大叶性肺炎诊断和鉴别诊断

关于大叶性肺炎诊断和鉴别诊断概念主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。第2页,共32页，2024年2月25日，星期天一、大叶性肺炎（1）

【临床表现】

1.起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。病变广泛者可伴气促和紫绀。

2.部分病例有恶心、呕吐、腹胀、腹泻。

3.重症者可有神经精神症状，如烦躁不安、谵妄等。亦可发生周围回圈衰竭，并发感染性休克，称休克型(或中毒性)肺炎。

4.急性病容，呼吸急促，鼻翼扇动。部分患者口唇和鼻周有固有疱疹。5.充血期肺部体征局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，可听及捻发音。第3页,共32页，2024年2月25日，星期天二病因病理

由多种细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以Ⅲ型致病力最强。分期大叶性肺炎其病变主要为肺泡内的纤维素性渗出性炎症。一般只累及单侧肺，以下叶多见，也可先后或同时发生于两个以上肺叶。典型的自然发展过程大致可分为四个期：第4页,共32页，2024年2月25日，星期天四个分期致病菌95％为肺炎链球菌，根据病变的发展可分为四期：①充血期(发病后12—24小时)：肺泡壁毛细血管扩张，肺泡腔内有少量渗出液。②红色肝变期(发病后2—3天)：肺泡腔内充有纤维素及大量红细胞。③灰色肝变期(发病后4—6天)：肺泡腔内出现大量白细胞。④消散期(发病后7一l0天)：白细胞溶解，纤维素性渗出物逐渐被吸收。如果治疗及时、恰当，大叶性肺炎可在2周左右明显或完全吸收；如治疗不及时或不充分，病变可延迟吸收，甚至演变为肺脓肿。第5页,共32页，2024年2月25日，星期天实验室检查

血白细胞计数（10～20）×109∕L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。第6页,共32页，2024年2月25日，星期天肺炎链球菌电镜下图片第7页,共32页，2024年2月25日，星期天肺炎链球菌显微镜图片第8页,共32页，2024年2月25日，星期天一、大叶性肺炎（2）【影像学表现】X线：充血期纹理增多、透过度略低实变期密度均匀增高、含气支气管征（实变），叶裂为界消散期密度逐渐减低，不均匀、斑片状、索条影，偶演变为机化性肺炎第9页,共32页，2024年2月25日，星期天

示意图第10页,共32页，2024年2月25日，星期天大叶性肺炎

（图）右下肺密度增高影，水平叶间裂显示清楚第11页,共32页，2024年2月25日，星期天大叶性肺炎（右中叶）第12页,共32页，2024年2月25日，星期天右上叶大叶性肺炎（图）第13页,共32页，2024年2月25日，星期天右上叶尖后段大叶性肺炎（图）第14页,共32页，2024年2月25日，星期天右中叶肺炎第15页,共32页，2024年2月25日，星期天

右侧位第16页,共32页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断该病易与以下疾病混淆，在诊断时要特别注意：

(1)干酪性肺炎有结核病史起病缓慢白细胞计数正常痰中可找到结核杆菌X线检查肺部可有空洞形成。

(2)肺癌继发感染年龄较大起病缓慢中毒症状不明显可持续有痰中带血X线检查及纤维支气管镜检查或协助诊断。

(3)急性肺脓肿常咯大量脓痰X线检查有液平面的空洞形成可资鉴别。第17页,共32页，2024年2月25日，星期天急性肺脓肿早期为密度增高阴影，边缘模糊，病灶的一边常紧贴胸膜、纵隔或叶间裂；坏死物被部分咳出并有空气进入时，于浓密的炎性浸润阴影中常可见到带有液平的空洞，空洞的内壁光整或略不规则，空洞的四周有较厚的炎性浸润，浸润的边界模糊不清；病灶动态变化快。第18页,共32页，2024年2月25日，星期天第19页,共32页，2024年2月25日，星期天干酪性肺炎多见于上肺的大叶性病变；密度多不均匀；可见气管充气征和（或）空洞，但不严格按肺叶或肺段的解剖结构，边界模糊在病灶的附近、同侧以致对侧肺野内往往可见到有播散的小叶性渗出病灶；临床上除高热之外兼具结核的其他特征。第20页,共32页，2024年2月25日，星期天阻塞性肺炎一般患者年龄偏大；常有有吸烟史；阻塞初期常为不完全性，密度不均，可夹杂含气的肺组织，同时多合并不全性肺不张；要特别注意同侧肺门有无增大或肿块；临床症状和体征类似于一般的肺炎，其特点是经抗生素治疗后吸收缓慢、不完全吸收或在同一部位反复发作，此时应高度怀疑阻塞性肺炎可能，需行胸部CT扫描进一步观察支气管是否有阻塞。第21页,共32页，2024年2月25日，星期天胸腔积液

少量积液：表现为单侧或双侧肋膈角变钝，膈顶模糊，膈面以上呈均匀的致密影，其上缘在第4前肋水平以下，呈外高内低的弧形凹面；中量积液：上缘在第4前肋水平以上，第2前肋水平以下，中下肺野呈致密影，患侧心缘、膈面和肋膈角消失，纵膈向健侧轻度移位；大量积液：上缘达第2前肋水平以上，患侧肺野呈均匀致密影，肋间隙增宽，纵膈向健侧移位。第22页,共32页，2024年2月25日，星期天左侧中等量胸腔积液右侧中等量胸腔积液第23页,共32页，2024年2月25日，星期天气胸外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。大量气胸或张力性气胸常显示纵隔及心脏移向健侧。合并纵隔气肿在纵隔旁和心缘旁可见透光带。第24页,共32页，2024年2月25日，星期天左侧气胸右侧气胸第25页,共32页，2024年2月25日，星期天一、大叶性肺炎（3）【影像学表现】CT：充血期磨玻璃密度，边缘模糊实变期叶裂为界致密影，充气支气管征（实变）消散期密度减低，斑片影，实变区充气，吸收第26页,共32页，2024年2月25日，星期天大叶性肺炎

右下叶第27页,共32页，2024年2月25日，星期天大叶性肺炎（图）第28页,共32页，2024年2月25日，星期天大叶性肺炎（图）右中叶肺炎CT片肺窗第29页,