医学伦理关系

关于医学伦理关系案例讨论重庆第三人民医院眼科爆炸案

2001年11月14日上午10时许，重庆第三人民医院门诊眼科服务台发生爆炸，5人当场死亡，35人受伤住院（其中5人严重受伤）。患者包季厚----妻子孔凡碧医生李明肃----丈夫周忠行包的不满：1）不明原因让其出院。2）怀疑手术由实习医生操作。3）共花费1.2万元（3000元预付费、3000元路费、6000元红包）4）手术效果不良单独找过院方；企图打官司（无背景、无经济、无证据）第2页,共49页，2024年2月25日，星期天一、医学伦理关系概说医学伦理关系是指发生在医学领域中的具有道德意义的特殊社会关系。理解时注意以下两点：1、医学伦理关系是医学行为中的一种非技术性关系。2、关于医学伦理关系的主体“医”不仅指医师，还包括护理人员、医技人员、医院管理人员，有时还指医疗卫生单位乃至整个医学界。“患”指病人本人，也包括病人家属。第3页,共49页，2024年2月25日，星期天二、医学伦理关系的类型1、医患关系2、医医关系3、医社关系第4页,共49页，2024年2月25日，星期天第一节医患关系一、历史上的医患关系二、医患关系的模式依照医方主动性的大小，可以划分为三种基本模式（1976年美国学者萨斯和荷伦德）：1、主动被动型——父母与婴儿—适用于患者已完全不能行动的急诊急救病例（危急外伤性患者、休克患者等）2、指导合作型——父母与少年—适用于急性病、危重患者的治疗3、共同参与型——成年人之间—适用于慢性疾病的患者后来有学者提出了一种新的“消费型”医患关系。事例：人造美女郝璐璐第5页,共49页，2024年2月25日，星期天历史上的医患关系早期的医患关系主要是一种家长式关系。近代社会以来，患者权利运动开始兴起。如法国大革命时期，病人权利运动要求医院每张床只睡一人，而且每张床的间距要三尺。1946年纽伦堡审判的一个重要成果就是强调了医学人体试验中受试者的知情权。西方国家普遍接受了不取得病人或当事人在自由意志下的知情同意，就不许对他们进行任何医学实验这一原则。此后，该原则由人体试验扩大到治疗，并被包括在病人权利之中。返回第6页,共49页，2024年2月25日，星期天事例

2003年11月12日,中国第一个“人造美女”诞生了。历时近200天，耗资30万天价，全身10多处进行全面整形，中国第一“人造美女”、北京姑娘郝璐璐将于今年底正式完成“变脸”。为了记录这段经历，美国CNN电视台、路透社等国内外媒体全程记录，一部“人造美女诞生记”就将诞生了。消费型的医患关系——医保卡竟能刷出电饭煲用来看病买药的医保卡在个别药店“刷”出化装品、花生油、电饭煲等生活用品。岛城11家违规的医保定点药店受到停止刷卡1——3个月的处罚。齐鲁晚报06-9-1第7页,共49页，2024年2月25日，星期天三、医患双方的权利与义务（一）医师的道德义务与权利1、医师的道德义务维护健康，减轻痛苦帮助病人知情对病人的特殊病情与隐私予以保密2、医师的道德权利诊治权、特殊干涉权受到尊重和享受礼貌待遇的权利获得正当经济报酬的权利第8页,共49页，2024年2月25日，星期天（二）患者的道德权利与道德义务1、患者的道德权利平等的医疗权知情同意权隐私保护权、人格尊重权医疗监督权、医疗资料获取权、医疗费用告知权医疗损失索赔权2、患者的道德义务尊重医务人员，遵守医院规章制度积极配合治疗，恢复和保持健康支持医学科学发展第9页,共49页，2024年2月25日，星期天关于一日清单的调查第10页,共49页，2024年2月25日，星期天关于一日清单的调查第11页,共49页，2024年2月25日，星期天杀害医生的凶手被判死刑

