实验五骨髓细胞形态检查

关于实验五骨髓细胞形态检查骨髓检查在血液系统等疾病的诊断、鉴别诊断及治疗中有相当重要的地位，它包括骨髓细胞形态学检查、骨髓组织活检、血细胞免疫标记以及血细胞染色体和分子生物学检测等。第2页,共92页，2024年2月25日，星期天其中，骨髓细胞形态学是骨髓检查中最常用，最基本的方法。第3页,共92页，2024年2月25日，星期天骨髓检查适应症不明原因的外周血细胞数量及成分异常不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大不明原因骨痛、骨质破坏、黄疸、紫癜、肾功异常血液病疗效观察第4页,共92页，2024年2月25日，星期天骨髓检查禁忌症由于凝血因子严重缺陷引起的出血性疾病晚期妊娠穿刺部位有炎症或畸形应避开第5页,共92页，2024年2月25日，星期天骨髓穿刺术穿刺部位髂后上棘：第五腰椎向上3cm处。髂前上棘：顶端后约1-2cm处。胸骨：胸骨中线，相当第二肋间水平的胸骨体上端。小于3岁的小儿选择胫骨内侧第6页,共92页，2024年2月25日，星期天操作步骤选定体位定位消毒局部麻醉进针穿刺抽取骨髓液涂片染色第7页,共92页，2024年2月25日，星期天骨髓穿刺方法观看视屏第8页,共92页，2024年2月25日，星期天正常骨髓的细胞组成及细胞形态骨髓细胞主要包括：粒系红系巨核细胞系淋巴细胞系单核细胞系浆细胞系每个系统又分为原始、幼稚、成熟三个阶段，因粒系和红系细胞形态比较复杂，其幼稚阶段又分为早、中、晚三个阶段。第9页,共92页，2024年2月25日，星期天正常骨髓的细胞组成第10页,共92页，2024年2月25日，星期天骨髓细胞的发育演变规律第11页,共92页，2024年2月25日，星期天细胞形态演变的一般规律血细胞由原始细胞逐渐发育为成熟细胞，是循序渐进的成熟过程，具有一定的规律性。一、细胞体积细胞体积由大逐渐变小。巨核细胞系除外。

（1）大小：大→小巨核细胞小→大；早幼粒>原粒；（2）形态：圆→椭圆;圆→不规则第12页,共92页，2024年2月25日，星期天细胞形态演变的一般规律二、细胞质量:由少→多；除淋巴系外。染色:颜色由深蓝色→粉红色；单核、淋巴例外

颗粒:由无→有；红系细胞无颗粒(非特异性颗粒-特异性颗粒)第13页,共92页，2024年2月25日，星期天细胞形态演变的一般规律

三、细胞核（1）大小：大→小

巨核细胞小→大；红细胞大→小，核最后消失（2）核形：一般由圆形或卵圆形→凹陷甚至分叶，（3）染色质：细致→粗糙；疏松→致密→浓缩成块；（4）核仁：清晰→模糊→消失（5）核膜：不明显→明显四、胞核核/细胞质之比

大→小※核染色质及核仁是衡量血细胞是否处于原始和幼稚阶段的重要客观指标之一。第14页,共92页，2024年2月25日，星期天第15页,共92页，2024年2月25日，星期天正常骨髓细胞的形态特征血象和骨髓象的细胞形态学检查是诊断血液系统疾病、观察疗效的重要手段之一，正常血细胞形态学是血象和骨髓象检验的基础，下面逐一介绍瑞氏染色后光学显微镜下正常的血细胞形态。第16页,共92页，2024年2月25日，星期天各阶段红细胞的形态特征（一）原红细胞

胞体大小约为成熟红细胞的2～3倍瘤状突出染深蓝色，不透明，有油画感核周有淡染区染色质呈紫红色粗颗粒状核仁呈暗蓝色，大小不一第17页,共92页，2024年2月25日，星期天各阶段红细胞的形态特征（二）早幼红细胞胞体比原红细胞略小，胞浆增多，染色质较原红细胞粗糙，核仁模糊或消失。

