肺栓塞病人护理案例介绍

肺栓塞病人护理教学主讲人：熟悉肺栓塞疾病的相关知识；掌握肺栓塞疾病的护理，提高急救应急处理能力。护理查房目的目录THISTEMPLATEDESIGNEDFORFEIERSHEJI病史汇报与检查治疗01.THISTEMPLATEDESIGNEDFORFEIERSHEJI肺栓塞概述与病因02.THISTEMPLATEDESIGNEDFORFEIERSHEJI临床表现与检查诊断治疗03.THISTEMPLATEDESIGNEDFORFEIERSHEJI护理诊断及措施04.病史汇报与检查治疗01病史汇报患者于入院前1年余，无明显诱因出现胸闷、气促，以活动及劳累后症状突出，休息约3-5分钟后，上述症状尚可缓解，夜间尚可平卧，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；无大汗淋漓、心前区压榨感，无肩背部放射痛；无发热；无头晕、晕厥；无咳嗽、咳痰；无恶心、呕吐；遂就诊于“海军医院”，检查胸片未见明显异常，予以对症治疗后（具体药物剂量不详），上述症状好转。此后上述症状反复发作，曾多次就诊于“海军医院”。于1天前，再次出现胸闷、气促，自觉程度较前加重，休息时即可出现，无法平卧，拟诊断：胸闷气促查因，主诉：胸闷、气促1年余，再发加重1天，于2014年2月19日10:07分收入院。病史汇报病史汇报2月19日入院时患者面色苍白、全身冰冷、四肢紫绀，体温36℃，脉搏133次/分，窦性心律，呼吸32次/分，血压116/76mmHg，SPO285%，即予半坐卧位，加强保暖，高流量面罩10L/min吸氧，予以华法林、肝素、改善循环、营养心肌等对症支持治疗后，胸闷气促较前好转，四肢紫绀变红润，SPO2上升至95%，15:00改鼻导管4l/min吸氧，SPO2在96%以上。病史汇报实验室及特殊检查双下肢彩超示：双侧股动脉、股深浅动脉、未见明显异常。超声心动示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺动脉重度高压，估测肺动脉收缩压约86mmHg以上。血气：入院时急查血气：PH：7.435，PCO2：37mmHg，PO2：22.2，PO273mmHg，SpO2：93%。2月22日复出血气：PH：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。BNP：2342.17pg/ml。胸部CT：右肺下叶斑片影，考虑炎症。肺动脉CTA：双侧肺动脉分支多发充盈缺损，提示肺动脉栓塞。实验室及特殊检查凝血四项凝血酶原时间（PT）国际标准化比值（PTINR）D二聚体凝血酶活动度（PTA）2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9%2月22日21.91.8330.8%治疗经过日期抗凝输液2月-19日——2月23日依诺肝素Q12H皮下注射华法林3mgQd磷酸肌酸液丹红注射液现在身体状况神志：神清，精神可饮食：正常睡眠：睡眠可排泄：大便：2日1次，黄色成形便小便：小便通畅，解淡黄色尿液。自理：生活部分自理精神情绪状况：精神可，情绪稳定症状：患者无胸闷气促等情况，在吸氧的状况下指尖血氧95-100%，双下肢未见明显水肿，现患者并未出现明显的休克及循环衰竭征象，暂不予溶栓治疗,治疗方面以抗凝治疗为主，密切观察患者病情变化。肺栓塞概述与病因0２相关知识定义由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，肺栓塞引出的肺组织发生坏死的病理改变，称为肺梗死。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。

临床意义发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压01易漏诊及误诊，国内对肺栓塞的警惕率不高，正确诊断率低，漏诊率达80%以上02不经治疗死亡率高，可高达20%--30%仅次于肿瘤及心肌梗死03诊断明确并经过积极治疗者，死亡率可明显下降，可下降至2%--8%03病因提出血栓形成的三个因素，即血流停滞、血液高凝性和血管内皮损伤。现代认为，在静脉血栓形成中内皮损伤起着重要的初始和持续作用。静脉内皮损伤可因机械性创伤，长期缺氧及免疫复合物沉着等引起，使胶原组织暴露，刺激血小板附着和集聚，激活血凝反应链。血液停滞能激活凝血机制，触发血栓形成。血液的高凝状态也是血栓形成的重要机制之一。引起静脉血栓的危险因素高危因素骨折(髋部或大腿)/髋或膝关节置换/大型普外科手术/大的创伤/脊髓损伤中危因素关节镜膝部手术/中心静脉置管/化疗/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治疗/恶性肿瘤/口服避孕药/瘫痪/妊娠/产后等

