感染伤口的处理

关于感染伤口的处理222/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement清洁伤口污染伤口感染伤口伤口的分类（以清洁度划分）第2页,共37页，2024年2月25日，星期天322/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement清洁伤口

无菌手术切口，也包括经清创处理的无明显污染的外伤伤口，应获一期愈合。第3页,共37页，2024年2月25日，星期天422/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement污染伤口

伤后8小时内，已发生异物和细菌沾染和污染的伤口，清创术使之接近于清洁伤口可获一期愈合。第4页,共37页，2024年2月25日，星期天522/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement感染伤口

已发生感染的伤口，化脓性疾病的引流性手术切口和手术切口感染等。二期愈合。第5页,共37页，2024年2月25日，星期天622/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement细菌的致病机制细菌的毒力：侵袭力毒素：外毒素/内毒素

细菌毒力的评价指标：LD50（半数致死量）；ID50（半数感染量）第6页,共37页，2024年2月25日，星期天722/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement细菌的致病机制细菌的数量：101～102个/g组织：利于伤口愈合105～108个/g组织：伤口愈合延迟或停止(Tenorioetal.1976；Levensonetal.1983)细菌的侵入部位：第7页,共37页，2024年2月25日，星期天822/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement人体的防御机制——宿主抵抗力

1.免疫反应第8页,共37页，2024年2月25日，星期天922/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement人体的防御机制——宿主抵抗力2.组织氧含量

1986年，Knighton等学者的动物实验证明：氧和抗生素一样可有效预防感染；2000年，Greif研究结果表明：高流量吸氧能够显著降低术后伤口感染率(NEnglJMed342:161-7,2000)；2002年，FinnGottrup也发表文章，阐述高压氧治疗和持续的氧供可降低肠道手术的伤口感染率，同时也对已感染的局部外伤伤口有效(EurJSurg2002;168);2005年，F.Javier等人的随机对照研究也得出了同样的结论。第9页,共37页，2024年2月25日，星期天1022/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement人体的防御机制——宿主抵抗力吸烟对伤口愈合的影响

1990年，Siana等人进行了动物实验，研究吸烟对肉芽组织生长的影响。

2003年，Lars等人的随机对照实验证明，戒烟能够有效降低术后切口的感染率。香烟引起组织缺氧造成有害效应，损害了伤口的愈合过程和中性粒细胞对病原物的抵抗力。第10页,共37页，2024年2月25日，星期天1122/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement感染的机制

微生物数量×毒力

宿主抵抗力

感染=第11页,共37页，2024年2月25日，星期天1222/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement污染——在一个伤口内存在微生物，但没有复制定植——伤口内存在着可复制的细菌黏附在创床上，但不会对宿主造成细胞性损害污染/定植第12页,共37页，2024年2月25日，星期天1322/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement严重定植

创床中的微生物对宿主的细胞损伤增加引发局部免疫反应，但不是全身的反应可有或无临床典型的感染体征第13页,共37页，2024年2月25日，星期天1422/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement

严重定植临床表现和体征包括：伤口延期愈合异味渗出增多缺失/异常/无色的肉芽组织伤口局部疼痛增加严重定植会造成伤口延迟愈合，并导致伤口感染第14页,共37页，2024年2月25日，星期天感染伤口的诊断传统的诊断标准局部

诊断学标准 体征脓肿

红肿加重 渗出 分泌物增多脂肪团 疼痛坏疽 局部温度高

全身诊断学标准白细胞计数发热菌血症C－反应蛋白(CRP)(Cutting&White2004)第15页,共37页，2024年2月25日，星期天感染伤口的诊断扩展的诊断标准局部

诊断学标准 体征脓肿 组织塌陷

渗出 红肿加重脂肪团 分泌物增多坏疽 渗出液颜色改变

肉芽脆弱

腐肉

气味改变

疼痛

全身诊断学标准白细胞计数发热菌血症C－反应蛋白(CRP)(Cutting&White2004)第16页,共37页，2024年2月25日，星期天1722/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement特别注意：

糖尿病足溃疡的伤口，其感染的体征和症状（发热、白细胞计数升高、C-反应蛋白升高）可能是不典型的

！

第17页,共37页，2024年2月25日，星期天1822/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement感染伤口的微生物学特征BacteriainLegUlcers下肢溃疡的细菌谱Staph.Aureus金黄色葡萄球菌 88%Staph.Epidermidis表皮葡萄球菌 16%EnterococcusFaecalis类肠球菌 71%Enterobact.Cloacae阴沟肠杆菌 29%PeptococcusMagnus大消化球菌 29%PseudomonasAerogenosa铜绿假单孢菌 19%AllPseudomonastypes各种假单孢菌 52%ProteusMirabelis奇异变形杆菌 16%(In58PatientswithVenousLegUlcers

withoutClinicalInfection) (Hanssonetal.1997)第18页,共37页，2024年2月25日，星期天1922/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement感染伤口的微生物学特征糖尿病足溃疡细菌谱

