七年制临床医学专业生产实习大纲及实习记录

临床医学专业

通科阶段实习大纲及实习记录

（长学制学生用）

首都医科大学教务处

二O一四年六月

目录

一、临床医学专业通科阶段实习实习实习要求

1.通科阶段实习医生工作守则.............................1

2.通科阶段实习考核及成绩评定办法.......................3

3.关于提高通科阶段实习质量严格考核制度的规定............6

4.填写说明...............................................8

二、各学科通科阶段实习大纲

（一）内科通科阶段实习大纲要求

1.内科通科阶段实习大纲.................................9

2.内科通科阶段实习记录..................................12

3.内科通科阶段实习考核要求..............................19

（二）外科通科阶段实习大纲要求

1.外科通科阶段实习大纲.................................22

2.外科通科阶段实习记录.................................27

3.外科通科阶段实习考核要求.............................32

（三）妇产科通科阶段实习大纲要求

1.妇产科通科阶段实习大纲................................35

2.妇产科通科阶段实习记录................................39

3.妇产科通科阶段实习考核要求............................43

（四）儿科通科阶段实习大纲要求

1.儿科通科阶段实习大纲.................................46

2.儿科通科阶段实习记录................................50

3.儿科通科阶段实习考核要求...............................53

（五）神经内科通科阶段实习大纲要求

1.神经内科通科阶段实习大纲.............................55

2.神经内科通科阶段实习记录.............................57

3.神经内科通科阶段实习考核要求.........................59

临床医学专业通科阶段实习大纲

（长学制用）

实习医生工作守则

通科阶段实习是综合训练学生发现问题、分析问题、解决问题能力的重要阶

段，是理论联系实际的主要环节，是教学全过程的重要组成部分。实习医生是由

医学生到医生的过渡，实习医生应严格要求自己，践行医学生誓言，遵守法律法

规、遵守医德，发扬“救死扶伤，实行革命的人道主义”精神，遵循“服务一提

高一服务”的原则，在上级医师指导下，认真负责地积极参加临床实习工作，在

思想作风、服务态度、业务水平、工作能力等方面锻炼自己，努力完成通科阶段

实习大纲规定的各项任务和要求。通过通科阶段实习，应能很好地掌握和运用基

本理论、基本知识和基本技能，培养正确的临床思维方法，提高分析问题和解决

问题的能力，为以后独立工作和进一步学习提高打下良好基础。

一.努力培养良好的医德，以病人为中心，树立“为人民服务，对病人负责”

