宫颈环扎与双胎早产防治的研究进展

宫颈环扎与双胎早产防治的研究进展此外，感染(炎症)状态与双胎宫颈环扎术后的妊娠结局也密切相关。研究推荐明，我国的双胎妊娠率为3.69%,双胎妊娠的早产发生率为58.71%[1]。多胎率升高相关。早产儿医疗费用可达足月儿的10倍[2],给家庭带来严重的经济年来不同国家的妇产科学会对于双胎妊娠宫颈环扎术预防早产的意义观点不一致。2019年加拿大妇产科医师协会(SocietyofObstetriciansandGynaecol妊娠患者行宫颈环扎术可能获益[3]。2022年英国皇家妇产科学院(RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists,RCOG)关于宫颈环扎术的指南和新生儿结局[4]。羊膜腔感染(炎症)是早产的常见诱因，也是影响单胎妊或宫颈漏斗状，最终导致复发性晚期流产或早产[3,5]。CI目前没有明确的诊断标准。2014年美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetricians 感染、破膜等明确的病理因素；(2)孕中期超声监测宫度的临界值为25mm,当发现无痛性宫颈缩短或扩张时应提高警惕，但宫颈缩短体期7号Hegar扩张器评估宫颈扩张情况、宫颈球囊牵引摄像等，但这些都不能用作诊断CI的标准[5]。2019年SOGC指南也指出，CI应结合病史、临床表现和超声监测宫颈变化等进行回顾性诊断[3]。与单胎妊娠相比，双胎妊娠子宫术指征是基于病史指征(3次无痛性宫颈扩张的早产史或晚期流产史)、超声指征(孕24周前超声提示宫颈长度<25mm且具有孕34周前的早产史),以及体格检查或超声提示宫颈扩张且无明显宫缩的CI。双胎妊娠的CI患者行宫颈环扎术证实能降低新生儿患病率或死亡率，而未推荐用于多胎妊娠[6]。2019年SOGC指南更新了双胎妊娠宫颈环扎术的指征[3],指出对于宫颈扩张>10mm和宫颈1.超声指征的宫颈环扎术：2015年的一项meta分析纳入3项随机对照试验 妊娠患者49例，包括宫颈环扎组24例和对照组25例，结果发现环扎组的早产此，不推荐对宫颈缩短的双胎妊娠患者行宫颈环扎术[7]。但是该研究中环扎的选择偏倚，故研究结果的科学性有待商榷。2021年另一项回顾性队列研究纳入21例行宫颈环扎术和19例期待治疗的宫颈缩短的双胎妊娠CI患者，根据宫[8]。以上研究不支持对宫颈缩短的双胎妊娠患者行宫颈环扎术。但是有更多的研究得出了不同的结论。2023年的一项回5例行宫颈环扎术和45例期待治疗的宫颈长度≤25mm的双胎妊娠患者，结果提<25mm患者孕36周前的早产率和宫颈长度<15mm患者孕32和34周前的早产率[9]。但是，2015年的一项回顾性队列研究纳入57例行宫颈环扎术和83例期待治疗的宫颈长度≤25mm的双胎妊娠患者[10],2022年的一项的回顾性队列研究纳入187例行宫颈环扎术和133例期待治疗的宫颈长度≤25mm的双胎妊娠患者[11],以上2项研究均表明2组的早产率和新生儿结局无明显差异。对于其中宫9年一篇meta分析共纳入16项相关研究，其中包括5项RCT、8项回顾性队列研究和3项前瞻性队列研究。该项meta析对超声指征的宫颈环扎术预防早产的效果进行了亚组分析，也得出与上述研究一致的结论[12]。2021年加拿大母中52.7%的专家建议在双胎妊娠宫颈长度<15mm时进行宫颈环扎术[13]。因此，征的宫颈环扎术的临床研究但仍缺乏高质量的大样本RCT研究[14]。近年来，88、NCTO3781466、NCTO5338164、NCT05968794、NCTO2912390等)正在进行，2.体格检查指征的宫颈环扎术：2019年的一项meta分析纳入3个队列研究、共119例宫颈环扎组和64例对照组的宫颈扩张≥10mm的双胎妊娠患者，结果发现宫颈环扎术能够延长分娩孕周、降低早产率和改善新生儿围产期结局[12]。2020年的一项回顾性研究纳入40例行宫颈环扎术和32例期待治疗的宫颈扩张10～40mm的双胎妊娠患者[15],2023年的一项回顾性研究纳入52例行宫颈环扎术和47例期待治疗的宫颈扩张≥10mm的双胎妊娠患者[16],这2项研究均得出与前述研究一致的结论。2020年的一项多中心RCT研究计划纳入无症状宫颈扩张10～50mm或查体可见羊膜囊凸出宫颈外口的孕16～23周+6的双胎妊娠患者[17]。由于数据和安全监测委员会在对该RCT研究进行中期分析时发现宫CT研究共纳入宫颈环扎组17例和对照组13例，结果也表明宫颈环扎术能够降低早产率、延长平均孕周、降低围产期死亡率、提高新生儿出生体重和Apagar评分[17]。