外科学 结、直肠与肛管疾病

结、直肠与肛管疾病第一节解剖生理概要结肠：包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。下接直肠。全长150cm。盲肠游离，乙状结肠系膜长——易扭转。三个解剖标志：结肠袋、结肠带、脂肪垂。直肠：长度约12-15cm，以腹膜返折为界分为上段直肠和下段直肠。直肠系膜：是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织。——TME切除时有意义。2第一节解剖生理概要肛管：通过齿状线与直肠交界。齿状线的意义：1、齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛觉，齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏锐；2、齿状线以上由直肠上、下动脉供应，齿状线以下属肛管动脉供应；3、齿状线以上的直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流至门静脉，齿状线以下的直肠下静脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉；4、齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。3第一节解剖生理概要肛垫：指直肠下端的唇状肉赘，位于自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带，是诱发排便感觉中心。肛垫含有丰富的纤维组织，平滑肌和部分横纹肌，其间有很多细小间隙，充斥丰富的以静脉为主的微细血管。肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张。4第一节解剖生理概要肛垫构成血管：包括动脉、静脉、动静脉吻合管。支持结构：

Treitz肌、Park’s肌、结缔组织、弹力纤维。粘膜：直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）。5第一节解剖生理概要直肠肛管周围间隙：

是感染的常见部位。肛提肌以上的间隙：骨盆直肠间隙：直肠两侧，盆腔腹膜之下。直肠后间隙：直肠与骶骨间，两侧与骨盆直肠间隙相通。肛提肌以下的间隙：坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）：位于坐骨肛管横隔以上。肛门周围间隙：位于坐骨肛管横隔以下与皮肤间。6第一节解剖生理概要结肠的血管、淋巴管和神经：

右半结肠：动脉：肠系膜上动脉，分为回结肠动脉、右结肠和中结肠动脉。静脉与动脉同名，汇入门静脉。神经：迷走神经支配。交感神经来自肠系膜上神经丛。左半结肠：动脉：肠系膜上动脉，分为左结肠动脉和数支乙状结肠动脉。静脉与动脉同名，汇入门静脉。神经：盆腔神经支配。交感神经来自肠系膜下神经丛。淋巴：分为结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结、中央淋巴结四组，中央淋巴结位于结肠动脉根部及肠系膜上、下动脉的周围，引流至腹主动脉周围淋巴结。7第一节解剖生理概要直肠肛管的血管、淋巴管和神经：

动脉：齿状线以上主要来自肠系膜下动脉的终末支—直肠上动脉，其次来自髂内动脉的直肠下动脉和骶正中动脉。齿状线以下来自肛管动脉。静脉：齿状线上方的粘膜下层为直肠上静脉丛，汇成为直肠上静脉，经肠系膜下静脉回流入门静脉。齿状线下方的粘膜下层为直肠下静脉丛，汇成为直肠下静脉和肛管静脉，经髂内静脉和阴部内静脉回流入下腔静脉。8第一节解剖生理概要直肠肛管的血管、淋巴管和神经：

淋巴：以齿状线为界分为上组、下组。上组：1、向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉淋巴结。最主要的引流途径；2、向两侧经直肠下动脉淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结；3、向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙，沿肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结到达髂内淋巴结。下组：1、向下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结，然后到髂外淋巴结；2、向周围穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。9第一节解剖生理概要直肠肛管的血管、淋巴管和神经：

神经：齿状线以上由交感神经和副交感神经支配。交感神经：骶前神经丛——盆神经丛副交感神经：来自盆神经。齿状线以下由阴部神经的分支支配。分为：肛直肠下神经——疼痛敏感区；前括约肌神经；会阴神经；肛尾神经；10第一节解剖生理概要生理功能结肠：吸收水分，储存转运粪便，也能吸收葡萄糖、电解质、部分胆汁酸。直肠：排便、分泌和吸收功能。肛管：排泄粪便。11第二节结、直肠及肛管检查方法常见检查体位：左侧卧位膝胸位：检查直肠肛管的最常用体位。截石位：直肠肛管手术的常用体位。蹲位：可见到内痔或脱肛的最严重情况。弯腰前俯位：肛门视诊的最常见体位。12第二节结、直肠及肛管检查方法肛门视诊：肛瘘——瘘管外口，肛周有脓性分泌物肛门失禁——肛门松弛血栓性外痔——暗紫色的圆形肿块肛裂——肛管后正中处条形溃疡肛周脓肿——炎性肿块性病或特殊感染——疣状物及溃疡13第二节结、直肠及肛管检查方法直肠指诊：对及早发现肛管、直肠癌意义重大。70%的直肠癌可指诊发现。85%的直肠癌误诊——未行直肠指诊。步骤：