的思想和爱伤观点。要体贴病人的痛苦，在病人身上进行检查和操作，应以有利

于诊断和治疗为原则，不得加重病人的痛苦，危害病人的健康，注意做病人思想

工作，保护病人隐私。

二.在诊疗工作中尊重和服从上级医师的指导，处理病人必须执行上级医师

的决定、指示和意见，在病床分配、值班、手术和特殊检查操作等方面服从上级

医师的统一安排。

三.在病房实习时，每个实习医生在上级医师指导下，分管一定数量的病人，

对病人必须有高度的责任感，认真观察病情变化，注意饮食和心理状况。了解护

理工作的执行情况，在上级医师查房时，实习医生应汇报病史、体格检查、化验

和其他辅助检查结果以及病情变化。

四.实习医生在接收新病人以后，按要求及时（一般应在第二天查房前，最

迟在24小时之内）完成病历的书写、提出诊断处理意见并经上级医师同意给予

必要的处理，其后，应严密观察病情变化及时书写病程日志，主任或上级医师在

查房或病例讨论时，对病人的诊断分析及处理意见，应如实记在病程日志上。

为保证病历质量，实习医生在病历上的所有记载，均应字迹清晰工整，内容

准确。书写时如无把握，应先打草稿，待上级医师同意或修改后再抄在正式病历

上，并请上级医师修改签字。

五.在上级医师指导下，学会下达医嘱、开处方、写交、接班志、转科志、

手术志、出院志、死亡志、会诊申请单及影像、化验等检查申请单。各项病史资

料均应保持其清晰完整，对各项检查报告单要及时追查结果并按规定贴在病历

上。

六.实习医生参加病房及门急诊的夜班值班。第二天若有教学查房、病例讨

论等教学活动，及所管病人的手术，特殊检查操作等，下夜班的实习医生均需参

加。

七.在门、急诊实习时，应学会迅速、扼要地了解病情，准确而有重点地进

行体检，提出诊断及处理意见，申请必要的化验及其它检查，并在上级医师指导

下处理病人。

A.实习医生应于每天早晨上班前半小时进入病房，巡视检查自己经管的病

人。在随同上级医师查房时，主动汇报病人情况。周末或节假日不值班者，应于

上午查房完毕，做好一般处理之后，再离开病房。

九.实习医生无处方权，凡处方、病假条、证明及重要的化验检查申请单等,

均须由上级医师复核，签字方为有效。严防发生差错事故。

实习医生除经上级医师指示之外，一般不单独接待病人家属，未经上级医师

同意不得随意向家属解释病情，注意遵守保护性医疗制度。

十.实习医生在完成医疗工作的同时，应兼学护理工作，了解一般护理工作

制度及流程，协同护士做一些治疗工作，注意保持科室的清洁卫生。

十一.实习医生应遵守医院及科室的规章制度，通科阶段实习期间一般不得

请事假，确需请假者，应按规定办理批准手续，上班时应坚守岗位，如需暂时离

开，须经上级医师同意，并向上级医师说明去向。如遇急诊、抢救或医疗工作需

要时，应从病人及工作出发，待完成任务之后，方可离开。

十二.实习医生应尊重老师和医务人员，虚心向老师和其他医务人员学习，

并为提高医护质量做出积极的努力。

十三.实习医生应注意理论知识的学习和专业外语的学习，注意理论和实践

相结合，不断提高独立工作能力及专业外语水平。

2

通科阶段实习考核及成绩评定办法

为提高教学质量，切实搞好通科阶段实习，各教研室必须严格要求，全面考

核，教师根据实习医生的整体表现和实际水平写出评语。评语力求做到全面评价,

突出重点，既肯定成绩又要指出不足，防止千篇一律，对有突出表现或有特殊问

题者应由教研室主任亲自审定。

评定成绩以实习大纲为主要依据，分实习态度、工作表现和业务学习（能力）

成绩两个方面进行考核，分别以优、良、中、及格、不及格评定成绩，有一方面

不及格者即为本学科通科阶段实习不及格。

一、通科阶段实习态度与工作表现考核标准：

1、遵守医院、科室的规章制度，组织纪律性强、不迟到、不早退、不

无故缺勤。

2、讲文明、懂礼貌、尊重病人、爱护病人、热心服务、谦虚谨慎、廉

洁行医、实事求是。

3、虚心学习、团结互助、善于协作。

4、学习认真，工作主动，责任心强，能及时完成上级医师交给的任务。

二、通科阶段实习业务能力考核标准及内容

（一）、病历书写

1、采集病史系统、全面，病历按时完成，书写规范整洁。

2、能根据病史提出诊断分析，检查治疗方案合理。

3、能按时完成各种记录。

（二）、技术操作

1、熟练掌握系统体检方法及本科室要求掌握的专科检查方法。

2、掌握或熟悉三大常规化验及各种穿刺、注射技术。掌握无菌术及手

术基本操作技术。

3、掌握本科常用辅助检查的正常值及临床意义。

（三）、综合能力（按实际情况分为在三级）

I级：能按通科阶段实习大纲要求基本完成实习任务，报告病历系统、全面、

重点突出，体检规范。

3

n级：能运用医学知识分析解决临床问题，回答问题清晰、逻辑性强、善于

提出问题、思考问题、肯于钻研。

iii级：自学能力强，能结合临床问题，查阅文献、善于总结、能参与临床科

研工作。

通科阶段实习业务能力考核内容规定如下：

病历书写一一按病历评分标准及各科病历书写要求，检查每个实习医生的住

院病历。

技术操作一一内科要求：体格检查、常规化验。通科阶段实习教学大纲中要

求的各项操作技术、骨髓象、心电图及影像检查结果判读等。

外科要求：体格检查及专科体检、手术操作、换药、影像检查结果判读等。

妇产科要求：妇科及产科体检、手术操作等。

儿科要求：体格检查、心电图、影像检查结果判读等。

综合能力一一各科要求实习医生门、急诊会诊治常见病病人。病房要求，系

统报告病历、进行重点查体，提出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划并

适当提问以便考察学生分析解决临床问题的能力。

（四）、出科考试（出二级学科考试）

通科阶段实习结束时进行出科考试由理论知识考核（笔试）和临床能力考核

两部分组成。考试内容、范围应与通科阶段实习大纲的要求相一致。

理论知识考核可采用多选、填空、问答、病例分析等多种形式，题量要适当,

考试时间内、外科一般不超过二个半小时，妇、儿科不超过

二个小时。

临床能力考核由问诊、查体、辅助检查及结果判读、病历书写和回答问题组

成。

三、通科阶段实习出科（二级学科）考核总成绩组成

1、实习态度和工作表现12分

2、通科阶段实习任务完成情况（包括病历书写的数量及质量、操作技能完

4

成情况，实习疾病种类的情况，应参考实习手册评定）10分

3、综合能力8分

4、学生病历评定5分

5、理论知识考核（二级学科出科考试）30分

6、临床能力考核（二级学科出科考试）35分

注：其中第1、2、3项由轮转科室（三级学科）分别评分。第4项（学生病

历评定）由教学干事负责完成。第5、6两项由所实习教研室（二级学