低危因素卧床＞3天/长时间旅行静坐不动（如长时间乘汽车或飞机旅行）/年龄/腔镜手术（如胆囊切除术）/肥胖/静脉曲张下肢和盆腔静脉血栓（是公认的首位原因占68%）心脏病（为我国肺栓塞的最常见原因，占40％）肿瘤（在我国为第二位原因，占35％）妊娠和分娩其他少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞引起静脉血栓的危险因素临床表现与检查诊断治疗0３引起静脉血栓的危险因素肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱。所见主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态，轻者2～3个肺段，可无任何症状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。但基本有四个临床症候群：1.急性肺心病突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者。2.肺梗死突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液。3.“不能解释的呼吸困难”栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的唯一症状。4.慢性反复性肺血栓栓塞起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放，静脉栓子达到体循环系统引起;后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征或与中心静脉导管有关的空气栓塞。辅助检查心血分析心电图胸部螺旋CT检查放射性核素显像灌注扫描血浆Ｄ一二聚体测定胸部X线检查磁共振(MRI)静脉血诊断技术肺动脉造影超声检查02040301表现为突然发作的重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。大面积肺栓塞常有发热、轻度黄疸。肺梗死可以产生成人呼吸窘迫综合征。微栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。当病人原有的心、肺疾病代偿功能很差时，可以产生晕厥及高血压。大小的肺栓塞诊断临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一定成正比，往往与原有心、肺疾病的代偿能力有密切关系。

一般治疗除对症、支持疗法外，对呼吸、心跳停止者立即做复苏抢救，吸氧，保持呼吸道通畅，疼痛剧烈者给予吗啡或度冷丁注射。

溶栓疗法应早期给予溶栓治疗，但对近期作过外科手术、分娩、严重创伤、头颅内出血者，或有溃疡出血和过敏性疾病者禁用。

溶栓疗法常用制剂为链激酶和尿激酶。应在术前做血小板计数、部分凝血活酶时间和凝血酶时间测定，以便治疗中掌握速度和剂量。抗凝疗法轻中度肺栓塞或溶栓治疗后行抗凝治疗。诊断低分子肝素——注射方法留置气泡技术低分子肝素钠/依诺肝素钠为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.lml的空气，注射时将针头朝下空气弹至药液上方即可，此时针筒内的空气正好将药液全部注人，保证了剂量的准确，又避免了针尖上的药液对局部的刺激，可减少局部淤血。01腹部作为低分子肝素的首选部位。腹壁注射时，脐旁两侧距脐10cm注射较脐周上下距脐5cm注射能明显减少淤血、减轻疼痛。02腹壁脐旁两侧注射时提起腹部皮肤，使之形成一皮肤皱褶，针头垂直刺入提起的皮肤皱褶内。03拔针后不按压或皮下注射后局部按压力度不宜过大：拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。03护理诊断及措施0４一、潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤01020304呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、血气分析，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损。给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧分数。循环状态：肺动脉栓塞可致右心功能不全，应严密监测血压和心率的变化。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。休息：病人应卧床休息，抬高床头，指导病人进行深慢呼吸、采用放松术等方法减轻恐惧心理，以降低耗氧量。二、潜在并发症：出血如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色、腹部或背部疼痛等。

观察有无下肢深静脉血栓形成征象单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。按医嘱及时、正确给予抗凝治疗，监测疗效及不良反应。治疗期间需定期测定INR。01密切观察出血征象02观察有无下肢深静脉血栓形成征象03抗凝治疗的护理三、潜在并发症：再栓塞需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。卧床期间所有的外出检查均要平车接送要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力有效制动

急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩四、自理能力受限（相关因素；活动无耐力，疾病受限）添加标题患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理。添加标题24小时心电监护，加强巡视，及时满足患者所需。添加标题提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面效果，以增加患者自我照顾的能力和信心，并向患者说明康复程序。010203五、焦虑与生命受到威胁，对治疗不了解，对预后的担心、环境的改变有关３.向患者提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适。4.指导患者做缓慢的深呼吸，创造轻松和谐的气氛，保持良好的心境。1.为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对治疗、护理的信赖。２.指导患者进食清淡，易消化的低盐、低脂饮食。6.经常给予患者语言性和非语言性的安慰5.介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心；六、知识缺乏３、向病人解释药物作用及副作用。4、指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医。1、评估患者知识水平，理解能力，对疾病了解情况。２、向病人解释病因及愈后情况。6、抗凝治疗期间，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险。5、饮食易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入。急性肺栓塞应急预案4-6L/min吸氧，注意保持气道通畅立即平卧，保持安静，心理护理通知医生生命体征、神志、SPO2监测。备抢救车建立两组以上静脉通道解除肺血管及冠脉痉挛：阿托品溶栓、抗凝：尿激酶、LMWH抗休克：多巴胺、低右血栓切除术和下腔静脉阻断术内科治疗无效、存在抗凝溶栓禁忌症观察病情变化、用药反应做好护理记录迅速止痛：吗啡或杜冷丁预防心衰：强心剂、利尿剂感谢观看Thankyouforwatching感谢聆听

