先心病并发症脑卒中的预防

关于先心病并发症脑卒中的预防先心病与脑卒中先心病自然病程中的脑卒中先心病外科手术与脑卒中先心病介入手术与脑卒中第2页,共41页，2024年2月25日，星期天PFO与脑卒中PFO与病因不明的卒中、偏头痛有关，当右房压高于左房压时左侧薄弱的原发隔被推开，出现右向左分流，静脉系统微小血栓或未经肺循环过滤的物质经PFO进入体循环引起卒中及偏头痛10%~40%的PFO可出现缺血性卒中，即使对该组患者实行抗凝治疗，仍有3%~10%发生脑栓塞第3页,共41页，2024年2月25日，星期天PFO与脑卒中荟萃分析显示：不明原因的脑卒中与PFO有明显关联<55岁年轻人易卒中合并有房间隔瘤者易卒中第4页,共41页，2024年2月25日，星期天紫绀型先心病患者往往缺氧，红细胞增多，红细胞变型能力下降，血液粘滞度增加，加上血液瘀滞，易形成血栓晚期病情加重，长期卧床，增加血液瘀滞，下肢常静脉输液，有助于血栓形成出现心律失常，特别是房颤

第5页,共41页，2024年2月25日，星期天心内膜炎先心病易形成心内膜炎长期不明原因发热、贫血、呼吸困难、脾大、杵状指等症状室间隔缺损、主动脉瓣病变、法乐四联征等更易发生多有一定诱因超声可发现赘生物、需做血培养多需外科手术第6页,共41页，2024年2月25日，星期天先心病与脑卒中先心病自然病程中的脑卒中先心病外科手术与脑卒中先心病介入手术与脑卒中第7页,共41页，2024年2月25日，星期天

外科手术后脑卒中发生率

疾病发生率（%）

ASD修补4f42.4

单纯瓣膜病2~5

冠脉旁路0.8~5.2

胸主动脉病变23~30第8页,共41页，2024年2月25日，星期天外科手术与脑卒中心脏外科手术后脑卒中发生率居高不下动脉粥样硬化栓子举足轻重不当钳夹、插管及吻合引起斑块脱落，以主动脉被阻断及阻断后被松开时进入脑动脉最多第9页,共41页，2024年2月25日，星期天体外循环与脑卒中体外循环后栓塞与鼓泡式氧合比，膜式氧合器能显著减少术后气体栓塞应用主动脉内滤过器可明显减少血液循环栓子第10页,共41页，2024年2月25日，星期天心脏手术后房颤，多发生在术后2~3dLahtinen等分析，36%心脏手术后脑卒中由房颤所致手术后房颤第11页,共41页，2024年2月25日，星期天先心病与脑卒中先心病自然病程中的脑卒中先心病外科手术与脑卒中先心病介入手术与脑卒中第12页,共41页，2024年2月25日，星期天先心病介入治疗疗先心病介入治疗已被广泛接受创伤小、并发症少、恢复快较常见的并发症封堵器脱落、残余分流、传导阻滞、瓣膜损害、溶血等脑卒中的发生不常见，国内有一些零星报道第13页,共41页，2024年2月25日，星期天先心病介入治疗后脑卒中

脑血栓形成脑栓塞脑出血第14页,共41页，2024年2月25日，星期天

典型病例

1.65岁女性，PDA8mm，房颤，脑梗死后3个月，经穿剌股动脉，置入12mm封堵器，手术顺利，术后常规阿司匹林抗凝，第3天突发意识障碍，经CT证实，再次发生脑梗，经全力抢救，3月后死亡2.13岁女性，5mmVSD，手术顺利。术后回病房压迫止血后伤口有少量出血，随即再次压迫止血。术后第2天左侧逐渐发生偏瘫，下肢重于上肢。CT显示左脑部有梗死灶，周边有可疑出血灶。经综合治疗，下肢功能完全恢复，上肢仅残留大拇指活动稍受限，其余功能完全恢复先心病介入治疗后脑卒中

第15页,共41页，2024年2月25日，星期天脑卒中的症状意识障碍偏瘫一过性黑矇头痛TIA肢体运动障碍等第16页,共41页，2024年2月25日，星期天问题提出

先心病介入治疗后脑卒中后果极为严重，如何预防？！第17页,共41页，2024年2月25日，星期天先心病介入治疗后血栓形成器材方面：致栓性封堵器：金属镍钛合金表面粘附血浆蛋白，激活血小板，后者发生粘附、聚积，形成血栓激活凝血因子，通过内源性凝血系统，形成血栓第18页,共41页，2024年2月25日，星期天先心病介入治疗后血栓形成人体方面部分病人已存在高凝状态：高血脂、代谢综合征房颤心内膜炎心血管内皮损伤第19页,共41页，2024年2月25日，星期天先心病介入治疗后血栓形成PDA由于有主动脉侧高压及高速血流冲刷作用下，血栓不易形成

第20页,共41页，2024年2月25日，星期天

先心病介入治疗后血栓形成ASD动物试验表面：封堵器1个月后部分内皮化，3个月后完全内皮化巨大封堵器有内皮化可能延迟第21页,共41页，2024年2月25日，星期天第22页,共41页，2024年2月25日，星期天第23页,共41页，2024年2月25日，星期天