科）组织进行。

四、通科阶段实习出科（二级学科）总成绩评定标准

90分以上-优、80分以上-良、70分以上-中、60分以上-及格，

60分以下-不及格。

各教研室要参考上述各项标准，对实习医生进行严格考核，全面达到以

上要求者为优，较好达要求者为良，达到以上基本要求，水平一般者为中，

勉强达到以上要求者为及格。

有下列情况之一者为不及格。

1.对病人粗暴、不负责任，造成严重不良影响，或者医德恶劣、作风败坏。

2.弄虚作假，伪造临床资料，考试作弊。

3.不能达到实习大纲的基本要求。

4.在一科实习累计缺勤1/3以上时间。

5

关于提高通科阶段实习质量严格考核制度的规定

一、认真贯彻落实通科阶段实习大纲和关于通科阶段实习考核办法的各项

要求，各学院、教研室要在抓好通科阶段实习的基础上，加强对实习医生的考核

管理，完善考核办法，各科尤其要对实习考核的时间、办法做出具体安排。并抽

出一定的师资力量做好考核工作。

二、进一步加强教学意识，充分发挥各级教学人员的积极性，形成完整的

教学组织结构，特别强调教学主任、教学干事及高年教师的指导作用。

三、上级医师对实习医生的每份病历都要认真审阅签字，结合各科特点认

真修改学生的病历，面对面讲评，使学生受到严格正规的训练，打下扎实的临床

工作基础。实习结束前，要抽查二份病历，并严格按实习考核评分标准评审。

四、各教研室要从实际出发，切实抓好体格检查等基本功训练。进科后第

一天,教研室要统一示教体格检查方法步骤,介绍本科专科体检特点和具体要求。

考核学生体检项目时，在实习医生了解简单病史的基础上，进行有的放矢、重点

突出的查体。

五、教学查房必须密切联系临床实际，充分发挥师生积极性，防止变成单

纯的小讲课。查房前，师生两方面都应该做好充分准备，教师准备完整的病历资

料，如病史、各种化验检查、心电图、影像检查结果及参考书目等。学生必须先

看病人，掌握第一手临床资料。个人准备发言提纲，查房讨论时教师细心引导，

学生充分发表意见。上级医师亦应参加必要的教学查房活动，以便使医疗教学密

切结合。考核学生报告病历项可结合教学查房或平时主任、主治医查房及科室早

交班时进行，但须专人及时进行评定。

六、加强门、急诊实习，对提高实习医生临床思维、独立工作等综合能力

很有必要，因此要指定专人带教，使学生多见病种，多进行技术操作。门诊实习

结束前要按评分标准对实习医生进行考核。

七、上级医师要带好技术操作，尤其难度较大或学生第一次进行操作时，

上级医师对关键的方法步骤先在模拟人上进行示教，然后指导学生操作。讲清注

意事项，防止差错事故。要在保证病人安全、不增加病人痛苦的前提下指导实习

医生进行操作，熟练掌握各科要求的技术操作项目。

6

八、各教研室要认真组织出科考试，考核包括知识、技能及综合素质等内

容。方式可用笔试（理论知识考核）及临床能力客观结构化考核（如五站式）等

形式。临床能力考核以病例诊治为主要形式，密切联系临床实践，结合心电图、

影像检查等临床资料，考察实习医生分析问题、解决问题的能力。各科教研室应

抽出专人编写试题，逐渐建立题库，加强试题分析及考试研究工作。

7

填写说明

通科阶段实习是完成临床医学专业培养目标的关键，是医学生走

向医生的桥梁，是医学生学习的重要组成部分。我校临床医学专业通

科阶段实习的安排如下：

七年制临床医学专业临床培养阶段时间为4年。通科阶段实习时

间约3学年，其中通科轮转实习约1学年，二级学科实习约2学年。

通科轮转实习共36周：内科12周、外科12周，妇产科6周、儿科

4周、神经内科2周。

本临床医学专业通科阶段实习大纲是临床专业学生通科阶段实

习通科培养阶段内容的具体要求和考核要求，同时本手册是通科轮转

阶段实习医生通科阶段实习过程的记录。详尽而真实的记录是了解实

习情况、进行教学研究的重要资料，是考核学生通科阶段实习轮转的

依据，每个实习医生都要认真负责及时填写。教师需随时督促和检查

填写情况，并以此作为调整实习安排，总结工作的参考。在填写常见

病诊治和技术操作记录时，要做出程度标志，即通过实习能较好掌握

的内容划“J”，能初步掌握的划“O”，只是有所了解尚未掌握的划

“△”（此程度标志只供了解情况，不做为评定实习成绩的依据）。其

它实习记录可依实习顺序直接记录在手册最后空白页或由各学院制

表格用16K纸打印粘贴在相应空白页，用签字笔填表。

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临床医学专业

各学科通科阶段实习大纲要求及记录

内科通科阶段生产实习大纲

一、目的和要求

（一）带实习教师全面负责指导实习医生的工作，要带好思想、作风和业务,

充分发挥教师的主导作用。实习医生要在各方面严格要求自己，通过通科阶段生

产实习，应具有在临床带教教师的监督、指导下初步诊治内科常见病的能力。

（二）通科阶段生产实习应注意使理论和实践密切结合，巩固实习医生以前

所学到的内科基本理论和基本知识，并通过本阶段的临床实习进一步熟练掌握询

问病史、体格检查、病历书写等各项基本功，掌握对常见病的诊断及处理方法，

了解一些较重要的现代理论和现代诊疗技术，在实习中应特别注意，培养实习医

生从实际需要出发运用辩证唯物主义观点分析问题的方法和独立思考、独立工作

的能力，能结合病人初步学会查阅有关文献以提高临床思维能力及诊疗水平，注

意锻炼科研能力。

（三）负责带实习的教师和实习医生都必须严格执行本大纲要求，努力圆满

地完成实习任务。

二、实习安排：

七年制内科通科阶段生产实习共12周，分病房和急诊两部分进行，呼吸、

循环、消化各3周，急诊1周，其他内科系统科室（肾病、血液、风湿、内分泌、

感染）自选卜2科共2周。

病房实习

（一）每位实习医生管理5-8张病床，实习医生的每项诊疗措施，必须通过

带实习教师许可及签名，方能执行，对新入院病人，实习医生必须于24小时内

完成病历，危重病人，应及时完成病历。带实习教师应认真审阅实习医生书写的

病历，并签名，遇到不合规格的病历，带实习教师在提出修改意见后，可让实习

医生重新书写。实习期间至少书写完整病历10T1份。病历病种要求覆盖所有实

习轮转科室，其中一份为英文病历，病种不限。

（二）上级医师查房时，应由实习医生报告病历，并提出初步诊治意见，查

房后应及时将上级医师的查房意见记在病程日志中。

（三）实习医生应认真观察所管病人的病情，遇到病情急剧变化，应及时向

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上级医师汇报，并将重要的病情变化及治疗方案更改的理由记录在病程日志中。

