酒精性肝硬化护理查房培训

酒精性肝硬化护理教学查房主讲人：主要内容1病历简介2护理原则3PICC的健康宣教患者xxxx，男，52岁，腹泻20余天，伴血便，无恶心呕吐。11月16日急诊120入院。查体：T37.3℃P70/分R20次/分BP130/70mmHg。巩膜皮肤黄染，心律齐，70次/分，未闻及病理性杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝肋下二指。脾肋未触及。余查体无特殊。既往史：有饮酒史。余无特殊。一病历介绍辅助检查：腹PCT提示：腹腔密度降低。实验室检查：肝功能示：谷草转氨酶164U/L总胆红素：144.2umol/L,尿素氮：1.2mmol/L，肌酐38.0umol/L尿酸：195umol/L,钾2.6mmol/L，钠132mmol/L氯93mmol/L血常规：血红蛋白HB108g/L,WBC10.3×109/L,红细胞3.23x1012/L，CRP32.16mg/L。凝血功能：11-16PT:16.1s;INR:1.35;PTT:54.6s;TT:24.5s;DD2聚体2.48mg/L11-19PT:16.1sINR:1.35APTT:51.6sFbg:1.77g/LTT:23.3sDD2聚体1.00mg/L11-21PT:16.5s;INR:1.39;PTT:56.0s;TT:23.4s;DD2聚体1.28mg/L11-23PT:14.5s;PTT:43.3s;TT:23.7s;Fbg:1.88g/LDD2聚体8.04mg/L11-23PT:15.1s;INR:1.27;PTT:51.5s;TT:22.1s;Fbg:1.74g/L;DD2聚体3.54mg/L一病历介绍诊断酒精性肝硬化肝性脑病肝功能衰竭高脂血症血凝异常诊疗计划护肝治疗退黄疸治疗冷沉淀改善凝血功能冬眠合剂治疗一病历介绍酒精性肝硬化是由于长期大量饮酒所致的肝硬化。是酒精肝的终末阶段。酒精性肝硬化的发生与饮酒者的饮酒方式、性别、遗传因素、营养状况及是否合并肝炎病毒感染有关。一次大量饮酒较分次少量饮酒的危害性大，每日饮酒比间断饮酒的危害性大。饮酒的女性较男性更易发生酒精性肝病。什么是酒精性肝硬化一般于50岁左右出现症状，男女比例约为2：1，常于60岁前后死亡。早期常无症状，以后可出现体重减轻、食欲不振、腹痛、乏力、倦怠、尿色深、牙龈出血及鼻出血等。面色灰黯、营养差、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌、腮腺非炎性肿大、掌挛缩男性乳房发育、睾丸萎缩和阴毛呈女性分布厌氧菌所致的原发性腹膜炎，肝性脑病等。临床表现蜘蛛痣肝掌本病无特效治疗，关键在于戒酒和早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿期，对失代偿期患者主要是对症治疗，改善肝功能和抢救并发症；对有门脉高压的患者应采取各种防止上消化道出血的有效措施，包括选择好适应证和时机进行手术治疗。治疗二护理原则护理诊断2护理目标3护理评估1护理措施41.致病因素了解有无病毒性肝炎（乙型、丙型或乙型与丁型重叠感染）或输血史；有无长期大量饮酒；有无在血吸虫病流行区生活史；是否患有引起肝脏淤血（如慢性充血性心力衰竭）或肝内胆汁淤积的疾病；有无长期服用某些损肝药物或反复接触某些化学毒物；有无遗传和代谢疾病（如肝豆状核变性）；有无营养障碍；护理评估2.身体状况（1)代偿期：可有食欲不振，恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。

