冠脉解剖与冠脉造影解读

关于冠脉解剖与冠脉造影解读冠状动脉造影发展史

1929年德国医生Wernerfossmann开始尝试在人体上进行心导管检查的可能性，并在自己身上进行了首例心导管检查术，还拍了第一张心导管检查的X光片。第2页,共84页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影发展史

1958.10.30一个偶然的机会，儿科心脏病医生MasonSones在给一例瓣膜病患者进行主动脉造影时，无意间将30ml造影剂注入患者右冠状动脉，从而完成了第一例选择性冠状动脉造影。第3页,共84页，2024年2月25日，星期天冠脉造影发展史

AndreasGruentzig(1939-1985)

在前者的基础上于1974年进行了世界上第一例外周血管成形术。MelvinJudkins(1922-1985)

血管成形术第4页,共84页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影适应症想要做：心绞痛？非侵入性检查疑似：ECGCTA需要做：可疑+职业冠心病治疗急性心梗

CABG术前准备第5页,共84页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影禁忌症全身情况禁忌：肝肾功能不全恶液质有创检查禁忌：发热感染凝血障碍肾脏功能禁忌：肾功能不全造影剂排出障碍第6页,共84页，2024年2月25日，星期天第7页,共84页，2024年2月25日，星期天第8页,共84页，2024年2月25日，星期天冠状动脉冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管

1.心外膜下和心肌壁外——粗大

2.心肌壁内的部分——细小冠脉造影只能显示直径大于0.5mm血管第9页,共84页，2024年2月25日，星期天冠状动脉主要分支左冠状动脉（LCA,LeftCoronaryArtery）左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch）右冠状动脉（RCA,RightCoronaryArtery）第10页,共84页，2024年2月25日，星期天左主干左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）或窦外（2%）。左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁和室间隔前2/3～3/4的心肌LM长度0～4cm，多数0.6~1.0cmLM分支:LAD,LCX,中间支（Ramusmedianus）理想体位：LAOcaudalandcranialAPcaudalandcranial第11页,共84页，2024年2月25日，星期天心脏示意图第12页,共84页，2024年2月25日，星期天心脏示意图第13页,共84页，2024年2月25日，星期天左前降支行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面供应：部分（45~55%）左室，室间隔前2/3,心尖，右室前壁分支：对角支（DiagonalBranches,D），前间隔支（AnteriorSeptalArtery,S），左圆锥支（LeftConusArtery）中间支（37%），行程类似第一对角支第14页,共84页，2024年2月25日，星期天左回旋支行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面供应：左心房壁、左心室（15~25%）如为左优势型，则供应40%左心室分支：钝缘支（ObtuseMarginalBranch，OM），左房支，左室前支，左室后支，窦房结支（38%）第15页,共84页，2024年2月25日，星期天右冠状动脉开口：94%于右冠窦内，6%窦外走行：右房室沟内，通过心脏右缘止于膈面供应：右房，右室前壁，25~35%左室分支：右圆锥支（Conus）锐缘支（MarginalBranch）后降支（PosteriorDescendingBranch）

左室后支（PosteriorBranchofLeftVentricular）右室支，窦房结支，房室结支第16页,共84页，2024年2月25日，星期天常用投照体位体位缩写：左前斜位（LAO,Left

Anterior

Oblique)

右前斜位（RAO,RightAnteriorOblique)

后前位即正位（AP,AnteriorPosterior）头位

cranial

足位caudal

侧位

Lateral第17页,共84页，2024年2月25日，星期天投照基本概念第18页,共84页，2024年2月25日，星期天冠脉造影体位示意图第19页,共84页，2024年2月25日，星期天投射角度第20页,共84页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影投照60°LAO30°RAO第21页,共84页，2024年2月25日，星期天头位与足位图象增强器X-线管图象增强器X-线管第22页,共84页，2024年2月25日，星期天冠状动脉常用体位左冠状动脉：

LAOcranialandcaudalRAOcranialandcaudalAPcranial

Lateral右冠状动脉：

RAO,LAO,APcranialandcranial

第23页,共84页，2024年2月25日，星期天左冠状动脉LAO45Caudal30LMLCXLADOM第24页,共84页，2024年2月25日，星期天左冠状动脉APCranial30间隔支对角支第25页,共84页，2024年2月25日，星期天左冠状动脉LAO45Cranial30LADLCX第26页,共84页，2024年2月25日，星期天左冠状动脉RAOCranial支架置入处3.0*24mm第27页,共84页，2024年2月25日，星期天左冠状动脉RAOCaudalLCXOM1第28页,共84页，2024年2月25日，星期天右冠状动脉LAO45圆锥支PLVPDA右室支锐缘支房室结支80%狭窄部位第29页,共84页，2024年2月25日，星期天右冠状动脉LAO45圆锥支右室支PDAPLV支架置入处4.0*19mm第30页,共84页，2024年2月25日，星期天右冠状动脉RAO30PDAPLV1,2,3右室支第31页,共84页，2024年2月25日，星期天右冠状动脉APCranial30第32页,共84页，2024年2月25日，星期天RAO30º+CRA20º

（右肩位）第33页,共84页，2024年2月25日，星期天LAO45º+CAU20º（脾位、蜘蛛位）第34页,共84页，2024年2月25日，星期天RAO30º+CAU20º（肝位）第35页,共84页，2024年2月25日，星期天左侧位第36页,共84页，2024年2月25日，星期天优势冠脉Dominance表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分定义1.

该冠脉到达后十字交叉并发出后降支PDA定义2.