（四）实习医生应认真书写病程日志、病历小结、会诊单、转出志、转入志、

交接班志、出院志、死亡志以及正确填写各种检查申请单、核实并粘贴化验单等,

以上书写应按病历书写规范要求完成。实习医生在书写完上述各种医疗文件后，

皆应主动请带实习教师审阅并签名。

（五）实习医生应轮流参加病房值班，并与值班医师一同巡视病人。值班期

间，实习医师应及时对病人病情变化进行观察和检查，并在上级医师指导下及时

处理。

门急诊实习

实习医生轮流参加急诊以及门诊实习。在门急诊实习中，实习医生的一切诊

疗工作，必须在上级医师指导下进行。各种医学文件必须经上级医师审核、签名

后方有效。实习医生在门急诊实习中必须在带实习的教师指导下，共同诊查病人,

实习医生不能单独处理。

三、通科阶段生产实习教学内容

通过本阶段实习，应完成下列教学任务：

（-）实习病种：

心血管系统疾病：*原发性高血压，*冠状动脉粥样硬化性心脏病，*心力衰竭,

*常见心律失常，心肌疾病，心脏瓣膜病、心包疾病。

消化系统疾病：*消化性溃疡，*肝硬化及其并发症，*消化道出血，*胰腺炎，

食管疾病，胃炎，炎症性肠病，黄疸，腹水。

呼吸系统疾病：*肺炎，*慢性阻塞性肺疾病，*支气管哮喘，*肺血栓栓塞症,

*呼吸衰竭，*慢性肺源性心脏病，支气管扩张，肺结核，胸膜

疾病，间质性肺疾病，肺癌。

泌尿系统疾病：*肾小球疾病，*尿路感染，*慢性肾衰竭。

血液系统疾病：*贫血，*白血病，*特发性血小板减少性紫瘢，淋巴瘤。

代谢及内分泌系统疾病：*糖尿病及其并发症，*甲状腺功能亢进症，肾上腺疾

病。

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风湿免疫系统疾病：*系统性红斑狼疮，*类风湿关节炎，强直性脊柱炎。