赠送以下课件第1课时第2课时战国时期，齐国的贵族很喜欢赛马。有一名齐国大将叫田忌，他特别喜欢赛马。有一次他和齐国君主齐威王约定，进行一场比赛……同学们，今天我们就一起来学习这个历史故事。第1课时16田忌赛马读了课题，你想知道什么？谁与谁赛马？怎么赛？结果如何？带着这些问题，我们一起到课文中寻找答案。司马迁是西汉史学家、文学家和思想家。字子长，夏阳（今陕西韩城南）人。汉武帝元封三年继父职，任太史令，博览皇家珍藏的大量图书、档案和文献。在《史记》草创未就之时，因替投降匈奴的李陵辩解，被捕入狱，受腐刑。出狱后任中书令（掌管皇家机要文件），发愤继续完成所著史藉。人称其书为《太史公书》，后称《史记》。《史记》《史记》被鲁迅誉为“史家之绝唱，无韵之《离骚》”。《田忌赛马》是一个发生在距我们几千年前的战国时期的故事。齐国的大将田忌很喜欢赛马。有一回他和齐威王约定，进行一次比赛。那么他们到底是怎么比赛？结果又是怎样的呢？让我们赶快走进课文看一看吧！

齐读课题：课题中关键字在“赛”，围绕“赛”你知道些什么？初读课文自由朗读课文，读完后用笔画一画课文中主要有哪些人物？孙膑、田忌、齐威王课文讲了一件什么事？课文讲了齐国大将田忌与齐威王进行赛马比赛，在孙膑的安排下，第一次比赛田忌输了，第二、三次比赛田忌反败为胜的故事。读第2自然段，想一想：孙膑的发现对于他制订取胜策略有帮助吗？孙膑善于观察，发现了大家的马脚力相差不多，都能分成上、中、下三等，这是他制订取胜策略的依据。孙膑和田忌的思维方法有什么不一样？从中可以看出孙膑是一个怎样的人？对于赛马，田忌想到的办法是换马，而孙膑想到的办法则是巧妙安排马的出场顺序。可见孙膑善于思考、分析，足智多谋。赏识脚力胸有成竹摩拳擦掌跃跃欲试兴致勃勃出谋划策引荐cè你能读准这些字音吗？jiàn拳策赢田忌和齐威王赛马，田忌能转败为胜的关键人物是孙膑，孙膑给田忌献了计策才使他转败为胜。大家一定很好奇，孙膑到底给田忌想出了一个什么样的好主意让他转败为胜呢？我们还是一起到课文中寻找答案吧！再读课文默读课文第1-2自然段，思考：孙膑是谁？（结合第1自然段回答）上等马对上等马，中等马对中等马，下等马对下等马。孙膑看了几场比赛后，发现了什么？一是田忌经常同齐威王及贵族们赛马。二是大家的马脚力相差不多，而且都能分成上、中、下三等。于是，孙膑对田忌说了什么？孙膑胸有成竹地说：“将军请放心，按照我的主意办，一定能让您赢。”从这句话中，你体会到什么？从“胸有成竹”和“一定”这两个词中，我体会到孙膑的足智多谋，说明他已筹划好了取胜的策略。四人小组交流讨论：你认为田忌要怎样做才能赢齐威王呢？全班交流汇报。（小组代表上台讲述自己小组想到的好办法）田忌如果能认真分析马的实际情况，扬长避短，变劣势为优势，就有可能取胜。田忌只凭马力比赛，不用智谋，比赛方法不当，所以失败了。品读课文孙膑给田忌献了计策，才让他反败为胜。默读课文，思考：孙膑为什么能想出这个好主意？你从中能体会到什么？描写田忌的句子有哪些呢？田忌输了。但他不动声色，一点儿都不着急。田忌微微一笑。田忌满意地笑了。从这几句话中，你体会到了什么？描写孙膑的句子有哪些呢？孙膑对田忌说：“将军，我有个办法，保证能让您在赛马时获胜。”孙膑说：“一匹也不用换。”孙膑胸有成竹地说：“将军请放心，按照我的主意办，一定能让您赢。”你从这几句对孙膑的描写中体会到了什么？你觉得孙膑是一个怎样的人？是一个善于思考、分析，足智多谋的人。孙膑只是调换了一下马的出场顺序，就使事情的结果发生了戏剧性的变化，此时，你想对孙膑说些什么话？你真是一个足智多谋的人，你太厉害了。田忌为什么要向齐威王引荐孙膑？田忌希望齐威王能知人善用，选贤任能，而孙膑又确实是一个有谋略、有智慧的人。第2课时精读课文上节课，我们学习了孙膑帮助田忌赢了赛马，那么孙膑是如何在不换一匹马的情况下稳操胜券的呢？田忌胜两场输一场，赢了齐威王。默读课文。把齐威王和田忌第二次赛马的对阵图在课后习题第二题中标画出来。第一场：齐威王的上等马——田忌的下等马第二场：齐威王的中等马——田忌的上等马第三场：齐威王的下等马——田忌的中等马（输）（胜）（胜）先独立思考，再交流讨论：为什么还是原来的马，只调换了一下出场顺序，就转败为胜了？试着推测孙膑当时制订计策的思维过程。小结：孙膑此计策甚是高明，以最差的马对最强的马削弱对方实力，再用上等马对中等马，用中等马对下等马，连胜两场，以弱胜强，真是令人佩服得五体投地！了解思维过程其他的人只知道上对上、中