先心病介入治疗后血栓形成Krumsdorf：1000例ASD/PFO患者，术后出现20例封堵器血栓形成,其中3例因血栓逐渐增大，存在并发血栓脱落、栓塞的风险Kawalsky：1例29岁，女性，继发孔型房间隔缺损，行Amplatzer封堵器封堵术2年后，出现多发的大脑、小脑和脑干的栓塞第24页,共41页，2024年2月25日，星期天

先心病介入治疗后血栓形成VSD也有脑卒中的报道，典型病例2即是第25页,共41页，2024年2月25日，星期天预防脑卒中至关重要！！第26页,共41页，2024年2月25日，星期天先心病介入治疗后脑卒中的高危人群脑梗死、心肌梗死等病史者房颤者心内膜炎者，特别是有赘生物者颈动脉斑块者肺动脉栓塞者下肢静脉栓塞者第27页,共41页，2024年2月25日，星期天指南我国先后于发布了治疗指南与专家共识，均提出术前1天开始口服阿司匹林小儿3~5mg/（Kg.d），成人3mg/（Kg.d），共6个月；术后肝素抗凝24小时，对封堵器直径≥30mm的成人患者可酌情加服波立维75mg/d2009年中国专家共识，提出术后肝素抗凝48h，普通肝素100u/（kg.d），分4次静脉注入，或者低分子肝素每次100u/kg，皮下注射，每12h一次；同时于术后口服阿司匹林3～5mg/(Kg.d)，6个月；成人封堵器直径≥30mm者可酌情加服氯吡格雷75mg/d，有心房颤动者应该服用华法林第28页,共41页，2024年2月25日，星期天

指南中国指南到专家共识，共识主张术前口服阿司匹林，规范了肝素或LWMH的用法及用量，延长了二者的时间，合并心房颤动者，强调了华法林的作用迄今，国外尚无统一的术后抗凝的指南及共识常见方案有①ASD封堵术后给予口服抗凝血酶药华法林,维持INR在2～3之间②ASD封堵术前即开始,先以阿司匹林日剂量3～5mg/kg联合氯吡格雷日剂量75mg服6～8周甚至更长时间,再单独服阿司匹林3～5mg/kg,至术后6月③ASD封堵术前即单独口服阿司匹林日剂量3～5mg/kg,至术后3～6月第29页,共41页，2024年2月25日，星期天预防把好病例筛选关，特殊病例应严格常握手术时机房颤：严格抗凝治疗，并经食管超声检查证实无心房内血栓后方可手术心内膜炎：治愈后3月，食管超声检查脑梗：病情稳定后至少应3~6个月其他高凝状态：应先行抗凝治疗，纠正高凝状态高龄、肿瘤：评价手术的得失，指征从严掌握

第30页,共41页，2024年2月25日，星期天预防阿司匹林的用法ASD封堵术前即开始,先以阿司匹林日剂量3～5mg/kg联合氯吡格雷日剂量75mg口服6～8周甚至更长时间,再单独口服阿司匹林3～5mg/kg,至术后6个月ASD封堵术前即单独口服阿司匹林日剂量3～5mg/kg,至术后3～6个月第31页,共41页，2024年2月25日，星期天预防对有房颤患者，应借鉴房颤消融的成功经验，服用华法令，前3周后4周，控制INR在2～3之间，并经食管超声检查左房内无血栓形成后方可手术血粘度指标不可靠第32页,共41页，2024年2月25日，星期天术中预防事项高压注射器造影时应注意造影剂量：总量≤5ml/kg，每次以不超过40ml为宜，更重要的是强调每次使用量速度：最快以20~25ml/s注射使用猪尾导管升主动脉造影时压迫双侧颈动脉，避免大量造影剂涌入脑部第33页,共41页，2024年2月25日，星期天

术中预防事项严格抗凝：术中肝素使用置入动脉鞘后静脉注射肝素100U/kg，此后每隔1h追加负荷剂量的1/4~1/3近来有些单位能在1h内完成左心导管术，倾向于不用肝素或首剂减至3000U，鉴于常规剂量肝素出血并发症很少，而不用肝素风险增加，一旦发生后果严重，建议常规使用肝素右心导管术一般不用肝素，但高凝状态者应使用

第34页,共41页，2024年2月25日，星期天

术中预防事项动作轻柔，避免粗暴输送导管、鞘管于血管内时必有导丝引导严禁重复使用导管严格冲洗导管，置入导管时应回抽血液，观察血液中有无血凝块严禁将纱布浸入注入体内的液体中保持管道的密闭性准确选择合适封堵器避免用封堵器代替导丝引导和反复回收封堵器选择血栓发生较少的封堵器：Amplatzer封堵器第35页,共41页，2024年2月25日，星期天

术后预防事项卧床时间：房缺患者卧床时间可相对缩短

专家共识：20小时抗凝：已达成共识术后1～3d应用LWMH100U/kg，皮下注射，2/d或普通肝素：100U/kg/d，分4次静脉注射

第36页,共41页，2024年2月25日，星期天

术后预防事项阿司匹林问题3～5mg/kg/d，口服6个月300mg/d，口服1个月+100mg/d，口服5个月体重较轻者和小儿怎么办？建议以体重作为依据第37页,共41页，2024年2月25日，星期天

术后预防事项对于房缺封堵器直径>30mm者，建议酌情加服氯吡格雷75mg/d中国专家共识也建议加服氯吡格雷对有颤者，中国专家共识建议用华法令

第38页,共