1、戴手套，润滑，观察肛周情况，行肛周指诊；

2、测试肛管括约肌的松紧度；

3、检查肛管直肠壁（触痛、波动、肿块、狭窄）；

4、前列腺及子宫颈正常可及；

5、必要时双合诊；

6、抽出手指后观察指套。14第二节结、直肠及肛管检查方法直肠指诊可发现的病变：1、痔2、肛瘘3、直肠息肉4、肛管直肠癌5、直肠肛管外疾病15第二节结、直肠及肛管检查方法内镜检查肛门镜检查乙状结肠镜检查纤维结肠镜检查

肛门周围病变记录方法：时钟定位记录。注明检查体位。16第二节结、直肠及肛管检查方法影像学检查：

X线检查

MRICT——CT模拟肠镜

直肠腔内超声结直肠肛管功能检查：结肠肛管压力测定，排粪造影，结肠运输试验等。17第三节乙状结肠扭转概念：乙状结肠以其系膜为中轴发生扭转，导致部分或完全梗阻。临床表现:腹部绞痛，腹胀，呕吐不明显。X线片双腔充气肠袢，立位可见两个液平。钡剂灌肠见扭转部位，呈鸟嘴形。治疗：死亡率高，应及时手术治疗。手术方法：扭转复位术，肠切除术。18第四节溃疡性结肠炎的外科治疗概念：发生在结直肠粘膜的弥漫性炎症性病变。直肠和乙状结肠多见。手术指征：包括中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以仍受的结肠外症状及癌变。出现顽固性症状时也可以考虑手术治疗。手术方式：1、全结、直肠切除及回肠造口术：金标准2、结肠切除、回直肠吻合术

3、结直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术19第五节肠息肉及肠息肉病肠息肉（polyps）及肠息肉病（polyposis)定义：是一类从粘膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断。息肉数多于100个为息肉病。20第五节肠息肉及肠息肉病单发多发腺瘤性腺瘤管状绒毛状管状绒毛状家族性（非家族性）多发性腺瘤病Gardner氏综合症Turcot氏综合症错构瘤性幼年性息肉Peutz-Jehpers息肉幼年性息肉病Peutz-Jephers氏综合症炎症性炎性息肉血吸虫卵性息肉良性淋巴样息肉假息肉病多发性血吸虫卵性息肉良性淋巴样息肉病化生性化生性（增生性）息肉化生性（增生性）息肉病其他粘膜肥大性赘生物大肠息肉分类21第五节肠息肉及肠息肉病息肉部位：任何部位，乙状结肠、直肠多见，大小不等，有蒂或无蒂，>2cm者约半数癌变。22第五节肠息肉及肠息肉病症状： 肠道剌激症状 粘液血便 诱发肠梗阻，或肠套叠治疗： 有蒂者，镜下摘除或圈套切除 无蒂或>1cm者，手术23第五节肠息肉及肠息肉病1.腺瘤大小： 一般情况下随着腺瘤的增大癌变机会显著上升。2.病理类型： 管状腺瘤癌变率较低，绒毛状腺瘤癌变率最高， 混合性腺瘤介于二者之间。3.腺瘤的外形： 有蒂腺瘤与无蒂腺瘤。4.腺瘤的不典型增生程度5.其他因素： 患者年龄、腺瘤部位、数目等。腺瘤癌变有关的因素