刘家清2001-08-1708:34:55

一个多月前发生在长沙的杀害医学教授的恶性事件终于有了公断：凶手彭世宽于8月13日被长沙市中级人民法院一审判处死刑。

7月10日上午11时35分，湖南中医学院附属一医院血液科主任医师、教授王万林看完门诊回宿舍，没走多远，就被人从背后刺倒，当同事们赶来救护时，他已身中46刀，他的心脏、脾脏、腹部主动脉、腋动脉均被刺破，失血3000多毫升，经急救无效，于当天下午1时20分去世。

此案凶手彭世宽竟是王教授精心医治、关爱有加的病人。此人38岁，系湖南动力集团公司工程师、硕士研究生。去年10月，他患“慢性粒细胞白血病”，住进湖南中医学院附属一院，专家检查发现，此病已处在“急性期”，如不及时治疗，生存期可能只几个月了。为此，由该院血液科知名专家王万林主持，为他做了“筛选性自体骨髓移植手术”。术后异常细胞比例已由最初的10％下降到1％，疾病由“加速期”缓解到“慢性期”，骨髓涂片检查，也证实病情好转。前来会诊的湘雅医院血液科专家也一致认定“疗效满意”。可是，彭世宽却认为“没有根治”，多次找医院吵闹，扬言要医院“赔偿55万元”；最后，竟铤而走险，将王万林医师杀害。/《健康报》

第12页,共49页，2024年2月25日，星期天知情同意权。签字是一种形式，是知情同意的具体表现。患者关心的是医务人员是否将足够的医疗信息告知自己。《执业医师法》第26条规定：医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。《医疗机构管理条例》第33条规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人的同意并签字。第13页,共49页，2024年2月25日，星期天四、影响医患关系的因素1、医方的因素（权威、优越性、部分人员素质低等）2、患方的因素（过分张扬，无理取闹，医闹行业的出现等）3、其他因素（卫生体制改革和医疗卫生单位的管理缺陷）第14页,共49页，2024年2月25日，星期天五、努力建立和谐的医患关系1、增强尊重病人权利的意识2、建立协调医患关系的组织3、建立公正的社会舆论导向4、普及医学、伦理、法律知识第15页,共49页，2024年2月25日，星期天第二节医医关系一、历史上的医医关系在医学史的早期，医师之间的竞争关系并不明显；在近代社会，医院的出现使医务人员之间的交往相当频繁、相当直接；20世纪以后，医务人员之间的合作得到加强，医学行业内部的交往日益国际化。第16页,共49页，2024年2月25日，星期天二、医务人员之间关系的模式（一）主导从属型—不民主的关系类型（二）技术指导型—学术和管理上的民主（三）并列互补型—理想类型（四）竞争合作型—当代合格医务人员必备素质

第17页,共49页，2024年2月25日，星期天伦理学的视角：基于人类共同的愿望要求（安定、幸福、财富、自由等）和社会发展共同利益的需要（和平的空间），人们需要合作。例如：微软的操作系统和英特尔的处理器等。当今医学的多学科性，要求每一位医务人员都要各思其职，紧密配合，才能实现整个机体的高效运转。市场竞争的现实，迫使自身不断提高医疗技术和服务态度，谁赢得了患者，谁就赢得了个人发展的空间，对于医疗机构也同样如此。总之，只有在相互督促、相互竞争的合作中才能使整体的利益得到维护，整体的发展获得空间。第18页,共49页，2024年2月25日，星期天三、医务人员之间的道德权利与义务得到对方尊重的权利与尊重对方的义务在工作中得到对方支持的权利与支持对方的义务在病人极其家属面前相互维护对方尊严的权利与义务注意：1、不得贬低同行2、慎重的举报是必要的。如果发现有人行为不当应进行同行评议和处理，以维护本行业的职业命运。第19页,共49页，2024年2月25日，星期天举报