(2)失代偿期：肝功能减退表现：

①消化系症状：食欲减退，恶心、呕吐、腹泻、黄疸等。

②出血征象：鼻出血，牙龈出血，皮肤粘膜瘀斑瘀点等。

③内分泌功能失调表现：肝掌，蜘蛛痣。门静脉高压：侧枝循环建立与开放、脾大、腹水肝脏情况：肝脏缩少，坚硬、表面呈结节样，边缘锐，一般无压痛3.心理社会状况护理评估肝硬化腹水4.辅助检查肝功能检查如血清白蛋白、血清转氨酶等有无异常及其程度；血常规检查有无全血细胞减少；腹水是漏出液还是渗出液；血氨是否增高，有无氮质血症；有无电解质和酸碱平衡紊乱；内镜直视有无食管、胃底静脉曲张及其程度、范围；X线检查食管有无虫蚀样充盈缺损、胃底有无菊花样充盈缺损；B超和CT检查显示的肝脾大小、腹水情况，有无门静脉增宽等。护理评估肝硬化CT营养失调低于机体需要量与严重肝功能减退、门静脉高压所致厌食、消化和吸收障碍有关。体液过多与门静脉高压、低蛋白血症及水、钠潴留有关疲乏与肝硬化引起的营养不良、能量代谢障碍有关。焦虑与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及手术效果有关。有皮肤完整性受损的危险与营养不良、全身水肿、瘙痒、长期卧床等有关。潜在并发症上消化道出血、肝性脑病、感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。护理诊断病人营养素的摄入量增加，营养状况有所改善。病人的腹水和肢体水肿有所减轻，增强了身体的舒适感。病人生活自理能力增强，活动耐力有所增加。病人情绪稳定，愿意诉说其内心感受来缓解心理压力，治疗的信心增强。病人皮肤保持完整病人能说出常见并发症发生的诱因，未发生上消化道出血、肝性脑病等并发症。护理目标（一）生活护理1.指导合理饮食（1）饮食护理原则：高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪、少粗纤维的易消化饮食。（2）饮食护理要点：①病人饮食以碳水化合物为主，蛋白质每天每公斤体重1～1.5g。有血氨升高者，应限制或禁食蛋白质；②补充足够维生素；③有腹水者应低盐或无盐饮食④食管、胃底静脉曲张者切勿食用粗糙食物，药物应磨成粉末；2.指导休息与活动护理措施（二）病情观察病人有无发热，以判断肝脏病变是否在发展或并发感染或出血或发生癌变；有无腹部异常体征，及时发现自发性腹膜炎等；有无呕血及黑便，有无皮肤、粘膜出血点、淤斑，及时发现上消化道等部位的出血；有无突发性格、行为异常及精神神经症状，防肝性脑病发生；有无进食量不足、呕吐、腹泻、多尿或少尿，并监测血生化与肾功能的变化，以及时发现水、电解质、酸碱失衡。护理措施（三）心理护理与病人讨论引起疾病有关的危险因素，讲解疾病的发生过程，提供病人所需合适的学习资料。讲解各项检查前后的注意事项，包括检查过程和饮食控制等，正确留取各类标本。尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理护理措施（四）腹水的护理体位：轻度腹水者采取平卧位。大量腹水者取半卧位。遵医嘱限制钠、水摄入：一般钠的摄入量限制在每日500～800mg；进水量限制在每日约1000ml左右，如有显著低钠血症，应限制在500ml以内。遵医嘱使用利尿剂记录尿量，注意不良反应。改善低蛋白血症按医嘱静滴人血白蛋白等。了解腹水情况：记录出入液量，定期测量腹围和体重。协助腹腔放液或腹水浓缩回输。腹腔穿刺放腹水护理皮肤护理护理措施（五）潜在并发症的护理注意观察生命体征、意识状态和呕吐物及排泄物的情况保证身心两方面休息，减少交流时间保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理指导病人在呕血时采用侧卧位病人大量出血时，及时通知医生床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。护理措施肝性脑病原理（五）治疗配合1.用药护理：明确所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，观察药物疗效和不良反应；使用利尿剂时，剂量不宜过大，利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过0.5kg为宜。2.引流管护理护理措施病人能否自己选择符合饮食治疗计划的食物，能否保证每日所需热量、蛋白质、维生素等营养成分的摄入。能否陈述减轻水、钠潴留的有关措施，腹水和皮下水肿及其引起的身体不适是否有所减轻。能否按计划进行活动和休息，活动耐力是否有所增加。皮肤有无皮肤破损和感染，瘙痒是否减轻或消失。病人有无黑便或/和呕血、行为异常等并发症的表现。护理评价