24第五节肠息肉及肠息肉病结直肠腺瘤的临床表现

便血

肠道刺激症状肠套叠或伴肠梗阻肛门口肿块其他25第五节肠息肉及肠息肉病结直肠腺瘤的诊断

直肠指检钡剂灌肠X线检查大便隐血试验（RPHA-FOBT）纤维肠镜内镜染色及放大电子结肠镜超声内镜激光诱导自体荧光技术螺旋CT的模拟内窥镜技术病理学检查26第五节肠息肉及肠息肉病手术方法活检钳凝切法圈套凝切法电凝器灼除法手术治疗27第五节肠息肉及肠息肉病1cm不作活检直接作摘除并检查近段结肠及随访。1cm直径的息肉，活检证实为腺瘤者则切除息肉并检查近段结肠，定期随访。如为非新生物息肉，不作进一步处理或随访（增生性粘膜性或炎性息肉），幼年性息肉病，按新生物性息肉处理。如X线、钡灌肠发现者则作结肠镜检，摘除息肉检查近段结肠排除同期息肉。息肉处理原则28第五节肠息肉及肠息肉病息肉摘除者三年复查一次。息肉未全摘除以及广底腺瘤者随访时间应提前。如三年随访阴性者可改为五年后再访。大的扁平不能内镜摘除者，则行手术。在内镜下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生（原位癌），三年随访一次，随访阴性则改为五年。结肠镜内摘除恶性腺瘤息肉者（包括浸润性癌），根据摘除状况进一步处理。如全部切除者且切除切缘阴性，分化中或高，无淋巴管及血管内浸润，经内镜摘除已可。如若未肯定完整切除，有小淋巴管或血管浸润，应施行外科手术。对有家族史者J-P综合症、FAP及HNPCC等要作为特殊筛检对象进行随诊。息肉处理原则29第六节结肠癌西方发达国家最高，大肠腺癌的患病比例大约是20：1，美国年新发病例已超过155000例，占所有癌肿的15％亚州、非州及拉丁美州的发病率相对较低我国在各种恶性肿瘤死因中占第5位大肠癌发病率呈上升趋势，在女性有可能超过胃癌成为第一位癌肿，而在男性则可能居于肺，胃癌之后成为第三位的癌肿发病率30第六节结肠癌

包括结肠癌和直肠癌。从回盲部至肛门齿线之间肠粘膜发生的恶性肿瘤。

结肠癌指回盲部至乙状结肠直肠交界处之间的癌。

直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌。

大肠癌31第六节结肠癌中国结直肠癌发病有多少？1980年7.98万1985年9.12万+14.2%2002年15.1万+65.6%2005年17.2万+13.9%*每年递增4.2%（上海，1973-1993年）32第六节结肠癌年份200020022005发病率（1/10万）男14.013.315.0女9.510.09.7合计23.523.324.7中国结直肠癌发病率也在上升33第六节结肠癌中国结直肠癌发病与死亡数200020022005发病（万）14.515.117.2死亡（万）8.38.69.914.515.117.28.38.69.905101520200020022005发病死亡万年份343536第六节结肠癌病理与分型根据肿瘤的大体形态可区分为：肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。37第六节结肠癌组织学分类腺癌：占结肠癌的大多数粘液癌：预后较腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差38第六节结肠癌DukesA期：癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期

A1期：癌局限于粘膜和粘膜下层

A2期：累及肠壁浅肌层

A3期：累及肠壁深肌层B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者C期：有淋巴结转移，C1期：淋巴结转移至癌肿附近；

C2期：转移至系膜和系膜根部淋巴结。D期：已有远处转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者临床病理分期

39第六节结肠癌TNM分期T：Tis原位癌

T1粘膜下层

T2固有肌层

T3浆膜下

T4

穿透浆膜或周围组织

N：N0无淋巴结转移

N11~3个淋巴结

N2>=4个

M:M0无远处转移

M1有远处转移临床病理分期

40第六节结肠癌播散途径一、直接浸润大肠癌生长时常沿肠腔周径生长，浸出肠壁外后可浸及邻近器官，组织或腹壁。向肠壁纵轴浸润发生较晚。估计癌肿浸润肠壁一圈约需1～2年。41第六节结肠癌二、种植转移大肠癌浸出肠壁外后可发生癌细胞脱落，引起盆腔或远处腹膜的种植转移。女性病人发生的卵巢转移可能是癌细胞种植的结果。医源性种植：手术区和切口的转移。42第六节结肠癌

三、淋巴道转移

淋巴道转移为主要的转移途径。当癌浸及粘膜下层时即有发生淋巴结转移的可能性。在可切除的大肠癌病人中，手术时有40%~50%的病人已有淋巴结的转移。大肠癌转移的淋巴结可据其部位分为肠旁，中间，系膜根部三群。大多情况下淋巴结转移按顺序发生，有时也有跳跃性转移。43第六节结肠癌

四、血运转移大肠癌较易侵犯小静脉，侵入系膜静脉后肿瘤细胞经门静脉血流向肝脏转移。肝脏是大肠癌最常见的远处转移部位，约1/3的病人在手术时可已有单独的或合并淋巴转移的肝转移。肺、脑、骨转移大多继发于肝转移。肿瘤可直接侵入骶前静脉，继而通过椎旁静脉系统直接转移至肺或脑。大肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。44第六节结肠癌

临床表现

早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：

1.排便习惯与粪便性状的改变：

常为最早出现的症状。表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。

2.腹痛：

是早期症状之一，常定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。

3.腹部肿块：

瘤体本身，有时为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬呈结节状。横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度，癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛。45第六节结肠癌临床表现4.肠梗阻症状：结肠癌的晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞痛。完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。