当我们发现所在单位或者同事做出你认为必须解决的不适当行为时，举报经常是一种非常痛苦并且不是总能得到单位赞赏的做法。医院通常是一个等级观念很强、很官僚的机构，因而不能对举报做出很好的回应，特别是如果举报针对的是一些处于较高专业地位的人的时候。问题的矫正往往意味着要花费金钱，使当事人或者机构面临尴尬并改变现状。因此举报者必须非常确信，应收集所有事实向管理者提供书面的材料和证据。如果不报告严重的错误行为，那么我们自己就变成了错误行为的从犯。（2000年4月—光量子治疗仪—陈晓兰事件）第20页,共49页，2024年2月25日，星期天四、影响医医关系的因素医务人员的道德修养医务人员的专业技术水平医疗体制的原因社会因素第21页,共49页，2024年2月25日，星期天五努力建立和谐的医医关系完全平等相互尊重相互支持（传染病等）荣辱与共第22页,共49页，2024年2月25日，星期天第三节医社关系“现代国家中死亡和失能的主要原因由传染病向慢性病的转变，使对社会、健康和患病关系的研究变得越来越重要。社会行为不但与传染病的发生和传播有关，而且在预防、引起和控制大多数慢性病方面起着特别重要的作用”

——美医学社会学者科克汉姆第23页,共49页，2024年2月25日，星期天

分析：疾病谱和死亡谱的变化，使人们意识到仅仅追求高新技术的医学是没有出路的，让卫生保健提供者和公众普遍地认识到那些增进健康和导致疾病的社会因素或许更为重要。接下来看两个问题：

1、医学对社会的要求：保护环境；提倡更加健康的生活方式。

2、医学需要社会的支持，甚至其发展方向也须通过社会的同意和认可。（流行病学的调查，自愿捐献血液、人体器官和尸体，支持医学科研活动，促进医学人才的成长等）

第24页,共49页，2024年2月25日，星期天2005年6月22日央视《经济半小时》播出《揭密“死亡名单”》，山东肥城市肖家店村是山东中部的一个普通的村庄。节目中报道了一个幸福的五口之家，在短短三年内，只剩下孤儿寡母。第25页,共49页，2024年2月25日，星期天1997年4月肖平的丈夫突然去世，年龄29岁，死亡原因食道癌。不久，肖平的婆婆公公也先后去世，死因同样是食道癌。村书记杜现富找出了肖家店村历年的死亡名单，上面显示：2000年，死亡人数17人，其中11人是因为癌症死亡。2001年，死亡人数16人，其中9人是因为癌症死亡。2002年，死亡人数17人，其中10人是因为癌症死亡。2003年，死亡人数19人，其中12人是因为癌症死亡。2004年，死亡人数21人，其中14人是因为癌症死亡。在这个肖家店村，我听说癌症患病率高达12.5%，是正常值的60倍，正常值是10万分之200（2/1000），究竟是什么原因让肖家店村的老百姓遭受着癌症的劫难呢？第26页,共49页，2024年2月25日，星期天从肖家店村的地理位置图上可以看到，这个村子位于大汶河的下游，距离大汶河和黄河的交汇点不远。村里人告诉我们，最近十多年来，上游莱芜、泰安、宁阳等城市排放的污水（造纸、印染、化工、机械、冶金、采掘、钢铁、电力等企业）导致村边的大汶河严重污染。从此不仅他们村，附近马家洼村、李店村的癌症患者都是越来越多。第27页,共49页，2024年2月25日，星期天

医社关系的含义：医社关系就是指在社会发展过程中，出于对人类整体健康的维护，在医学家、医疗卫生单位乃至整个医学界与社会公众、社区乃至政府之间发生的具有道德意义的社会关系。第28页,共49页，2024年2月25日，星期天一、社会对医学的期望*1、医学应该不仅仅是技术，而更应该是艺术（医生面对的是一个活生生的人，应加强情感方面的交流；医学美容等）.*2、医疗服务不应该成为奢侈品（疾病谱变化增加治疗成本、药品市场混乱、医疗保障缺乏、部分医务人员素质差).

