外科学 泌尿系统梗阻

泌尿系统梗阻

Obstructionofurinarytract泌尿外科掌握内容良性前列腺增生的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗尿潴留的常见病因、临床表现、诊断及治疗

1、泌尿系统梗阻的分类、病因及病理生理改变；2、肾积水的临床表现、诊断与治疗；3、良性前列腺增生的病因、病理、临床表现、诊

断、鉴别诊断及治疗；4、尿潴留的病因、临床表现、诊断及治疗；1、泌尿系统梗阻的病因和病理生理改变；2、良性前列腺增生的病因和病理及其引起的主要并发症。重点内容难点内容肾积水前列腺增生症急性尿潴留泌尿系梗阻概述

定义Definitions

尿路内压力异常

、尿液排出受阻。Whenthereisastructuralimpedancetotheflowofurineanywherealongthattract,itcanbedescribedasobstructiveuropathy.

解除尿路梗阻维持尿流通畅RemoveMaintain第一节概述泌尿外科任务

结石、肿瘤、畸形等神经病变等（如：神经源性膀胱功能障碍）尿路梗阻的原因与分类性质Nature机械性machanical动力性dynamicalCauseandClassify重点容量：男性400ml，女性500ml膀胱尿流动力学

排尿的神经支配

动力性梗阻疾病：

为神经或肌肉发育不良引起的功能紊乱，其管腔是通畅的，但丧失或减弱了蠕动与收缩、舒张功能，同样引起其上方尿路尿液的郁积与功能损害。如神经源性膀胱功能障碍。

1、急性与慢性；

2、先天性与后天性；

结石程度

时间完全性与部分性

4、尿路内与尿路外

inneror

outside?

5、上尿路与下尿路

upperorlower?部位Location肾部位：常见是肾盂输尿管连接处先天性病变

输尿管部位：

先天原因：输尿管异位开口、输尿管膨出、腔静脉后输尿管

后天原因：结石、炎症、肿瘤

医源性损伤：盆腔手术、输尿管镜检查上尿路梗阻的常见病因膀胱梗阻：BPH，前列腺肿瘤，膀胱颈梗阻，膀胱内结石、异物、肿瘤

尿道梗阻：狭窄最常见。

先天性：尿道外口狭窄、后尿道瓣膜

后天性：损伤、感染，尿道结石、异物等下尿路梗阻的常见病因儿童：先天性疾病，肾盂输尿管连接处狭窄

青壮年：结石、损伤、炎性狭窄

妇女：盆腔内疾病

老年男性：BPH，肿瘤泌尿系梗阻与年龄、性别的关系

1、

尿液重吸收

尿路梗阻

尿路内压力

肾盂尿液

尿路梗阻的病理生理肾盂肾小管肾盂淋巴管肾盏穹窿部静脉肾盂肾间质逆流Reflux重点难点

2、梗阻以上尿路扩张（积水）

Dilatation尿路梗阻尿路内压力升高

肾实质持续受压

血管受压、缺血肾实质萎缩、尿路扩张（积水）3、肾功能损害（尿路梗阻肾功能损害）

短期梗阻

长期梗阻

永久性损害

损害可逆转

尿液返流

膀胱壁肥厚

4、

下尿路梗阻时膀胱内压力

膀胱收缩

上尿路扩张（积水）下尿路梗阻

(1)、

膀胱壁肥厚；（膀胱内壁肌束纵横交错

——“小梁”）

下尿路梗阻（输尿管口抗返流功能破坏、尿液返流）(2)、上尿路扩张（积水）病理生理变化（小结）梗阻肌肉增生收缩力增强肌肉萎缩，管壁变薄收缩力减退扩张代偿期失代偿期概述前列腺增生症急性尿潴留泌尿系梗阻肾积水

hydronephrosis

【概念】

尿路梗阻引起肾盂、肾盏扩张，肾实质萎缩。

巨大肾积水：＞1000ml

（小儿为＞其24h正常尿量）肾积水肾积水肾积水

【常见原因】

1、先天性病变（如：后尿道瓣膜、肾盂输尿管连接部狭窄）；

肾积水

【常见原因】

2、结石；

肾积水

【常见原因】

3、肿瘤；

肾积水

【常见原因】

4、膀胱-输尿管返流；

肾积水

【常见原因】5、妊娠

①子宫压迫，

②黄体酮.肾积水

【临床表现】无症状或症状不明显：肾盂输尿管交界处狭窄表现原发病的症状：结石，结核，肿瘤并发感染：发热、寒颤及尿路刺激症状肾功能衰竭：尿毒症之表现重点有无积水原发病程度部位并发症诊断