该冠脉发出PDA并同时有大的左室后侧支PLV85%右优势,8%左优势,7%均衡型第37页,共84页，2024年2月25日，星期天左优势冠脉第38页,共84页，2024年2月25日，星期天左优势冠脉APCaudal第39页,共84页，2024年2月25日，星期天左优势冠脉LAOCaudal第40页,共84页，2024年2月25日，星期天旁路移植血管BypassGraft1.动脉桥血管：内乳动脉IMA（InternalMammalArtery）桡动脉（radialartery）2.静脉桥血管大隐静脉SVG（SaphenousVeinGrafts）第41页,共84页，2024年2月25日，星期天SVG—OMLAOCaudal第42页,共84页，2024年2月25日，星期天SVG—OMAPCaudal第43页,共84页，2024年2月25日，星期天SVG—OM第44页,共84页，2024年2月25日，星期天SVG—RCALAOSVG第45页,共84页，2024年2月25日，星期天LIMA—LADAPCranial第46页,共84页，2024年2月25日，星期天LIMA—LADAPCranial第47页,共84页，2024年2月25日，星期天RIMA—RCA第48页,共84页，2024年2月25日，星期天RIMA—RCA第49页,共84页，2024年2月25日，星期天冠脉斑块的形态学分类局限性病变：病变长度<10mm管状病变：病变长度10~20mm弥漫性病变：病变长度>20mm偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布成角性病变：病变处血管成角>45度狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞闭塞性病变：病变血管无造影剂显影不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变<25%第50页,共84页，2024年2月25日，星期天软斑块病变钙化病变溃疡病变瘤样病变夹层病变血栓病变冠脉痉挛冠脉肌桥冠脉斑块的组织学分类第51页,共84页，2024年2月25日，星期天AHA/ACC狭窄病变分型A型:

局限性Discrete向心性Concentric导管易进入病变ReadilyAccessible血管段弯曲<45度病变外形光滑SmoothContour无或轻度钙化Littleornocalcification非开口Non-ostial未累及大分支Nomajorsidebranchinvolved无血栓Absenceofthrombus第52页,共84页，2024年2月25日，星期天AHA/ACC狭窄病变分型B型：管状病变Tubular偏心性Eccentric外形不规则IrregularContour中度弯曲病变Moderatelytortuousity中度成角病变Moderateangulated（45~90）中重度钙化Moderate-heavycalcification新近完全闭塞（<3月）TotalOcclusion开口病变Ostial累及大分支但可以保护Bifurcation血栓Thrombuspresent第53页,共84页，2024年2月25日，星期天AHA/ACC狭窄病变分型C型：弥漫性病变Diffuse病变血管近端极度弯曲Excessivetortuosity病变成角严重Extremelyangulated慢性完全闭塞TotalOcclusion（>3m）累及大分支且无法保护Inabilityprotectmajorsidebranch变性伴纤维化的桥血管病变DegeneratedSVG第54页,共84页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影结果判定

—判断方法目测直径法常用有经验术者准确性高密度测定法耗时计算机准确性更高面积测定法不常用冠脉内超声准确性最高技术条件要求高耗费资金大第55页,共84页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影结果判定

—Proudilit狭窄程度分级一级：正常直径无冠状动脉狭窄二级：轻度狭窄狭窄小于30%三级：中度狭窄狭窄介于30%~50%间四级：重度狭窄狭窄介于50%~90%间五级：次全闭塞狭窄程度大于90%六级：完全闭塞管腔完全闭塞，无血流通过第56页,共84页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影结果判定

—狭窄形态特征向心性狭窄狭窄围绕管径均匀分布偏心性狭窄狭窄以管径上局部增厚为主局限性狭窄狭窄长度小于10毫米管状性狭窄狭窄长度介于10~20毫米间弥漫性狭窄狭窄长度大于20毫米管腔不规则狭窄程度小于25%弥漫性病变管腔全闭塞狭窄充满整个管腔无血流通过第57页,共84页，2024年2月25日，星期天冠脉血流分级TIMI分级（ThrombolysisinMyocardialInfarctionTrail,TIMI）TIMI0级：闭塞远端血管无血流TIMI1级：病变远端血管有前向血流,但不能充盈远端血管床TIMI2级：造影剂能缓慢充盈远端血管床（>3个心动周期）TIMI3级：造影剂迅速充盈和清除（<3个心动周期）第58页,共84页，2024年2月25日，星期天左主干局限性病变治疗前治疗后病变长度<1mm第59页,共84页，2024年2月25日，星期天开口病变第60页,共84页，2024年2月25日，星期天成角病变病变处夹角>45第61页,共84页，2024年2月25日，星期天溃疡及偏心病变病变斑快偏向血管一侧第62页,共84页，2024年2月25日，星期天迂曲病变第63页,共84页，2024年2月25日，星期天严重钙化病变钙化病变第64页,共84页，2024年2月25日，星期天血栓病变第65页,共84页，2024年2月25日，星期天夹层病变第66页,共84页，2024年2月25日，星期天SVG病变第67页,共84页，2024年2月25日，星期天分叉病变第68页,共84页，2024年2月25日，星期天分叉病变分型第69页,共84页，2024年2月25日，星期天分叉病变—铲雪效应第70页,共84页，2024年2月25日，星期天对吻球囊KissingBalloon第71页,共84页，2024年2月25日，星期天冠脉侧支循环1.冠脉间侧支循环：侧支来自同侧或对侧血管，行逆行性供血2.桥状侧支循环：侧支来自病变血管段（严重狭窄或闭塞）的近端，行前向性供血良好的侧支循环的供血相当于病变血管狭窄90%第72