农民因病致贫、因病反贫现象存在。“辛辛苦苦几十年，一病回到了解放前”第29页,共49页，2024年2月25日，星期天一、社会对医学的期望（续）

*3、医学服务应该是便捷的（工业流水式作业使人望而生危，万不得已时才去就诊)*4、医学应该参与生活（注意饮食营养、生理结构、生活方式、居住环境—装修、社会心理等方面的健康).

总之，医师走进社区，走进家庭，充当生活的参谋和向导，就成为人们的期望。第30页,共49页，2024年2月25日，星期天

你知道吗？防癌食疗：禁食不新鲜的蔬菜、水果、发霉的米（面、花生）；少吃咸菜、咸肉（含亚硝酸盐）；少吃熏烤的鱼肉、煎炸的事物；喝新鲜的水；吃肉不要太多，多吃鱼虾；炒菜时不要放太多的油。此外，食醋可软化血管等。第31页,共49页，2024年2月25日，星期天二、医学的社会化趋势1、全科医生的重新出现（1）定义：是指对个人、家庭和社会提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，对生命、健康与疾病的全过程、全方位实行负责式管理的医师。又称为“健康的守门人”第32页,共49页，2024年2月25日，星期天（2）发展演变全科医师由近代的通科医师进化而来。整个19世纪是通科医师的时代，这些医师在社区开业，从生到死陪伴着居民及其家庭，为人们提供周到的服务。20世纪初，随着医学专科化突飞猛进，形成了以医院为中心、以专科医师为主导、以消灭生物学疾病为目标的观念，致使通科医生倍受冷落。20世纪50年代后期起，人口老龄化、慢性病和退行性疾病患病率上升，现代专科医学对此无能为力，使基层医疗保健的重要性凸显。全科医生又重新登上舞台。第33页,共49页，2024年2月25日，星期天2、社区卫生服务（1）定义社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、老年人、慢性病人残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。第34页,共49页，2024年2月25日，星期天(2)城市社区卫生服务基本工作内容社区卫生诊断健康教育传染病、地方病、寄生虫病防治慢性非传染行疾病防治精神卫生妇女保健儿童保健第35页,共49页，2024年2月25日，星期天

老年保健社区医疗社区康复计划生育技术服务开展社区卫生服务信息的收集、整理、统计、分析与上报工作。根据居民需求、社区卫生服务功能和条件，提供其他适宜的基层卫生服务。第36页,共49页，2024年2月25日，星期天建立家庭健康档案

1．优生备忘录

2．家庭成员的健康档案：保存好完整的病历、X光照片或报告、心电图、B超、化验单、体验表等各种病历原始单据，逐次收集，防止丢失。食物过敏史、接触过敏史、药物过敏史，也要收入档案，对于儿童，还应保存生长发育方面的资料和预防接种卡。

3．随身病情卡：在自己的口袋里或皮夹子中携带一张病情卡片，上面记载自己有什么病，会出现的什么情况，还可写上就地对自己进行简易急救的要点或请求联系车辆、护送医院等事项，卡片之末注明自己的姓名和家庭地址、工作单位和电话号码等。

第37页,共49页，2024年2月25日，星期天（3）现实中存在的一些问题A、医务人员的年龄结构不合理。B、医务人员的心理不适应。C、社区卫生服务无法实现自负盈亏（资金短缺）。D、硬件条件简陋等等。E、体制不健全——双向转诊制度。第38页,共49页，2024年2月25日，星期天思考题：试分析社区卫生服务中心与一般私人诊所的共同点和区别？第39页,共49页，2024年2月25日，星期天2007年12月26日，卫生部部长陈竺在十届全国人大常委会第三十一次会议上向全国人大报告了医药卫生体制改革的相关内容。其中，强调政府责任和投入，确立了政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，投入重点用于公共卫生（实行全额预算管理，维护公益性质）、农村卫生、城市社区卫生和城乡居民基本医疗保障。第40页,共49页，2024年2月25日，星期天第四节医学伦理关系的建立和完善一、医学伦理关系的发展趋势（一）物化（二）商业化（三）民主化（四）多元化（五）