痰1月余，气促2天伴加重20分钟现病史：1月余前无诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽以夜间明显，痰量较多，为白粘痰，易咳出，无血丝痰、脓痰。无胸痛、发热。曾到外院门诊诊治，考虑“过敏性支气管炎”，服用孟鲁司特，氨茶碱、氨溴索等药物，效果不佳。2天前开始出现气促，呼吸困难，外院再次就诊给予布地奈德吸入，病情未见缓解。入院前20分钟呼吸困难加重，不能言语，呼120接至我院既往、家族史：体健，服装厂工作，家族史无特殊否认药物过敏史第3页,共40页，2024年2月25日，星期天病例摘要HR140bpm，RR40bpm，BP160/90mmHg，SpO292%查体：神志模糊，不能言语，面色稍紫绀，呼吸急促，呼气延长，三凹征不明显，双肺呼吸音弱，对称，未闻及湿罗音及哮鸣音；心律齐，无杂音；腹软，未触及包块，双下肢无浮肿，末梢循环好第4页,共40页，2024年2月25日，星期天病例摘要初步诊断：支气管哮喘急性发作（重型）治疗：地塞米松5mgiv，氨茶碱0.125iv肾上腺素0.5mgH，气促不能缓解甲强龙80mg，肾上腺素，氨茶碱普米克-令舒、万托林、爱全乐喷喉快速补液等处理，症状仍不能缓解第5页,共40页，2024年2月25日，星期天病例摘要建立人工气道和机械通气：力月西、吗啡镇静，维库溴铵肌松后成功置入7号气管导管接呼吸机辅助呼吸设置SIMV+PCV模式，PC20mmHg，RR18bpm,FiO2100%呼吸机不能送气，TV仅120ml，且患者SpO2下降，HR减慢至40bpm立即予球囊辅助通气，肾上腺素1mgIV后,HR及SpO2逐渐恢复

第6页,共40页，2024年2月25日，星期天病例摘要改为容控模式，设置TV480ml，RR18bpm,FiO2100%发现Ppeak50cmH2O，Pplat40cmH2O，呼吸机报警且患者SpO2及HR再次下降，再次给予球囊辅助通气，肾上腺素IV,HR及SpO2再次恢复

持续镇静、肌松药维持，逐渐调整呼吸机参数仍用容控模式，TV320ml，RR25-30bpm，FiO260

%MV8-10L/min，Ppeak36cmH2O，Pplat30cmH2O

第7页,共40页，2024年2月25日，星期天病例摘要辅助检查血气分析：PH7.25，PO2145mmHg,PCO258mmHg血常规:WBC26.44×109

，Hb167g/l，Plt325×109

生化、肝功（-）出凝血常规（-）PCT:1.15ng/mlBNP162pg/ml复查血气分析：PH:7.2，PaO265mmHg，PCO275mmHg第8页,共40页，2024年2月25日，星期天病例摘要第9页,共40页，2024年2月25日，星期天病例摘要12.16急诊纤支镜检查：见距离气管隆突1-2cm一占位，并向左右两侧主支气管延伸并堵塞气管，声门至气管通畅，肿物性质未明确转入SICU呼吸机支持SIMV+PEEPPC

12cmH2O,PS

12cmH2O,PEEP5cmH2O仍然发现患者气道压力高，潮气量小，呼吸困难无明显缓解第10页,共40页，2024年2月25日，星期天病例摘要12.17纤支镜检查：见距气管导管末端约2-3cm处可见气管后方条索肿物凸向气道,延伸约2cm可见约3*4内生菜花样异物堵塞主气道,剩余0.5-1cm缝隙通气,表面粘膜充血,纤支镜未能通过

第11页,共40页，2024年2月25日，星期天病例摘要12.17胸部CT：纵隔内气管隆突周围肿块并隆突上气管局部重度狭窄，考虑恶性肿瘤，气管来源可能，需与纵隔来源恶性肿瘤侵犯气管鉴别第12页,共40页，2024年2月25日，星期天第13页,共40页，2024年2月25日，星期天第14页,共40页，2024年2月25日，星期天阻塞性呼吸困难的临床特点第15页,共40页，2024年2月25日，星期天PiO2150mmHgPAO2100PACO240外呼吸externelresp.肺通气ventilation换气gasexchangePvO240mmHgPvCO246mmHgPaO2100mmHgPaCO240mmHg第16页,共40页，2024年2月25日，星期天肺通气障碍的发病环节呼吸中枢抑制脊髓高位损伤脊髓前角细胞受损运动神经受损呼吸肌无力弹性阻力增加胸壁损伤气道狭窄或阻塞第17页,共40页，2024年2月25日，星期天1、限制性通气障碍——吸气时肺泡的扩张受限引起的通气不足原因机制呼吸中枢抑制呼吸肌不能收缩呼吸动力胸廓及胸膜疾患肺组织变硬顺应性限制性通气障碍第18页,共40页，2024年2月25日，星期天2、阻塞性通气障碍

