疼痛的护理课件13

疼痛病人的护理

疼痛的护理(3)学习目标掌握疼痛的定义掌握三阶梯止痛原则熟悉疼痛评估方法了解强阿片类药物的不良反应掌握疼痛病人的护理疼痛的护理(3)疼痛的护理(3)

疼痛－定义一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的或潜在的组织损伤。疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的。同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验。疼痛的护理(3)

癌痛现状WHO统计：晚期癌症患者中50%以上有疼痛，30%会出现严重的剧烈疼痛。在中国每天有100万的癌症患者遭受疼痛折磨。我国肿瘤疼痛的病人中仅有41%得到有效缓解，而晚期癌痛仅有25%得到有效缓解

1982年WHO提出：2000年让全世界的癌症患者无痛2002年第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征：呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛

世界仍然在痛疼痛的护理(3)2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十年”(Decade

of

Pain

Control

and

Research)欧盟确定2000年为疼痛年(2000

Europe

Against

Pain)国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日”

2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月”(Pain

Month)2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”(National

Pain

Awareness

Week)2004年加拿大BritishColumbia省立法会也通过每年的11月为“疼痛月”(Pain

Month)中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界准备响应“世界疼痛日”倡议，决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周”疼痛控制日益受到重视疼痛的护理(3)“消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出疼痛的护理(3)疼痛的分类依疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持续3个月或以上依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛疼痛的护理(3)放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起78.2%癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独癌痛的原因疼痛的护理(3)全面询问病史疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质疼痛部位疼痛时间疼痛性质可能改变疼痛的因素病程长短癌痛的诊断疼痛的护理(3)

评估患者的疼痛程度（以患者的疼痛主诉为主要依据）疼痛的护理(3)癌性疼痛的临床评估

相信病人对疼痛的主诉；估计疼痛程度；评估病人精神状态；详细记录疼痛病史；仔细进行体检；搜集其他有关资料；首次镇痛方法因人而异；治疗疼痛后的再评估。

疼痛的护理(3)疼痛强度的评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker脸疼痛的评估疼痛的护理(3)数字分级法(NRS)1—3轻度疼痛，4～6级中度疼痛，7～10重度疼痛。疼痛的护理(3)VRS法（患者主诉简易分级法）

0级：无痛；Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。疼痛的护理(3)目测模拟法(VAS-划线法)划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度无痛剧痛疼痛的护理(3)疼痛强度评分Wong-Baker脸脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人

无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛疼痛的护理(3)NRS是目前普遍应用的评估方法规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达疼痛的评估疼痛的护理(3)癌症疼痛的综合治疗抗肿瘤治疗：手术，放疗，化疗骨转移灶的治疗：同位素治疗，双磷酸盐精神安慰和解释药物治疗：WHO的三阶梯癌痛治疗方案能使90%以上的患者的疼痛得到很好的控制。疼痛的护理(3)三阶梯方案的指导原则按阶梯给药口服给药：在有可能的情况，口服是首选方法，方便，经济，不易产生药物依赖。按时给药：可保证疼痛的连续缓解。个体化给药：对麻醉药品的敏感度个体差异很大，对吗啡无极量限制。注意具体细节：目的是让患者获得最佳疗效而副作用最小。疼痛的护理(3)选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第二阶梯代表药为可待因,曲马多(奇曼丁100mg)

第一、二阶梯用药有“天花板效应”以吗啡[美施康定(硫酸吗啡控释片)10mg,30mg]为代表的第三阶梯药物，无“天花板效应”按阶梯给药

疼痛的护理(3)WHO三阶梯止痛治疗疼痛的护理(3)是主要的，首选无创给药涂径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药口服给药疼痛的护理(3)即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解按时给药疼痛的护理(3)对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量个体化给药疼痛的护理(3)检测用药效果及不良反应尽可能减少药物不良反应提高止痛治疗效果注意具体细节疼痛的护理(3)按作用机理

非阿片类阿片类辅助用药

镇痛药物的分类疼痛的护理(3)NSAIDs为癌痛治疗基础用药；解热、止痛及抗炎作用；无耐药性和依赖性；有剂量极限性（天花板效应）；如出现天花板效应，应改用或合用阿片类药物；以阿司匹林为代表，其它有对乙酰氨基酚(扑热息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服宁、萘普生和双氯芬酸等。非甾体抗炎药（NSAIDs）疼痛的护理(3)临床分类：强阿片药物，弱阿片药物