急危重症：急性中毒，酸碱及电解质平衡失调，多器官功能障碍综合征，上述

各系统疾病的急症。

注：*者为重点。

(-)诊疗操作技术与化验检查：

要求掌握下列各项技术操作的适应症、禁忌症和并发症及其处理；依下列要

求不同程度地掌握技术：

1、在临床带教教师的指导下学习掌握的操作：

胸穿，腹穿，骨穿，心肺复苏，动脉穿刺(包括血气分析动脉采血)。

2、在临床带教教师的监督、指导下能基本掌握：

导尿，灌肠，吸氧，吸痰，放置胃管。

3、掌握下列辅助检查结果：

(1)影像学检查：正常胸片，肺结核，肺炎，肺脓肿，胸腔积液，气胸，

典型的肺癌，心脏大血管的大小和形态改变，胃十二指

肠溃疡，消化道肿瘤。

(2)心电图检查：正常心电图，房性、交界性、室性期前收缩，室上性心

动过速，房颤，肺性P波，心室肥大，房室传导阻滞，

束支阻滞，典型的急性心肌梗死，室性心动过速，心室

颤动等图形。

(3)常见实验室检查：三大常规、血生化、血气分析。

4、熟悉：上述各系统疾病中其它常用的、特异性的辅助检查(肺功能、骨

髓片判读、内窥镜检查等)。

5、熟悉：各种注射，静脉采血及输液，放置三腔二囊管，电复律及电除颤,

穿脱隔离衣。

(三)在内科病房实习轮转期间，由教研室(二级学科)安排教学查房、小

讲座各10次，适当组织临床病例讨论会。

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内科呼吸系统通科阶段生产实习情况记录

一、在临床带教教师的监督、指导下的实习病种：

*肺炎，*慢性阻塞性肺疾病，*支气管哮喘，*肺血栓栓塞症，*呼吸衰

竭，*慢性肺源性心脏病，支气管扩张，肺结核，胸膜疾病，间质性肺疾病,

肺癌。

二、应掌握的临床检查结果：

胸部影像学：正常胸片，肺结核，肺炎，肺脓肿，胸腔积液，气胸，典型的

肺癌。

肺功能、血气分析。

日期患者姓名住院号诊断带教教师

注：完成大病历者划支病房组长签字：

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内科心血管系统通科阶段生产实习情况记录

一、在临床带教教师的监督、指导下的实习病种：

*原发性高血压，*冠状动脉粥样硬化性心脏病，*心力衰竭，*常见心律失常,

心肌疾病，心脏瓣膜病，心包疾病。

二、掌握下列检查结果：

(1)影像学检查：心脏大血管的大小和形态改变

(2)心电图检查：正常心电图，房性、交界性、室性期前收缩，室上性心

动过速，房颤，肺性P波，心室肥大，房室传导阻滞，束支阻滞，典型的急性心

肌梗死，室性心动过速，心室颤动等图形。

三、熟悉下列检查结皮特：

超声心动图，动态心电图，动态血压。

日期患者姓名住院号诊断带教教师

注：完成大病历者划支病房组长签字：

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内科消化系统通科阶段生产实习情况

一、在临床带教教师的监督、指导下的实习病种：

*消化性溃疡，*肝硬化及其并发症，*消化道出血，*胰腺炎，食管疾病,

胃炎，炎症性肠病，黄疸，腹水。

二、掌握或熟悉下列检查结果：

1、掌握：胃十二指肠溃疡，消化道肿瘤的影像学检查

2、熟悉：消化系统疾病中常用的、特异性的辅助检查

日期患者姓名住院号诊断带教教师

注：完成大病历者划支病房组长签字：

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内科通科阶段生产实习情况

一、在临床带教教师的监督、指导下的实习病种：

泌尿系统疾病：*肾小球疾病，*尿路感染，*慢性肾衰竭。

血液系统疾病：*贫血，*白血病，*特发性血小板减少性紫瘢，淋巴瘤。

代谢及内分泌系统疾病：*糖尿病及其并发症，*甲状腺功能亢进症，肾上腺

疾病。

风湿免疫系统疾病：*系统性红斑狼疮，*类风湿关节炎，系统性血管炎（血

管炎病）。

急危重症：急性中毒，酸碱及电解质平衡失调，多器官功能障碍综合征，上

述各系统疾病的急症。

注：*者为重点。

二、掌握下列检查结果：

三大常规、血生化、血气分析。

三、熟悉以上各系统疾病相关的检查结果。

日期患者姓名住院号诊断带教教师

注：完成大病历者划支病房组长签字：

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内科急诊通科阶段生产实习记录

日期患者姓名诊断带教教师

教学干事签字:

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常用临床操作记录

项目日期患者姓名住院号承担工作完成情况带教教师

胸穿

腹穿

骨髓穿刺、

骨髓涂片、

骨髓片的判读

动脉穿刺

心肺复苏

其它临床操作记录

主要内容：吸氧吸痰放置胃管灌肠导尿

各种注射静脉采血及输液放置三腔二囊管电转复/电除颤穿

脱隔离衣

项目日期患者姓名住院号承担工作完成情况带教教师

教学干事签字:

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内科通科阶段生产实习

参加教学查房、小讲课、病历讨论及其它教学活动记录

日期病区内容带教/主讲教师

教学干事签字:

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内科通科阶段生产实习出科考核要求

内科通科阶段生产实习阶段考核分为两类，即三级学科（内科亚科）出科考

核和二级学科（内科）出科考核。

三级学科出科考核由学生所在的内科实习科室（内科亚科）负责，主要以考

核学生日常工作为主，认真填写日常考核记录。

二级学科出科考核由内科教研室负责，主要考核学生的理论知识、临床能力、

病历书写，并结合日常考核记录成绩，评定内科通科阶段生产实习出科总成绩。

具体要求如下：

理论考试（笔试）

1.考题组成：

心血管内科：25%；呼吸科内科：25%；消化内科：25%；内科其它专业：25%

2.考题形式：（供参考）

（1）多选题：30题，每题0.5分，共15分；

（2）填空题：10题，每空0.5分，共5分；

（3）名词解释：5题，每题2分，共10分；

（4）简答题：5题，每题4分，共20分；

（5）心电图：10题，每题2分，共20分；

（6）病例分析题：2题，每题15分，共30分。

注：题型可适当减少，考题由二级学科（内科教研室）组织。

3.成绩计算：30分或满分100分，权重30%

临床能力考核（多站式考核）

建议使用五站考试的考核方法，满分100分，权重35虬临床能力考核项

目详见《五站式考核量表》。

病历书写

抽取学生书写的完整病历2份，权重5虬考核项目详见《病历检查量表》

日常成绩

以各三级学科（内科亚科）日常考核成绩平均值为准，权重为30虬考

核项目详见《内科通科阶段生产实习日常成绩考核量表》。其中病历考核及体格

检查考核可参照《病历书写评价表》及《首都医科大学临床医学专业体格检查考

试评分标准》及各系统查体特点进行并评分。

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内科通科阶段生产实习日常考核表

姓名：班级：出科日期：实习科室（内科亚科）:

考核内满分评分标准扣分实际得分

容

实1.遵守医院、科室的规章制度，组织纪律性强，

习

态不迟到，不早退，不无故缺勤。（4分）

度2.讲文明、懂礼貌、尊重病人、爱护病人、热心

与

工服务、谦虚谨慎、廉洁行医、实事求是。

（12分）

作（2分）

3.虚心学习，团结互助，善于协作。（2分）

4.学习认真，工作主动，责任心强，能及时完成

上级医师交给的任务。（4分）

1.按时完成病历，病历书写正规整洁，数量符合

病要求（循环、呼吸、消化每科3份，其它科1-2

历份）（2分）

（5分）

书2.病历质量符合要求，能根据病情提出诊断分析，

写诊疗方案合理。（2分）

3.能及时、准确完成各种病历记录（1分）

1.熟练掌握系统体格检查方法，手法正确，结果

可靠。（2分）

技

2.掌握或熟悉教学大纲中提出的各项操作技术

术

业（5分）（1.5分）

操

务3.掌握或熟悉教学大纲中提出的辅助检查的临床

作

能意义及正常值，掌握常见疾病的心电图和影像

力学检查。（1.5分）

I级：能按照通科阶段实习大纲要求，基本完成

实习任务，报告病历系统、生动、重点突

出，体检及操作规范（3分）

综

（分三II级：能运用医学知识分析解决临床问题，回答

合

级，最问题清晰、逻辑性强、善于提出问题、思

能

高8分）考问题、肯于钻研。（5分）

力

IH级：自学能力强，能结合问题查阅资料•，善

于总结，能参与部分临床科研工作

（8分）

评

语

备注：满分30分，或按100分计，权重30%。

此表由学生轮转的三级学科（内科亚科）教师填写。

20

首都医科大学临床医学专业内科通科阶段生产实习考核成

绩

姓名：班级：实习科室：日期:

考核内容满分轮转科室得分平均分

呼吸内科

实习态度与循环内科

12

工作表现消化内科

（其它）

呼吸内科

循环内科

病历书写5

消化内科

通科（其它）

阶段呼吸内科

生产

循环内科

实习操作技能5

消化内科

任务

完成（其它）

情况呼吸内科

循环内科

综合能力8

消化内科

（其它）

学生病历5

临床能力考核35

理论考核30

总计100

教学干事签字：

教研室主任签字:

年月S

21

外科通科阶段生产实习大纲

一、目的和要求：

1、树立全心全意为人民服务的观念，发扬救死扶伤的人道主义精神和以人

为本的精神。在临床实习实践过程中努力学习，培养高尚的医德情操和医学伦理

观念，培养严谨的科学态度和优良医疗作风，培养良好的沟通交流能力和团队合

作精神，培养独立思考、发现问题、分析问题、解决问题的能力和终身学习的能

力。努力把自己锻炼成为具有高度社会责任感、高尚医德医风和精湛医疗技术的

医务工作者。

2、实习期间，必须遵守国家的各种相关法律法规，如《执业医师法》、《母

婴保健法》、《输血法》，首都医科大学《实习医生工作守则》及医院、科室的各

种规章制度。

3、通过外科临床实习，加强医学基础理论、基本知识和基本技能的学习，

巩固所学的外科学及有关医学基础理论知识，掌握外科基本操作技能，并培养具

有初步独立诊断和处理外科常见病、多发病的能力，毕业后能达到国家临床执业

医师的基本要求。

二、时间分配

七年制外科通科阶段生产实习时间12周，轮转实习科室包括：普外6周，

骨外科2周，泌尿外科1周，胸心外科1周，门急诊I周、麻醉1周。除了参加

临床实践工作（经管病人、参加门急诊手术等）外，每周应该安排一次集中的教

学活动，例如：小讲课、病例讨论、教学查房、基本操作演示等。

三、具体要求

1、实习第一天由病房负责教学医师介绍该科要求的学习内容，熟悉病房内

工作环境，并介绍带教教师和分管床位。

2、在病房上级医生指导下，分管5-8张病床的诊疗工作，包括采集病史、

体格检查、书写完整病历、提出诊断和处理意见、病情记录、医嘱、术前总结等。

主动参加部分护理工作，尤其是自己所管病人的护理工作，如抽血、输液、输血、

插胃管、导尿、灌肠、手术备皮等。

3、每天提早30分钟上班，必须在上级医生查房前查看病人，熟悉病情，了

22

解其术后生命体征，观察伤口状况（包括各种引流管是否通畅，引流物性状、数

量等）及记录辅助检查结果（包括张贴各种化验结果）。按病情决定是否换药或

进行其它必要的工作。上级医生查房时要主动汇报病情，并提出自己的分析和处

理意见，与上级医生共同处理病人。

4、按要求完成完整大病历的书写，并交带教教师修改。要求独立完成完整

大病历9至11份。

5、按照所轮转科室的要求，参加病区值班，包括夜班和节假日值班，交、

接班后即巡视病区病人情况（对于危重病人，应当同带教值班医生一道进行床旁

交接班），掌握病情，并及时向值班医生汇报病情。值班时间不得无故离开病房。

值班实习医生应勤于巡视病人，在上级医生指导下处理病人，并参加急诊手术。

6、对需要手术的病人，主动学习带教教师与病人或其家属的交待病情等临

床实际工作，尤其注意沟通技巧，禁止单独与病人或其家属谈及有关手术、麻醉

的方案、风险性和术后并发症等病情，以免引起不必要的医疗纠纷。

7、积极参加病区及全科的病例讨论，并预先查阅文献、复习基础理论，发

现问题，主动请教上级医师。当所主管的病例需要讨论时，要围绕诊断、鉴别诊

断和诊疗原则等方面作好发言准备，详细做好讨论记录。

8、在实习时间和条件允许的情况下，上级医师可指导实习医生参加专业外

语学习、临床科研工作，撰写医学论文。

四、各亚科实习内容

（一）普外科

基础医学理论方面：

掌握甲状腺、乳腺疾病、腹外疝、腹部损伤、急性化脓性腹膜炎、胃十二指

肠疾病、胃肿瘤、肠梗阻、阑尾炎、结、直肠与肛管疾病、肝脏疾病、门脉高压

症、胆道疾病，胰腺疾病和周围血管疾病的病理生理、临床表现、诊断及鉴别诊

断和治疗原则。

基础知识方面：

1、掌握颈部、腹部、乳腺、肛门指诊等体格检查的方法，熟悉阳性与重要

阴性体征的准确描述与其临床意义。初步掌握甲状腺、乳腺、肝胆、消化道疾病

和周围血管疾病常见影像学检查特点。了解胃镜、肠镜、胆道镜、消化道、胆道

造影及CT、MRI、SPET等特殊检查方法的适应证及其临床意义。

23

2、了解胃大部分切除、肠切除、胆囊切除、甲状腺次全切除、脾切除及乳

腺癌改良根治等常见手术的手术适应证、禁忌证及手术流程、手术后常见并发症

等。

3、掌握普外常见症状（包括外科黄疸、腹痛及上消化道大出血、便血等）

的诊断、鉴别诊断及处理原则、手术适应证和手术并发症，掌握手术前后处理，

水与电解质平衡、酸碱平衡、外科营养、抗菌素合理使用等。

基本技能：

1、熟悉医疗文书的书写，完成要求的完整病历例数，学习手术记录的书写。

2、熟练掌握无菌术，掌握阑尾、胆囊、甲状腺、乳腺、胃肠道、会阴部手术的

消毒铺巾。

3、在严格无菌原则概念的基础上，掌握各种伤口换药、拆线、拔除引流管、

脓肿切开引流、腹腔穿刺等基础外科操作。

4、熟悉阑尾切除、腹外疝修补、大隐静脉曲张手术等外科常见病有关的局

部解剖、手术前后的处理、手术操作细节等，并在上级医师指导下参与此类手术。

（二）骨外科

1、掌握骨科病人的问诊技巧，基本掌握脊柱、四肢和髓、膝、肩、肘等关

节的检查方法及骨病特征的描写、记录，掌握骨科病历的书写要求。掌握四肢常

见骨折、骨髓炎及骨关节结核、骨关节病、脊柱退行性疾患或其它骨病的诊治原

则。了解骨科相关专业知识：创伤骨科（包括四肢骨折、关节脱位、手外伤）、

脊柱外科（包括脊椎退变、骨折等）、运动医学（包括膝、肩、肘、踝关节运动损

伤及生物力学等）、骨肿瘤。了解骨科门诊病患与住院病患种类的不同，了解骨

科门诊常见疾患，如骨关节炎、腱鞘炎、慢性损伤性疾病的诊断及治疗。

2、参加基本操作如伤口换药、拆线、关节穿刺；熟悉各种牵引的适应证及

石膏、小夹板固定的正确操作与注意事项，掌握四肢骨折的简易石膏、夹板固定

的安置；基本掌握绷带、止血带、三角巾的包扎；熟悉清创缝合的基本过程；积

极参加骨科手术。

3、与住院医师在急诊室共同值班，了解骨科急诊病患的特点。了解多发伤

处理程序。参加急诊骨科病患的处理过程，并完成急诊病历书写。

注：如果在骨科实习期间未接管新病人，则应在现管病人中，至少选择一例,

书写完整病历，以学习专科病历的书写特点。

（三）心胸外科

24

1、实习医生在上级医师指导下参加胸外科病房工作。负责管理病人，及时

书写病历并做好病程记录，积极参加术前讨论并应了解手术前后的处理原则。

2、通过实习应掌握胸部正确的检查方法和胸部外科疾病的重点查体方法