PICC是最安全的中心静脉输液工具之一，目前临床应用较广泛。PICC置管是将中心静脉导管由外周血管送入中心静脉的一种方法，现已发展成为一种方便、有效、安全的置管技术。它避免了反复静脉穿刺所导致的机械性静脉炎或化疗药物外渗的化学性静脉炎与组织坏死。二PICC置管健康教育适应症肿瘤病人化疗静脉应用高渗、强酸、强碱、高浓度、刺激性药物需长期静脉输液、周边静脉状况不好TPN营养支持PICC适应症与禁忌症禁忌症有全身感染或预定置管部位有感染。预定置管部位有放疗史、静脉血栓史、外伤史、血管外科手术史、乳癌根治术后患者。置管目的减少药物对外周血管的刺激，保护血管，防止静脉炎的发生。预防药物外渗导致局部红肿、坏死、感染。减少反复穿刺的痛苦。置管前健康宣教置管前健康宣教PICC优点:只需外周穿刺，护士可操作，穿刺危险小、创伤小、成功率高。外周留置感染率低，经济有效，且容易拔管，能提供稳定的静脉输液、采血途径。减少静脉炎发生，不影响工作和学习，提高了肿瘤患者的生存质量。不受年龄限制，可长期留置。置管前健康宣教置管过程中可能发生的情况穿刺失败送管困难、拔导丝困难出血局部神经、动脉损伤可能刺激神经导致心率失常可能置管前健康宣教置管后可能发生的并发症和意外穿刺处渗血、渗液、疼痛、感染机械性静脉炎发生纤维蛋白鞘形成穿刺肢体水肿、血栓形成导管断裂、位移、阻塞发生以上情况时，需及时治疗甚至拔管可能！机械性静脉炎PICC置管置病人于平卧位，尽量靠穿刺对侧，身体成一直线。嘱病人放松，避免过度紧张导致血管收缩。当送管15CM时嘱病人头转向穿刺侧，耳朵贴枕头、下巴贴肩部。及时换药（视频）拔管注意事项按压针眼处10分钟。48h后可撕去贴膜。72h后沐浴。如针眼处逾期未愈合或有异常及时到医院处理。拔管置管后宣教按压穿刺处30分钟，胸片定位。保持局部清洁干燥,不要擅自撕下贴膜。如贴膜有卷曲、松动、潮湿时，应及时请护士更换。穿刺24h后，穿刺点上方沿穿刺血管走向（避开贴膜）每日三次湿热敷，每次20分钟，持续3-7天。置管后宣教穿刺侧上肢不可做大幅度运动避免上举过头、提重物和过度下垂，可做握拳活动，以增加血液循环。观察置管侧手臂末梢及局部有无麻木、疼痛、肿胀感。沐浴注意事项：应淋浴，避免盆浴、泡浴和游泳。保鲜膜包裹穿刺处三圈上下边缘用胶布贴紧。PICC堵管处理生理盐水2ml+尿激酶1万U缓慢推注观察20分钟使用20ml注射器抽出血液2ml再用生理盐水20ml脉冲式冲管如果抽不出血液，反复用以上方法处理注：1.多做宣教，让病人做甩手动作2.热毛巾湿敷出院宣教继续强调活动、沐浴注意事项。治疗间歇期每7天对导管进行消毒、冲管、更换贴膜等维护。如对透明贴膜过敏，使用通透性更高的贴膜时，应缩短更换贴膜间隔期。观察穿刺点周围有无红肿、疼痛、渗出。如有异常及时到医院处理。门诊维护者务必带维护记录单。禁止牵拉或锐器接触导管，以防导管断裂或脱出体外。出院宣教导管留置期限应按厂商指南，如病人要求延期使用，告知后果并签知情同意书。再次入院请告知护士带有导管，治疗时仍需拍片确定导管头端位置。如发生导管破损、断裂，立即在靠近穿刺部位、破裂或渗漏以上处折起，并用胶布固定。然后到医院处理。发生任何异常情况时，及时打电话或直接到医院处理。感谢聆听

赠送以下课件读书同学们，你们觉得有趣的事是什么？谁来说一说？滑冰听奶奶讲故事17他们那时候多有趣啊艾萨克·阿西莫夫（IsaacAsimov，1920-1992年），美国科幻小说作家、科普作家、文学评论家，美国科幻小说黄金时代的代表人物之一。鄙夷不屑：指轻视；看不起。本课指玛琪在谈学校时露出的表情。词语解释他露出了鄙夷不屑的神色。朗读课文扫清障碍大白鹅高傲地昂着它那长长的脖子,大摇大摆地走着。高傲：自以为了不起，看不起人；极其骄傲。本课指托米高傲地瞧了玛琪一眼。是谁把好好的一张纸揉得皱皱巴巴的？皱皱巴巴：形容皱纹多，不舒展。本课指书页发黄，皱皱巴巴。孩子们通过自己手中的画笔表达了对战争的憎恶之情。憎恶：憎恨，厌恶。本课指玛琪厌恶学校。自由读课文，说一说在作者的想象中，今天的教育方式和未来的教育方式有什么不同？今天的教育方式：学生在（）接受教育，课本是（）的，有（）给我们上课。整体感知未来的教育方式：在（）上课，课本是（）的，老师是（）。学校里纸质老师家里电子机器人