弱阿片类：以可待因为代表，还有右旋丙氧酚和羟考酮；

强阿片类：以吗啡为代表，常用的有口服吗啡普通片和控释片，以及丁丙诺菲、芬太尼、美散痛、度冷丁等。阿片类药物分类疼痛的护理(3)皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药：神经病理性疼痛有效抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠抗心律失常药：神经病理性疼痛有效辅助镇痛药物类型疼痛的护理(3)疼痛缓解的评定：分为四级

完全缓解(CR)：治疗后完全无痛：部分缓解(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活；轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰：无效(NR)：治疗后与治疗前比较疼痛无减轻。

疼痛的护理(3)止痛药临床应用中的具体问题--

阿片类药物的副作用处理恶心呕吐原因服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致；一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受；预防及治疗可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生；轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等重度治疗：恩丹西酮等疼痛的护理(3)止痛药临床应用中的具体问题--

阿片类药物的副作用处理便秘最常见，一般不能形成耐受；预防多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动；预防性给予缓泻剂治疗评估便秘原因及程度根据便秘程度选择缓泻药必要时灌肠疼痛的护理(3)止痛药临床应用中的具体问题------

阿片类药物的副作用处理过度镇静表现：思睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径

疼痛的护理(3)药物过量，呼吸抑制1、用口服吗啡一般不会出现呼吸抑制2、解救方法：（1）建立通畅呼吸道（2）呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮

0.4mg+10ml生理盐水，静脉缓慢推注，必要时每2分钟增加0.1mg.止痛药临床应用中的具体问题------

阿片类药物的副作用处理疼痛的护理(3)尿潴留发生率低于5%预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿止痛药临床应用中的具体问题---

阿片类药物的副作用处理疼痛的护理(3)止痛药临床应用中的具体问题---

成瘾问题

成瘾即“精神依赖”是指渴望用药不顾一切地获取药物，实现用药愿望的行为表现。

身体依赖是一种正常的药理学反应，它可以通过逐渐减少用量来解决。

成瘾和身体依赖性是两个不同的概念。大量的事实证明：用阿片类药物治疗疼痛时，成瘾极少发生。疼痛的护理(3)护理疼痛的护理(3)心理疗法建立良好的护患关系关心、体贴、理解病人准确评估病人心理增加病人战胜疼痛的信心疼痛的护理(3)基础护理安静、舒适的病房环境合适的体位做好皮肤、口腔等系统的护理。疼痛的护理(3)药物疗法三阶梯之痛疼痛的护理(3)非药物疗法皮肤刺激法（给皮肤适当的刺激已减轻疼痛）按摩法皮肤电刺激法冷热疗法疼痛的护理(3)音乐疗法音乐能使人身心放松，消除不良体验。抑制各种压力反应，使心情平静，身心愉悦。根据病人的爱好、文化程度、年龄、精神状态，选择适宜的音乐，以分散病人的注意力，达到缓解疼痛的目的。疼痛的护理(3)社会支持鼓励病人参加社会活动亲朋好友的鼓励和支持现身教育法疼痛的护理(3)健康教育了解病人对疼痛治疗的认知程度讲解癌痛止痛及控制的方法强调疼痛处理的重要性疼痛的护理(3)三阶梯推广工作中的误区误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。正确理解：无痛是人的基本权利。现代的医疗水平完全可以做到让癌痛患者无痛生活。只要选择理想的药物并正确地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化的治疗。疼痛的护理(3)三阶梯推广工作中的误区误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。正确的理解：疼痛评估是规范化用药的前提和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛折磨。所以，对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物。疼痛的护理(3)

三阶梯推广工作中的误区误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。正确的理解：目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（VAS）和数字评估法（NRS）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估，因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异，医生一定要规范的使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应处理。疼痛的护理(3)

三阶梯推广工作中的误区误区四：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。正确理解：随着科技的发展和治疗水平的提高，WHO认为除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选择“无创”的给药途径。特别是那些由于疾病本身或者由于治疗引起的无法口服的病人，更应该选择其他的给药方式。疼痛的护理(3)

三阶梯推广工作中的误区误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。正确理解：规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量，让疼痛患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、无痛活动）。所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理药物产生的不良反应，对疼痛患者进行全“人”关爱。疼痛的护理(3)

三阶梯推广工作中的误区误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如每隔72小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。疼痛的护理(3)

三阶梯推广工作中的误区误区七：三阶梯用药中