第18页,共92页，2024年2月25日，星期天各阶段红细胞的形态特征（三）中幼红细胞胞体进一步变小，胞浆量相对较多，由于血红蛋白形成逐渐增多，可呈不同程度的嗜多色性。染色质粗密成块，核仁已完全消失。第19页,共92页，2024年2月25日，星期天各阶段红细胞的形态特征（四）晚幼红细胞胞体大小已比较接近成熟红细胞，胞浆量多染浅灰或浅红色。染色质致密坚实，结构不能分辨，呈紫黑色一团，可见胞核破碎状或脱出胞质外的现象。

第20页,共92页，2024年2月25日，星期天

红系细胞各阶段形态第21页,共92页，2024年2月25日，星期天二、粒系细胞发育顺序原粒细胞→早幼粒细胞→中幼粒细胞→晚幼粒细胞→杆状核粒细胞→分叶核粒细胞第22页,共92页，2024年2月25日，星期天各阶段粒细胞的形态特征（一）原粒细胞胞体大小约为成熟红细胞的1、5～2、5倍胞浆染天蓝色，透明，无颗粒、无核周淡染区染色质为细砂粒状，均匀核仁2~5个，较小，染淡蓝色。第23页,共92页，2024年2月25日，星期天各阶段粒细胞的形态特征（二）早幼粒细胞

胞体较原粒细胞略大，胞浆量较多，淡蓝或深蓝色，含有紫红色非特异性嗜天青颗粒，可覆盖在核上。染色质开始聚集，较粗糙，呈颗粒状，排列较紧密。一般核仁模糊或消失。

第24页,共92页，2024年2月25日，星期天中幼粒细胞（嗜中性）第25页,共92页，2024年2月25日，星期天各阶段粒细胞的形态特征（三）中幼粒细胞第26页,共92页，2024年2月25日，星期天各阶段粒细胞的形态特征（四）晚幼粒细胞（中性）

第27页,共92页，2024年2月25日，星期天各阶段粒细胞的形态特征（四）晚幼粒细胞

第28页,共92页，2024年2月25日，星期天各阶段粒细胞的形态特征（五）杆状核粒细胞（中性）

第29页,共92页，2024年2月25日，星期天各阶段粒细胞的形态特征（五）杆状核粒细胞第30页,共92页，2024年2月25日，星期天各阶段粒细胞的形态特征（六）分叶核粒细胞（中性）第31页,共92页，2024年2月25日，星期天各阶段粒细胞的形态特征（六）分叶核粒细胞第32页,共92页，2024年2月25日，星期天三、巨核细胞系细胞发育顺序原巨核细胞→幼巨核细胞→巨核细胞→（颗粒型）→（产生血小板型）→（裸核型）血小板第33页,共92页，2024年2月25日，星期天各阶段巨核细胞的形态特征（三）巨核细胞

第34页,共92页，2024年2月25日，星期天四、单核细胞系细胞发育顺序

原单核细胞→幼单核细胞→

单核细胞→巨噬细胞第35页,共92页，2024年2月25日，星期天各阶段单核细胞的形态特征（三）单核细胞第36页,共92页，2024年2月25日，星期天五、淋巴细胞系细胞发育顺序原淋巴细胞→

幼淋巴细胞→淋巴细胞→（大淋巴细胞）→（小淋巴细胞）第37页,共92页，2024年2月25日，星期天各阶段淋巴细胞的形态特征淋巴细胞（大淋巴细胞）

淋巴细胞（小淋巴细胞）

第38页,共92页，2024年2月25日，星期天六、浆细胞系细胞发育顺序原浆细胞→

幼浆细胞→浆细胞→↓

（火焰细胞）第39页,共92页，2024年2月25日，星期天各阶段浆细胞的形态特征浆细胞→

↓

1、胞体：直径8~15um,椭圆形或不规则形。

2、胞质：量丰富，呈深蓝或紫蓝色，不透明，有泡沫感，核周有明显淡染区，浆中常有小空泡，一般无颗粒，胞质边缘多不规则，可有刺状突出，胞质常呈飘（火焰细胞）扬的旗帜样。