——气道狭窄或阻塞所致的通气障碍影响气道阻力最主要的因素是气道内径管壁痉挛、肿胀、纤维化；管腔被粘液、渗出物、异物阻塞；肺组织弹性降低对气道壁的牵引力减弱均可使气道阻力增大，而引起阻塞性通气不足第19页,共40页，2024年2月25日，星期天根据解剖位置可分为：

中央性气道阻塞胸外阻塞表现为：吸气性呼吸困难胸内阻塞表现为：呼气性呼吸困难

外周性气道阻塞内径小于2mm的细支气管阻塞，主要表现为呼气性呼吸困难肺泡通气不足时的血气变化特点

PaO2↓PaCO2↑第20页,共40页，2024年2月25日，星期天阻塞部位对呼吸的影响中央气管阻塞吸气呼气吸气性呼吸困难胸外第21页,共40页，2024年2月25日，星期天阻塞部位对呼吸的影响中央气道阻塞吸气呼气呼气性呼吸困难胸内第22页,共40页，2024年2月25日，星期天阻塞部位对呼吸的影响呼气性呼吸困难外周气道阻塞20203025正常肺气肿等压点等压点气道等压点上移用力呼气引起气道闭合第23页,共40页，2024年2月25日，星期天急性呼吸困难的鉴别诊断思路呼吸困难(dyspnea)的定义

患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动，紫绀，端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，并可有呼吸频率、深度与节律的异常，是呼吸功能不全的一个重要症状

第24页,共40页，2024年2月25日，星期天急性呼吸困难的鉴别诊断思路【病因】肺源性呼吸困难：上呼吸道、支气管与肺脏疾病；胸膜疾病；纵隔疾病；胸廓及呼吸肌功能障碍心源性呼吸困难：左、右心功能不全中毒性呼吸困难：酸中毒、化学毒物中毒、药物中毒血源性呼吸困难：重症贫血、大出血和休克神经精神性和肌病性呼吸困难：如重症脑部疾病、癔病、重症肌无力等

第25页,共40页，2024年2月25日，星期天急性呼吸困难的鉴别诊断思路肺源性呼吸困难：临床可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难及混合性呼吸困难(1)喉及气管病变(2)急性细支气管炎(3)肺部感染(4)支气管哮喘(5)慢性阻塞性病变第26页,共40页，2024年2月25日，星期天急性呼吸困难的鉴别诊断思路(6)急性肺水肿(7)肺栓塞、肺梗死(8)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(9)自发性气胸(10)胸腔积液(11)纵隔肿瘤及严重的纵隔气肿(12)严重的胸廓畸形第27页,共40页，2024年2月25日，星期天紧急人工气道的建立非确定性人工气道

简便易实施，快捷，但不可靠、易变确定性人工气道

能保证可靠有效的通气并适宜长时间使用，可靠安全，包括气管内插管和气管切开第28页,共40页，2024年2月25日，星期天紧急人工气道的建立非确定性人工气道手法开放气道口咽通气管、鼻咽通气管面罩和简易呼吸器喉罩食管-气管联合通气管第29页,共40页，2024年2月25日，星期天紧急人工气道的建立手法开放气道①仰头抬颏法最佳②仰头托下颌法较好③仰头抬颈法差④单纯托起下颌最差第30页,共40页，2024年2月25日，星期天紧急人工气道的建立口咽通气管鼻咽通气管第31页,共40页，2024年2月25日，星期天口-面罩通气

推颌法仰头举颏法

第32页,共40页，2024年2月25日，星期天球囊-面罩通气

足够的通气量使胸廓明显抬高

第33页,共40页，2024年2月25日，星期天喉罩第34页,共40页，2024年2月25日，星期天食管-气管联合通气管(ETC)第35页,共40页，2024年2月25日，星期天紧急人工气道的建立确定性人工气道气管内插管：经鼻、经口、盲插、明视、光纤引导、逆行等经皮喉穿刺通气环甲膜穿刺术气管切开第36页,共40页，2024年2月25日，星期天开放气道（A）和人工呼吸(B)在心肺脑复苏中的地位2010心肺复苏指南首次提出在BLS中原来的A-B-C顺序改为C-A-B顺序这个改变并不意味开放气道和人工呼吸的价值降低了没有足够的氧气，不可能恢复自主循环第37页,共40页，2024年2月25日，星期天开放气道（A）和人工呼吸(B)在心肺脑复苏中的地位C-A-B的理由是绝大多数的心脏骤停源于心脏搏动的突然停止（尽管可能有多种原因），尽早心脏按压可以维持循环绝大多数目击者不愿意实施口对口人工呼吸，按照A-B-C顺序就不再作心脏按压，延误了抢救时机大