认真读课文1、2自然段，“真正的书”是什么意思？互动课堂那天晚上，玛琪甚至把这件事记在自己的日记里了。在2155年5月17日这一天她写道：“今天，托米发现了一本真正的书!”写的是100多年后的事情说明平时他们阅读的不是真正的书这是一本很旧的书。玛琪的爷爷有一次告诉过她，当他还是一个小孩子的时候，他的爷爷对他讲，曾经有那么一个时候，所有的故事都是印在纸上的。说明年代久远真正的书是纸质的，所有的故事都印在纸上100多年前的教学方式和现在有什么差异？认真读课文，看看课文是从哪些方面来进行说明的。玛琪和托米翻着这本书，书页已经发黄，皱皱巴巴的。他们读到的字全都静止不动，不像他们通常在荧光屏上看到的那样，顺序移动，真是有趣极了，你说是不是？

读到后面，再翻回来看前面的一页时，刚刚读过的那些字仍然停留在原地。纸质书电子书静止不动顺序移动字在纸上字在荧光屏上以前现在学校。在我们家的顶楼上。你在哪儿找到这本书的？书里写的什么？学校？学校有什么好写的？我讨厌学校。那个机器老师一次又一次地给她做地理测验，她一次比一次答得糟，最后她的妈妈发愁地摇了摇头，把教学视察员找了来。老师是机器老师

视察员把机器调好以后，拍拍她的脑袋，笑着对她妈妈说：“这不是小姑娘的错，琼斯太太。我认为是这个机器里的地理部分调得太快了一些，这种事是常有的。我把它调慢了，已经适合于十岁左右孩子们的水平了。说实在的，她总的学习情况够令人满意的了。”地理成绩不好的原因机器老师的教学内容可以调节

玛琪失望极了，她本来希望他把这个机器老师拿走，他们有一次就把托米的老师搬走了将近一个月之久，因为历史那部分的装置完全显示不出图像来了。机器老师会出故障几世纪前。因为那不是我们这种类型的学校，傻瓜。那是几百年前的那种老式学校。怎么会有人写学校呢？嗯，我不知道古时候他们有什么样的学校。当然，他们有个老师，可不是我们这样的老师。是一个真人！不管怎么说，他们得有一个老师吧？一个真人？真人怎么会是老师呢？当然聪明啦。我爸爸就和我的机器老师知道得一样多。是这样的，他只不过给孩子们讲讲课，留些作业，提提问题。真人可没那么聪明。我可不想让一个陌生人到家里来教我功课。你不知道的事太多了，玛琪。那些老师才不到你家里上课呢。他们有一个专门的地方，所有的孩子都到那儿去上学。所有的孩子都学一样的功课吗？那当然，如果他们年龄一样的话。可我妈妈说，一个老师是需要随时调整的，好适合他所教的每个孩子的智力。另外，对每个孩子的教法都应该是不同的。他们那时候恰好不是那么做的。如果你不喜欢书里说的这些事，你就干脆别读这本书。我没说我不喜欢。玛琪有点不认可，但内心还是很好奇和喜欢的真人老师机器老师同年龄孩子教法相同会出故障知识有限可以调整学习内容以前现在每个孩子教法不同在学校学习在家里学习

认真读课文26-30自然段，玛琪为什么觉得以前的孩子学习有趣？

附近所有的孩子都到一处去上学，他们在校园里笑啊、喊啊，他们一起坐在课堂里上课；上完一天的课，就一块儿回家。他们学的功课都一样，这样，在做作业的时候他们就可以互相帮助，有问题还可以互相讨论。这是玛琪的想象，也是她内心的憧憬笑啊、喊啊一起一块儿互相帮助有问题还可以互相讨论做作业的时候他们就可以机器老师正在屏幕上显示出这样的数