儿科开展临床药学的体会

关于儿科开展临床药学的体会HospitalPharmacyClinicalPharmacyPharmaceuticalCare一、医院药学的发展

60’s以前60’s~80’s90’s以后

第2页,共43页，2024年2月25日，星期天临床药学以病人为对象,研究安全、有效、合理用药，医药结合型的综合性药学分支学科。基础理论：生物药剂学和药物动力学研究内容：合理用药为核心方法：通过药师参与临床，探讨药物应用规律，保证临床病人合理用药，提高药物治疗水平目的：药物使用安全、有效、经济

第3页,共43页，2024年2月25日，星期天临床药学药师在临床的工作四个阶段最低阶段处方病例回顾性总结分析与医师共同研讨并决定用药方案有限的药疗决定权：如外科手术的抗感染、止痛等临床药师工作成绩获得承认的三个指标对病人医疗质量的提高对降低医疗费用的影响受临床医师采纳、支持及好评的程度第4页,共43页，2024年2月25日，星期天药学监护药学监护是药师与医师、护士和其他医技人员共同以病人为中心所进行的与用药相关的医疗服务全过程第5页,共43页，2024年2月25日，星期天药学监护

负责提供患者安全、最佳费用效果比、经济有效的药物治疗，保证确实有益的效果并改善患者的生活质量，使临床药学提高到一个新的水平。第6页,共43页，2024年2月25日，星期天药剂师的作用

在帮助医生合理处方上起着关键作用的人。它能帮助医生在正确的时机为正确的患者处方正确的药物，并规定正确的剂量，同时在选择上考虑价格的因素。能够教育患者是他们知道怎样、什么时候和为什么使用这些药物来治疗他们的疾病。第7页,共43页，2024年2月25日，星期天药剂师

一个受过高度训练的关于药物制品方面的专家，并且有最好的机会熟悉药品方面的最新进展，因此可以服务于临床医师和患者作为药物知识的顾问。是在防止药物错用、滥用和不合理处方上起关键作用的人。第8页,共43页，2024年2月25日，星期天我国开展的情况

治疗药物监测药动学、药效学研究生物等效性、药物相互作用等研究药学信息咨询服务药品不良反应监测工作静脉营养液、抗肿瘤药等配制问题：直接面向病人服务的工作开展很少，始终难于突破第9页,共43页，2024年2月25日，星期天药师难以深入临床的原因缺乏一支能适应直接面向病人提供药学技术服务的临床药师队伍临床药师面对病人直接进行药学技术服务的环境还不成熟缺乏统一的临床药学工作模式和规范以及相关的法规与制度临床药学研究不足第10页,共43页，2024年2月25日，星期天临床药学强调的是“临床”，药学监护突出的是“病人利益”药师深入临床必须做到知难而进与坚持不懈面向患者，面向临床第11页,共43页，2024年2月25日，星期天二、美国临床药学发展史第12页,共43页，2024年2月25日，星期天20世纪60年代以前

——酝酿阶段

1954年

氯霉素血液系统、造血器官的ADR，设立监测药物引起恶心血液疾病的委员会

1957年

第一个“学士学位后Pharm.D.教学大纲”在Michigan大学建立。

第13页,共43页，2024年2月25日，星期天20世纪60年代

——起步1962年

在Kentucky大学医疗中心成立了药物情报中心，引起专业人员的共识1966年“波斯顿联合药物监察计划”开始建立,导致不良反应监察产生。1969年卫生教育福利部作出“临床药学”的介绍,Kentucky大学药物情报中心主任CharlieWalton著文简要述明其专业的任务以及必要的临床药师的教育和培训。

第14页,共43页，2024年2月25日，星期天20世纪70—80年代

——深化1971年

国家卫生工作研究发展中心发表了一篇文件,阐述了在卫生保健机构药师的临床任务。

1974年

美国药学教育委员会发出新的标准,Pharm.D.学位须按临床药学大纲规定,并需1500h的“临床实习生”训练。

1985年颁布了“临床药学专家准则”

1989年以后药师应进行临床实践达成共识第15页,共43页，2024年2月25日，星期天20世纪90年代以后

PharmaceuticalCare1990年

Hepler及Strand明确提出PharmaceuticalCare是药学实践的宗旨。更是临床药学面向患者更好为患者服务的进一步发展。

1993年12月

美国医院药师协会ASHP主办“实施药学监护”研讨会，与会者的认同率95.7%。2000年,美国临床药学会(AmericanCollegeofClinicalPharmacy,ACCP)发表一份白皮书强调药学教育必须关注患者和患者保健第16页,共43页，2024年2月25日，星期天药学实践的建议性内容参加临床科室的药疗工作；病人用药的查访工作;完成药历并评估病人的顺从性;对用药者提供有效咨询;确定药物监测参数项目及有效用药的治疗学终点;评述病历及收集药疗信息;药品的疗效、ADR、药物相互作用作前瞻性监测;按药疗目的、伴随症、药动学、病情、药价，对个体化治疗方案作出系统说明;与医生、护士、病人及其他科室工作人员的有效的联系;制定安全、有效的用药标准，与用药调研、医疗质量评价工作相协调。

第17页,共43页，2024年2月25日，星期天美国临床药学的现状

Pharm.D.学位教育美国临床药师已占医院药学专业技术人员的38%以上，并制定有临床药师的标准州立大学拥有1000张床位的教学医院中，设有专职临床药师15名，约占该院全部药师的1/3临床药师主要是在医院或社区以开展临床药学与药学监护为主，工作已专业化第18页,共43页，2024年2月25日，星期天临床药师的任务参加查房、治疗会诊,