3、胞核：偏位，较小，呈圆或椭圆形，约占细胞的1/3。染色质粗密，凝成大块，常呈车辐状排列。核仁消失第40页,共92页，2024年2月25日，星期天第41页,共92页，2024年2月25日，星期天骨髓细胞中几种常见类似细胞的鉴别一、原始粒细胞与原始红细胞的鉴别？第42页,共92页，2024年2月25日，星期天骨髓细胞中几种常见类似细胞的鉴别三、单核细胞与中性中幼粒细胞的鉴别？？第43页,共92页，2024年2月25日，星期天骨髓细胞中几种常见类似细胞的鉴别四、单核细胞与中性杆状核粒细胞的鉴别？？第44页,共92页，2024年2月25日，星期天骨髓细胞中几种常见类似细胞的鉴别四、中幼红细胞、浆细胞、淋巴细胞的鉴别？？第45页,共92页，2024年2月25日，星期天第46页,共92页，2024年2月25日，星期天疾病分类：1.红细胞疾病2.白细胞疾病3.血小板疾病第47页,共92页，2024年2月25日，星期天一.红细胞疾病：根据骨髓象分类第48页,共92页，2024年2月25日，星期天缺铁性贫血（IDA）概念：体内铁储存耗尽而缺乏引起的贫血临床表现：贫血；上皮组织的变化，如口角炎、舌炎、皮肤干燥、毛发无光泽，儿童可见精神行为异常病因：铁摄入不足，铁丢失过多第49页,共92页，2024年2月25日，星期天血象：小细胞低色素性贫血，红细胞大小不等，以小细胞为主，中心浅染区扩大；白细胞、血小板一般正常。骨髓象：增生活跃或明显活跃，以红系中、晚幼增生为主，粒红比值降低，幼红细胞体积小，胞浆蓝而少，边缘不整，呈锯齿状或如破布，“核老浆幼”第50页,共92页，2024年2月25日，星期天第51页,共92页，2024年2月25日，星期天其他检查：血清铁蛋白减低血清铁减少骨髓铁染色阴性第52页,共92页，2024年2月25日，星期天巨幼细胞性贫血（MA）病因：叶酸缺乏、VB12缺乏导致DNA合成障碍，细胞分裂受阻，细胞巨幼样变临床表现：贫血的一般表现；食欲不振、腹胀、腹泻或便秘，“牛肉舌”；周围神经病变,如四肢远端麻木第53页,共92页，2024年2月25日，星期天血象：大细胞正色素性贫血，红细胞大小不等，可见巨红细胞、点彩红细胞、Howeel—Jolly小体、有核红细胞、中性粒细胞核右移、可见巨大血小板。

骨髓象：骨髓增生活跃或明显活跃，以红系、粒系、巨核系三系细胞出现巨幼变改变为特征，红系“核幼质老”第54页,共92页，2024年2月25日，星期天第55页,共92页，2024年2月25日，星期天再生障碍性贫血（AA）病因：因物理、化学、生物及某些不明原因使骨髓造血组织减少引起造血功能衰竭临床表现：进行性贫血，出血和感染（伴发热）第56页,共92页，2024年2月25日，星期天血象：正常细胞性贫血；全血细胞减少，网织红细胞绝对值明显减少；白细胞以中性粒细胞减少为主，淋巴比例相对增高；血小板数量减少，功能减低；骨髓象：骨髓增生低下或极度减低，造血细胞明显减少，且不见早期阶段细胞，巨核细胞常缺如；非造血细胞易见，淋巴比例增高，小粒空网。诊断依靠骨髓病理活检。第57页,共92页，2024年2月25日，星期天第58页,共92页，2024年2月25日，星期天二.白细胞疾病急性白血病慢性白血病浆细胞疾病第59页,共92页，2024年2月25日，星期天急性白血病（AL）病因：确切病因尚未完全清楚，认为与电力辐射，病毒感染，化学毒物，药物及遗传因素相关，是多能干细胞或已经轻度分化的前体细胞发生突变所形成的一类造血系统的克隆性恶性疾病第60页,共92页，2024年2月25日，星期天临床表现：出血：皮肤瘀点、瘀斑；鼻妞，牙龈出血贫血：苍白、疲乏感染：发热胸骨压痛肝脾、淋巴结肿大第61页,共92页，2024年2月25日，星期天血象：白细胞计数可正常、增高或减少，涂片分类可见数量不等的原始和幼稚细胞，贫血多为正细胞正色素性，血小板不同程度减少第62页,共92页，2024年2月25日，星期天骨髓象：骨髓增生多为明显活跃或极度活跃，以原始及幼稚细胞为主，红系及巨核细胞常受抑制第63页,共92页，2024年2月25日，星期天诊断及分型FAB（法、美、英）协助组与1976年提出,1985年完善规定原始细胞≧30%为急性白血病的诊断标准，并进行分型。2001年WHO提出新的诊断标准及分型，规定原始细胞≧20%为急性白血病的诊断标准。第64页,共92页，2024年2月25日，星期天FAB分型急性髓细胞白血病（AML）