此外，近期的一项meta分析纳入4个队列研究和1个RCT研究，共275例宫颈扩张≥10mm的双胎妊娠患者，包括宫颈环扎组167例和非手术组108例，研究结果也表明宫颈环扎术能够降低早产率和改善新生儿围产期结局[18]。但是，2020年的一项回顾性队列研究通过绘制行宫颈环扎术的双胎妊娠患者不同宫颈扩张程度与分娩孕周的Kaplan-Meier曲线，发现对宫颈扩张<20mm的双胎妊娠患者行宫颈环扎术(仅8例)能够延长分娩周数且具有统计学差异(H(仅7例)虽然能够推迟分娩孕周，但差异无统计学意义(HR=0.369,P=0.057)3.病史指征的宫颈环扎术：1993年发表的一项多中心RCT研究共纳入了有早产史或中孕期流产史的妊娠患者1292例，其中仅包含双胎妊娠患者28例。该研究发现宫颈环扎组(12例)和对照组(16例)患者孕33周和37周前早产率差异均无统计学意义[20]。2019年的一项回顾性病例对照研究纳入了有≥2次早产史的双胎妊娠患者82例，其中宫颈环扎组和对照组各41例。分析表明，与对照组相比，宫颈环扎术可降低孕24周、28周、32周和34周前的早产率、新生儿结局[21]。2022年RCOG发布的宫颈环扎指南指出，对基于病史指征的多胎妊娠患者不推荐进行宫颈环扎术[4]。但是，目前以早产或中孕期流产史羊膜腔内感染或炎症是导致宫颈环扎术后发生胎膜破裂或临床绒毛膜羊膜炎并决定妊娠结局的重要因素[22]。有羊膜腔内感染的妊娠患者行宫颈环扎术局[23]。下生殖道微生物的上行感染是羊膜腔内感染的重要途径，因羊膜腔穿刺对羊膜腔内感染状态进行直接检测非宫颈环扎术前常规操作，故主张CI患者膜腔内感染或炎症情况[24]。2021年的一项回顾性队列研究纳入了58例行宫颈环扎术和39例期待治疗的无痛性宫颈扩张10～60mm或羊膜囊突出宫颈外口的双胎妊娠患者。2组均进行宫颈分泌物培养，结果显示微生物检出阳性率为54.6%(53/97),其中观察到的最普遍的微生物种类分别是解脲脲原体(31.1%)、大肠杆菌(16.2%)、肠球菌(12.2%)、念珠菌(8.1%)和阴道加德纳菌(5.4%)。其中，宫颈环扎组的20例(34.5%)发生28周前的早产。该研究进而对宫颈环扎术后发生孕28性是其独立相关因素(P=0.009)[25]。上述研究提示，感染(炎症)可能是影响双胎宫颈扎术效果的重要因素。此外，2022年的一8例双胎妊娠CI患者，其中39.2%行宫颈环扎术，结果显示宫颈环扎术可以延长分娩孕周并减少极低出生体重儿。此外，该研究群测定(接受宫颈环扎术者术前、术后各1次，未接受宫颈环扎术者间隔1～4周进行1次),结果发现宫颈环扎术后阴道微生态菌群正常多样性增加、乳酸菌改善阴道微生物群的稳态有关[26]。因此，生殖道感染(炎症)状态与双胎宫正常羊水中不含微生物[27],而8%~52%的CI患者伴有羊膜腔内感染，80%的CI患者存在羊膜腔内炎症[28]。对单胎妊娠的研究提示，抗生素也可以治疗羊膜腔内感染/炎症，并改善妊娠结局[29]。2019年发表的一项回顾性病例系列研究纳入22例孕16～27周+6、宫颈扩张>10mm,且羊水检测存在羊膜腔内感染或炎症的单胎妊娠患者，均接受抗生素治疗(联合静脉注射头孢曲松1g、1最终13例患者治愈[29]。目前单纯抗生素治疗是否能够改善双胎妊娠CI患者双胎妊娠CI目前没有统一的定义，但通常是中晚孕内感染的评估对筛选宫颈环扎术最佳适用人群的重要性及必要性有待进一步探[1]中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会.双胎早产诊治及保健指南(2020年版)[J].中国实用妇科与产科杂志，2020,36(10):949-956.DOI:10.19538/j.fk2020100111.TwinPregnancyProfessionalnalandChildHealthmanagementandcareofpretermbirthintwins(2020version)[J].ChinJPractGynecolObstet,2020,36(10):949-956.DOI:10.19538/j.fk202[2]ChawanpaiboonS,Vdnationalestimatesoflevelsofpretermbirthin2014:asystematicreviewandmodellinganalysis[J].LancetGlobHealth,2019,7(1):e37-e46.DOI:10.1016/S2214-109X(18)30451-0.etcerclagecervical[J].JObstetGynaecolCan,2019,41(2):248-263.