与医护人员合作,共同为“患者监护”服务。开展教育及咨询服务。

药物情报信息交流及咨询服务肠外营养液配制和大输液中配伍药物根据治疗需要开展科研工作

第19页,共43页，2024年2月25日，星期天临床药理学临床药动学药物治疗学治疗用药个体给药方案协同临床疗效

不良反应

费用

药师职责第20页,共43页，2024年2月25日，星期天三、实践与体会第21页,共43页，2024年2月25日，星期天①药物咨询

②治疗药物的监测（TDM）

③药物不良反应（ADR）监察

④下临床，直接参与对患者的

用药第22页,共43页，2024年2月25日，星期天每一项工作开展都可以找到下临床的切入点

注意病例和经验的积累、分析、总结、回顾

作有心人，充分利用现代互联网，快速地对现代医药的发展做出反应

第23页,共43页，2024年2月25日，星期天抗感染治疗进展血药浓度与MIC比值剂量依赖和时间依赖抗菌药物后效应细菌生物被膜（bacterialbiofilm,BF）病的概念MPC-MSW理论：防突变浓度（mutantpreventionconcentration,MPC）和突变选择窗（mutantselectionwindow,MSW）第24页,共43页，2024年2月25日，星期天

直接为临床服务，要求准确，迅速咨询问题小而杂，要求实用多种文献综合使用，如药学领域，临床医学药物咨询服务

(druginformation)第25页,共43页，2024年2月25日，星期天专科定点，参与查房

初期以做好临床与药剂科的纽带为主

以学习为主，多听多看，了解和熟悉临床治疗和用药的过程

学习询问用药史，做好咨询记录

第26页,共43页，2024年2月25日，星期天结合ADR监测深入临床

TDM监测结果解释与利用

参加危重病人的讨论和药学监护

第27页,共43页，2024年2月25日，星期天临床抗感染治疗抗感染药物是使用面广、涉及问题多且费用消耗最高的一大类药物药学服务为临床抗感染药物治疗提供药学技术支持

,促进合理用药是一项有意义的重要工作第28页,共43页，2024年2月25日，星期天抗菌药应用有四大“乱象”

2005.07.27

健康报

1版

预防用药太多使用时间过长用药档次过高联合用药过多卫生部全国抗菌药物临床应用监测网第29页,共43页，2024年2月25日，星期天实例(ADR)头孢拉定、头孢哌酮引起消化道出血严重别嘌呤醇过敏头孢曲松致发热反应应用头孢曲松、甲硝唑致白细胞下降1例

1例血透病人的阿米卡星血药浓度监测报告参与四例细菌性心内膜炎抗菌治疗的回顾分析

1例癌症患者的用药跟踪复方丹参注射液致药物热的原因探讨

第30页,共43页，2024年2月25日，星期天1例血透病人的阿米卡星血药浓度监测报告

收到肾内科监测阿米卡星血药浓度监测的申请，测定结果，血药浓度超出TDX仪器响应值。监察原由第31页,共43页，2024年2月25日，星期天患者情况男，41岁，病例号41950，肾衰，维持血透治疗，每周3次。本次，因肺部感染，入院治疗，化验室检查，病原菌为铜绿假单胞菌，对阿米卡星高度敏感。用药情况：3月8日，0.2g，QD；

3.9~3.13，0.4g，QD第32页,共43页，2024年2月25日，星期天监测情况及结果3.15

透析前

32.60μg/ml

透析后8.37μg/ml（下降24.23μg/ml，约排出75%）3.16

用药1次

，0.2g，峰浓度

32.33μg/ml3.18

透析前

21.37μg/ml（56h下降10.96μg/ml，33.9%）

透析后

6.10μg/ml（下降15.27μg/ml，约71.45%3.182.00pm用药

0.1g,峰浓度，18.23μg/ml3.21

透析前

6.04μg/ml第33页,共43页，2024年2月25日，星期天确定剂量

每次透析后用药1次，剂量为0.1g。1周后，肺片示感染控制，停药。第34页,共43页，2024年2月25日，星期天分析①氨基糖苷90%从肾脏排泄消除，肾功能衰竭时，药物的T1/2增加。文献资料表明，阿米卡星的T1/2正常为2.2~2.5h，尿毒症时为56~150h，本病例T1/2计算为83.05h。②透析作为人工肾可排出70%左右的阿米卡星，给药间隔以透析为定。整个透析周期在透析前给药1次，可保持治疗药物浓度，达到治疗效果。第35页,共43页，2024年2月25日，星期天循证医学是国际临床医学界

倡导的学科发展方向从广义上讲，循证医学即遵循客观证据的医学，认为任何临床诊疗决策、政府卫生政策的制定都应基于客观的依据。从临床实践的角度来看，循证医学与经验医学的区别：经验诊治（建立在非试验的基础，以及发病机制和病理生理知识理解的基础上）Vs.科学研究证据（临床试验）来做出临床决策。核心概念:要充分利用现有的临床科研成果第36页,共43页，2024年2月25日，星期天最佳临床决策＝实践经验＋临床证据忽视临床实践经验，最好的科研证据也可能被错用。最好的临床证据在用于每一个具体病人时，必须因人而异，要结合临床资料进行取舍。缺乏最好、最新的外部临床研究证据，临床医生可能采用过时的旧方法，给病人造成损害。第37页,共43页，2024年2月25日，星期天循证医学在国外开展的现状循证医学教育已深入临床和医学继续教育中，在国外许多医学院校中成为必修课程循证医学在日常医疗实践中得以应用：查房、会诊、病例讨论、学术活动、科学研究等过程中实施循证实践。循证医学信息资源大量涌现：Cochranelibrary,evidence-basedmedicine,ACPJournalclub,Clinicalevidence第38页,共43页，2024年2月25日，星期天循证医学的研究步骤提出所要解决的问题对文献中的证据进行检