急性淋巴细胞白血病（ALL）

第65页,共92页，2024年2月25日，星期天急性髓细胞白血病（AML）M0微小分化型急性髓细胞白血病M1急性粒细胞白血病未分化型M2急性粒细胞白血病部分分化型M3急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病M4急性粒-单核细胞白血病M5急性单核细胞白血病M6急性红白血病M7急性巨核细胞白血病第66页,共92页，2024年2月25日，星期天急性淋巴细胞白血病（ALL）FAB根据细胞大小及形态将急性淋巴细胞白血病分为L1，L2，L3第67页,共92页，2024年2月25日，星期天第68页,共92页，2024年2月25日，星期天第69页,共92页，2024年2月25日，星期天第70页,共92页，2024年2月25日，星期天慢性白血病慢性粒细胞白血病（CML)慢性淋巴细胞白血病（CLL）第71页,共92页，2024年2月25日，星期天慢性粒细胞白血病（CML)在各年龄组均可发病，以中年多见，大多数患者处于慢性期，症状不明显，在健康体检或其他疾病就医时检查发现血象异常及脾大而确诊。肝可轻中度肿大，淋巴结肿大少见，疾病后期可有贫血及血小板减少。大多数患者最终转为急性白血病而死亡。第72页,共92页，2024年2月25日，星期天血象：白细胞数显著增高，以粒系为主，常>90%，出现大量未成熟粒细胞，以中、晚幼粒增多尤为突出，嗜碱性粒细胞增多是慢粒的特征之一；正细胞性贫血；血小板慢性期可正常或增多，加速及急性期减少。第73页,共92页，2024年2月25日，星期天骨髓象：骨髓增生明显活跃或极度活跃，以粒系增生明显，主要以中性中、晚幼及杆状核粒细胞明显增多（原始细胞<10%），嗜酸、嗜碱粒细胞增多；红系相对减少；巨核正常或增多，晚期减少。本病晚期可发生急性变，此时，原始幼稚细胞可>20%。第74页,共92页，2024年2月25日，星期天第75页,共92页，2024年2月25日，星期天慢粒特征性细胞遗传学改变及分子生物学检查

90%-95%CML患者9号和22号染色体长臂互换使血细胞出现Ph染色体，称为费城染色体，可通过检查BCR/ABL融合基因第76页,共92页，2024年2月25日，星期天慢性淋巴细胞白血病（CLL）CLL主要发病于60岁以上男性，临床起病缓慢，早期无症状，以后可有乏力、疲倦、消瘦。较为突出的体征是全身淋巴结进行性肿大，肝、脾肿大；晚期可有贫血及出血表现；感染常见。病程长短悬殊，短至1-2年，长至5-10年，甚至20年，本病很少发生急变。第77页,共92页，2024年2月25日，星期天血象：白细胞数增多，淋巴细胞≧50%，以成熟小淋巴细胞为主，形态无明显异常，偶见原幼淋巴细胞。骨髓象：骨髓增生明显活跃或极度活跃，淋巴细胞明显增多，常≧40%，偶见原幼淋；粒、红系减少，晚期巨核可减少。第78页,共92页，2024年2月25日，星期天第79页,共92页，2024年2月25日，星期天浆细胞疾病:多发性骨髓瘤（MM)MM是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤，其特征是单克隆浆细胞过度增生并产生单克隆免疫球蛋白或其轻链或重链，即M蛋白，单克隆浆细胞侵犯骨髓引起骨质破坏、骨痛或骨折、贫血、感染、出血、高钙血症、高黏滞血症、肾功能不全。第80页,共92页，2024年2月25日，星期天血象：正细胞正色素贫血，红细胞常呈“缗钱”状改变，白细胞数正常或偏低，血小板正常或偏低骨髓象：骨髓增生活跃或明显活跃，浆细胞异常增生，当浆细胞>10%，并伴形态异常可考虑MM，红细胞常