Staph.Aureus金黄色葡萄球菌 25-62%Staph.Epidermidis表皮葡萄球菌 4-88%Enterococcus肠球菌 7-57%Enterobactus大肠杆菌 18-100%Pseudomonas假单孢菌 5-46%Bacteroides类杆菌 2-85%OtherAnaerobes其他厌氧菌 5-100%(*From17Studies)第19页,共37页，2024年2月25日，星期天2022/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement细菌培养

细菌培养的分类和目的细菌培养的时机细菌培养的方法

第20页,共37页，2024年2月25日，星期天2122/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement定性培养目的：确认何种细菌感染，以选择适合的抗生素。通常同时进行药物敏感试验。定量培养

目的：确定多少细菌感染(>105)细菌培养的分类和目的第21页,共37页，2024年2月25日，星期天2222/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement细菌培养的时机出现全身感染征象（发热，白细胞计数升高等），需要进行全身性抗菌治疗时；应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时；

注意事项：很少在仅有局部治疗时进行细菌培养；没有常规的细菌培养!第22页,共37页，2024年2月25日，星期天2322/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement细菌培养的方法棉签擦拭活检切片针吸活检刮除法剥脱法棉球接触法滤纸洗濯法第23页,共37页，2024年2月25日，星期天2422/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement定性培养——擦拭法注意事项:使用无菌生理盐水将伤口表面残留的敷料纤维、坏死组织冲洗掉，确保伤口是干净的；要去除坏死和失活的组织，再做培养；因为细菌最多在坏死组织和正常组织之间；如果使用培养拭子擦涂法，拭子要不停转动，并以一定压力擦拭创面，确保拭子吸收足够的伤口渗液；取自伤口中心和伤口边缘的细菌的数量和种类没有不同，即与采样的伤口部位没有关系。(Karlsmarketal.2002Abstract)第24页,共37页，2024年2月25日，星期天2522/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement10mm无菌滤纸片；覆盖于伤口10－30分钟，使它浸透伤口渗出液；将滤纸片取下放在2cc水中转移。针吸法：滤纸法：定量培养第25页,共37页，2024年2月25日，星期天感染伤口的处理原则减压和固定

清创外科手术

局部/全身治疗第26页,共37页，2024年2月25日，星期天2722/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement感染伤口的处理目标将创面/伤口微生物负荷控制在宿主（患者）控制的范围内（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主）为修复细胞营造良好的工作环境（温度、湿度、酸碱度、生长因子等）第27页,共37页，2024年2月25日，星期天2822/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement减压和固定足部伤口可以使用石膏、充气袜、减压鞋等支具，减轻伤口周围组织的压力，促进血运压疮患者需注意防止伤口部位继续受压下肢静脉溃疡的患者注意抬高患肢，保证患肢静脉回流如果伤口部位有脓肿，条件允许可切开引流，减轻局部张力，保持引流通畅第28页,共37页，2024年2月25日，星期天2922/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement清创物理方式：冲洗涡流/加压冲洗机械清创外科清创超声刀清创化学清创自溶性清创生物清创目标：彻底清除坏死组织和失活组织，将有活性的组织暴露于创面。第29页,共37页，2024年2月25日，星期天3022/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement局部治疗伤口冲洗：清洁的生理盐水肥皂水（无防腐剂、无色无味的、pH4.5-5.7）

局部抗菌剂抗生素消毒剂杀菌剂敷料第30页,共37页，2024年2月25日，星期天3122/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement局部抗菌剂抗菌剂化学合成物质消毒剂（非特异性）杀菌剂（非特异性）天然存在的物质抗生素（特异性）抗菌剂是一种能杀死或者抑制微生物,包括细菌,霉菌及病毒生长的物质；杀菌剂是一种化学合成物质，可以杀死或者抑制微生物，并对生物组织不具有显著毒性；第31页,共37页，2024年2月25日，星期天3222/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement伤口局部使用抗生素？不推荐使用耐药性的产生磺胺嘧啶银只能短时间内使用庆大霉素：庆大霉素明胶海绵缓释系统：可用于严重的糖尿病足溃疡的病人，但最长使用时间为1－2周。第32页,共37页，2024年2月25日，星期天3322/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement伤口局