肾积水

【诊断】1、B超：准确简便（首选）重点

肾积水

【诊断】

2、X线平片

静脉尿路造影：

明确原因正常输尿管癌输尿管结石

肾积水

【诊断】3、逆行尿路造影；

肾积水

【诊断】

4、CT检查。

肾积水

【治疗】

1、解除梗阻（如肾盂切开取石……）；重点

肾积水

【治疗】

2、肾穿剌引流或肾造瘘；

①梗阻暂时不能解除

②

严重感染

肾积水

【治疗】3、逆行放置双“J”支架引流管；

肾积水

【治疗】4、肾切除（严重肾积水、肾功丧失）概述肾积水急性尿潴留泌尿系梗阻前列腺增生症良性前列腺增生

Benignprostatichyperplasia(BPH)

（良性前列腺肥大）

前列腺增生

（前列腺肥大）

前列腺增生（前列腺肥大）

【发病特点与病因】1、发生于老年男性；

2、与性激素代谢失调有关.

（老龄和有功能的睾丸是发病的基础）重点

前列腺增生（前列腺肥大）【病理】1、围绕尿道周围的某些前列腺组织增生、其外周正常前列腺组织受压、萎缩形成“外科包膜”。

（前列腺癌——多起源于外周区）重点难点【病理】

2、以间质增生为主（正常前列腺组织由腺体和间质组成）。3、尿道梗阻（原因）

（1）尿道受压变窄。（2

）尿道张力

：膀胱颈、前列腺内α受体、活性

，使平滑肌张力

、尿道阻力

。4、为克服阻力，膀胱逼尿肌增厚，肌束增粗形成——“小梁”。

5、膀胱过度扩张、

逼尿肌无力；

6、膀胱内残余尿增多，甚至过度充盈

尿失禁（充溢性）；

7、输尿管末端抗返流功能丧失，

尿液返流

肾积水、肾功能损害;8、膀胱颈粘膜充血；血管常破裂出血

血尿临床表现

多发生于50岁以上男性

腺体大小与症状不成比例

前列腺增生的病程:刺激期（尿频）、代偿期（排尿困难、尿急）和失代偿期（尿频、排尿困难加重，充盈性尿失禁）三个阶段

尿频：最早之症状，夜间为重

进行性排尿困难：最重要之症状，进展缓慢

尿潴留（残余尿）：急性：受某些诱因作用而发生慢性：对肾脏损害大合并症尿路结石：以膀胱结石为主泌尿系感染：尿路刺激症状疝气脱肛

前列腺增生

（前列腺肥大）

【

诊断

】1、临床表现；

2、直肠指诊：前列腺增大，中央沟变浅或消失，表面光滑，质韧，有弹性。重点3、经腹壁或直肠前列腺B超：前列腺体积

，甚至突入膀胱内；4、尿流动力检查：最大尿流率

（<15ml/s——排尿不畅）（<10ml/s——梗阻严重）5、残余尿测定：排尿后，膀胱内有残余尿；

（大于60

ml有手术指征）

6、尿道膀胱镜检查：

①可观察到后尿道变窄、膀胱颈后唇抬高、膀胱内有小梁等。

②对有血尿者，排除膀胱癌。诊断前列腺增生后尿道狭窄延长膀胱小梁、陷窝诊断诊断膀胱憩室7、排泄性尿路造影：（判断有无上尿路积水

）。鉴别诊断膀胱颈挛缩前列腺癌尿道狭窄神经源膀胱

【治疗

】1、药物治疗（适用于早期、症状较轻者）

1、α受体阻滞剂：使膀胱颈松弛；重点

2、女性激素

3、5α还原酶抑制剂

5α还原酶

睾酮双氢睾酮

腺体萎缩

2、手术治疗（适用于：增生梗阻严重、残余尿多（>60ml）、症状明显但药物效果差、合并膀胱结石、肿瘤等。）

手术方式：1、耻骨上经膀胱前列腺切除术

2、耻骨后膀胱外前列腺切除术

3、经会阴前列腺切除术

4、经尿道前列腺切除术1、

耻骨上经膀胱、前列腺摘除耻骨上经膀胱前列腺摘除2、耻骨后膀胱外、前列腺摘除

耻骨后膀胱外、前列腺摘除3、

经会阴、前列腺摘除

经会阴、前列腺摘除

经会阴、前列腺摘除4、

经尿道、前列腺切除前列腺等离子电切镜及摄录像系统经尿道、前列腺电切PKRP（经尿道前列腺等离子电切术）手术：PKEP（经尿道前列腺等离子剜除术）手术：

【治疗

】3、膀胱造瘘、睾丸切除

适用于：尿道梗阻严重（肾积水等）、