（如：锁骨上淋巴结等），并能正确描述阳性体征。掌握自发性气胸及常见胸外

伤的诊断方法、处理原则及治疗方法，熟悉肺部及食管肿瘤的诊断和治疗原则，

了解脓胸、纵隔肿瘤等疾病的诊断、鉴别诊断和治疗原则。

3、掌握胸腔闭式引流术的适应证和操作步骤，在上级医师的指导下参与一

次胸腔闭式引流术。

4、在胸外科期间，至少选择一例常见病病人，书写完整病历，以学习专科

病历的书写特点。

（四）泌尿外科

1、实习医生在上级医师指导下参加泌尿科病房及门诊工作。负责管理病人,

包括采集病史，体格检查，书写病历，提出诊断和处理意见，观察病情进展，及

时做好病程记录，积极参加术前讨论并予以记录，了解手术前后的处理原则，出

院时完成出院总结。

2、通过实习应熟悉泌尿生殖系统正规的体格检查方法和泌尿科病历的书写

要求，进一步巩固外科基本功，了解泌尿外科的特点。要求掌握血尿的鉴别诊断

及泌尿系损伤、泌尿系结石及肿瘤、前列腺增生的诊断治疗原则。

3、了解泌尿系腔镜、泌尿系造影及CT、MRI等特殊检查方法的适应证及其

临床意义。初步掌握泌尿系结石、肿瘤、前列腺增生的常见影像学特点。

4、在上级医师指导下进行急性尿潴留处理，掌握导尿技术。熟悉泌尿科常

见小手术，作为第一助手参加包皮环切、鞘膜积液、精索静脉曲张等简单手术。

5、独立完成伤口换药等日常外科操作。

注：如果在泌尿外科实习期间未接管新病人，则应在现管病人中，至少选择

一例，书写完整病历，以学习专科病历的书写特点。

（五）麻醉科

1、了解麻醉科工作内容、手术室工作要求；了解术前评估、术中管理、术

后随访等麻醉工作环节；了解麻醉机、监测仪的常规使用和常用参数正常范围和

意义；掌握局麻药的基本分类及临床应用的范围、局麻药的毒性反应及常用局麻

药的使用剂量、椎管内解剖和生理、椎管内阻滞的操作及管理特点、气管内插管

的目的、准备、基本步骤及注意事项、经口气管插管技术、气管内插管的适应证、

25

并发症。

2、了解术中常规监测的方法和临床意义，了解有创监测的适应证和操作方

法。了解全身麻醉的并发症及基本处理原则，熟悉气管插管操作；熟悉硬膜外/

腰麻穿刺的无菌技术及操作方法；熟悉穿刺定位进行神经阻滞的操作。

3、了解术后早期监测及相应处理，了解术后镇痛药常见副作用及处理方法；

熟悉术后镇痛的常用方法及配方。

（六）门诊

1、普外门诊

了解门诊工作制度，熟悉门诊的病历书写格式。门诊病历要求简明扼要，重

点突出，在询问病史及体格检查后可提出初步诊断与处理意见，经上级医师复查

同意后，开出处方及填写各项检查申请单并请上级医师签字。少见病例可由上级

医师示教检查。

要求实习医生能熟悉外科门诊常见病的诊断及处理原则，掌握常见病种（如

急性软组织炎症、浅表肿物、乳腺疾病、甲状腺疾病、消化道疾病等）的临床表

现、体格检查、实验室及影像学检查。轮流参加门诊小手术，协助上级医师作为

助手行浅表小肿物切除或活组织检查。

2、换药室及门诊治疗室

换药室：了解换药室的工作制度，在上级医师指导下学习各项操作，要求初

步掌握各种常见操作的不同特点，了解换药时常用药物的性能和用法，了解影响

伤口愈合的因素和促进愈合的常用方法，掌握换药技术操作，学会脓肿切开引流，

并应对特殊感染的消毒隔离法有所了解。

门诊治疗室：了解治疗室的工作制度，熟悉封闭、穿刺等一些治疗操作。工

作中严格遵守无菌技术要求。

（七）急诊

在上级医师指导下，参加急诊第一线值班工作，了解急诊工作制度及工作

流程。

实习医生应掌握外科常见疾病（如：创伤、休克、急腹症、上消化道出血、

便血等）的临床表现、常用的实验室检查、影像检查及鉴别诊断，掌握上述病种

急诊病人的初步处理原则，并了解对危重病人的紧急抢救处理。掌握外伤患者的

清创缝合术。

26

外科病房病人管理及病历书写记录

日期科别病人姓名住院号诊断带教教师

教学干事签字:

注：完成大病历者划丈

27

外科门急诊常见病诊治记录

软组织感染烧伤创伤休克

胆结石淋巴结核病阑尾炎大隐静脉曲张

急腹症上消化道出血肛管疾病乳腺疾患甲状腺疾患

浅表肿物四肢骨折骨关节结核肩周炎

腱鞘炎腱鞘囊肿骨髓炎慢性颈肩痛和腰腿痛

急性尿潴留良性前列腺增生膀胱肿瘤泌尿系结石

肾肿瘤精索静脉曲张

其它疾病：关节脱位骨性关节炎

日期病种例数带教教师

教学干事签字:

28

参加病房及门急诊手术记录

参与手术参加方式

日期

手术名称数量参加手术数量实习数量

注：以哪种方式参加手术即在该栏填写相应情况

教学干事签字:

29

参与技术操作情况记录

无菌操作（刷手皮肤消毒铺无菌单戴手套穿手术衣各种打结）

开关腹引流拆线换药清创缝合上止血带包扎

导尿胃肠减压体表小肿物的切除小外伤处理封闭洗胃

石膏固定技术牵引备皮输血输液闭合性的骨折复位及固定

其它操彳二：

日期操作名称数量带教教师

注：掌握的操作V,参与的操作O,实习

教学干事签字:

30

外科通科阶段生产实习

参加教学查房、小讲课、病历讨论及其它教学活动记录

病区日期内容带教/主讲教师

教学干自目签字：

31

外科通科阶段生产实习出科考核成绩及评定方法

外科出科考核由教研室负责。考核由学生的理论知识、临床综合能力、学生

病历和日常考核记录成绩四方面来综合评定。具体要求如下，

一.理论考核：满分100分，权重30%

1.考题组成：

普外：50%；骨科：20%；泌尿10%、心胸外10%麻醉及其它10%

2.考题形式：（供参考）

（1）多选题：40题，每题0.5分，共20分；

（2）填空题：10题，每题1分，共10分；

（3）名词解释：5题，每题2分，共10分；

（4）简答题：5题，每题4分，共20分；

（5）病例分析题：4题，每题10分，共40分。

注：题型可适当减少，考题由教研室组织。

二.临床能力考核：满分100分，权重35机

使用多站考试的考核方法。

三.学生病历质量：权重5虬

抽取学生书写的完整病历每个三级学科各一份检查评判

（普外5-6份、骨科2份、其它每科1份）

四.日常成绩：权重30%

以各三级学科日常考核成绩平均值为准。

32

外科通科阶段生产实习日常考核表

姓名：班级：科另1:出科日期：

考核内满分评分标准扣分实际得分

容

1.遵守医院、科室的规章制度，组织纪

律性强，不迟到，不早退，不无故缺席；