[4]ShennanAH,StoryL.CervicalCerclage:Green-topGuidelineNo.75[J].BJOG,2022,129(7):1178-1210.DOI:10.1111/1471-0528.17003.[5]ACOGPracticeBulletinNo.142:Cerclageforthemanagemrvicalinsufficiency[J].ObstetGynecol,2[6]PracticeBulletinNo.1andHigher-OrderMultifetalPintwinpregnancies:systematicreviewandmeta-analysisofrandomizedtrialsusingindividualpatient-leveldata[J].ActaScand,2015,94(4):352-358.DOI:10.1111/aogs.12600./j.issn.1672-0741.2021.02.010.ZhangY,KangQL,ZhaY,etaltreatmentandprognosisanalysisofpatientswithcervicalciencyintwinpregnancy[J].ActaMedUnivSciTechnolHuazhong,2[9]QiuL,LvM,ChenC,etal.Efficacyofultbycervicallength[J].AmJObstetGynecolMFM,2023,5(3):1[10]RomanA,RochelsonB,FoxNS,etal.Ef[11]YaoLP,YangRetrospectiveCohortsystematicreviewandmetaanalysis[J].AmJ[13]LipworthH,HierschL,FarineD,etal.CurrentPractice1,43(7):831-838.DOI:10.1016/j.jogc理论与实践，2020,33(21):3606-3608.DOI:10.19381/j.issn.1001-7585.2020.21.047.ZhuJ.Efficacyofemergencycervicalcerclageinpatien2020,33(21):3606-3608.DOI:10.19381/j.issn.1001-[16]LipingQ,Minsofemergencycerclage[J].JMaternFetalNeonatalMed,2023,36(1):2198632.DOI:10.1080/14767058.[17]KaurJ,SarkarA,RohillaM.Physicalexaminlageintwinpregnancy:arandGynecol,2021,224(1):131-132.DOI:10.1016/j.ajog.2020.09.019.[18]SuJ,LiD,YangY,etal.Cerclageplacementintwinswithcervicaldilation:asystematicreviewMaternFetalNeonatalMed,2022,35(25):9112-9118.DOI:10.1080/147olObstet,2021,303(3):665-676.DOI:10.1007/s00404-020-05777-y.[20]FinalreportoftheMedicalResearchCouncil/RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologistsmulticentrtetGynaecol,1993,100(6):516-523.DOI:10.1111/j.1471-0528.1993.tb[21]Rottenstreichcervicalcerclageinmanagementoftwinpregnancy[J].UlttetGynecol,2019,54(4):517-523.DOI:10.1002/uogredictsoutcomeofrescuecerclageinwomene[J].AmJObstetGynecol,2004,191(3):784-789.DOI:10.1016/j.ajog.[23]RomeroR,GonzalezR,SepulvedaW,etaIII.Microbialinvasionoftheamnioticcavityin[24]RomeroR,Gomez-LopezN,WintersADmolecularmicrobi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