5.全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。46第六节结肠癌

晚期表现

肝肿大、黄疽浮肿、腹水、直肠前凹肿块锁骨上淋巴结肿大恶病质等47第六节结肠癌

结肠癌临床表现

右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现左侧结肠癌则以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著48诊断早期大肠癌常无症状。大肠癌的症状常由肿瘤继发病变引起，如肿瘤继发出血时可出现便血，贫血。肿瘤引起肠道阻塞时可引起腹痛，肠梗阻症状。肿瘤继发炎症后可出现腹泻，粘液便等。其他常见症状尚有腹部肿块，腹膜炎症状及肿瘤浸润转移至其它脏器后引起的症状。第六节结肠癌49高危人群（1）一级亲属有结直肠癌史者。（2）有癌症史或肠道腺瘤或息肉史。（3）大便隐血试验阳性者。（4）以下五种表现二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。行纤维结肠镜、钡剂灌肠、等检查明确诊断。第六节结肠癌50第六节结肠癌治疗原则是：手术切除为主的个体化综合治疗51第六节结肠癌治疗

根治性手术为首选治疗方法。根治手术需要原位整块切除患癌结肠，两边足够的切缘及区域引流的淋巴结。结肠切除的范围常取决于淋巴清扫的范围。区域引流淋巴结一般沿该结肠的供血血管分布，因此结扎切断血管的位置十分重要，它也是决定切除结肠范围的重要因素。

52第六节结肠癌术前评估患者全面情况和肿瘤情况进行详细检查，以明确患者的手术耐受性和病期,以选择合适的治疗方法。女性应行盆腔检查，肛门指检以排除盆腔种植转移。

实验室检查:血、尿的常规检查，肝、肾功能的血清学检查。CEA为必检项目,以明确基本值,有助于判断预后及随访。胸部Ｘ线和肝超声检查,有助于排除肝、肺转移。肾盂静脉造影以排除输尿管受累，但不列为常规检查。53第六节结肠癌术前准备

术前肠道准备使结肠排空，减少肠腔内细菌数量,对降低术后感染有一定作用。

肠道的排空比肠道的抗菌准备更重要。肠道排空采用清洗液:复方聚乙二醇电解质散，在1h内饮入3-4L。口服甘露醇溶液，甘露醇可能在肠道细菌作用下产生可燃气体，影响术中使用电灼器。

并发肠道梗阻的病人，不宜采用机械灌洗的肠道准备方法。肠道准备可包括口服不吸收的抗菌素，如新霉素，也可口服甲硝唑。

54第六节结肠癌

结肠癌根治性手术

切除范围须包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结。55第六节结肠癌(1)右半结肠切除术

适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠，包括长约15~20cm的回肠末段，作回肠与横结肠端端或端侧吻合。对于结肠肝曲的癌肿，除上述范围外，须切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。5657第六节结肠癌(2)横结肠切除术

适用于横结肠癌。切除包括肝曲和脾曲的整个横结肠，包括胃结肠韧带的淋巴结组，行升结肠和降结肠端端吻合。倘若因两端张力大而不能吻合，对偏左侧的横结肠癌，则可切除降结肠，行升结肠、乙状结肠吻合术。5859第六节结肠癌(3)左半结肠切除术

适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范围包括横结肠左半，降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠，然后作结肠间或结肠与直肠端端吻合术。6061第六节结肠癌(4)乙状结肠癌的根治切除术

要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合术。6263第六节结肠癌(5)结肠癌并发急性肠梗阻的手术胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右侧结肠癌，可作有半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可，则先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。如癌肿已不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道准备的条件下，再二期手术行根治性切除。对肿瘤已不能切除者，则行姑息性结肠造口。64第六节结肠癌化疗

化疗作为根治性手术的辅助治疗可提高5年生存率。给药途径:有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等。化疗时机:如何联合用药和剂量等依病人的情况、个人的治疗经验有所不同。

DukesA期行根治性切除术后可不追加化疗。辅助化疗常用方案为:MAYO:5－FU／CFFOLFOX6:奥沙利铂、CF

XELOX:奥沙利铂、Xeloda65第六节结肠癌结肠癌的预后较好，经根治手术治疗后，DukesA期，5年生存率可达80%B期，65%C期，30%66第七节直肠癌一、概述流行病学的变化中国人VS西方人（1）直肠癌比结肠癌的比率高，约占1.5：1

（2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的75％（通过直肠指诊可以发现）（3）青年人（30岁）直肠癌约占10％～15％（4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人远侧（5）平均发病年龄(48.3岁)<美国白人(69.8岁)67第七节直肠癌二、病因原因不明，与下列因素有关

1.饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。

2.直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎。

3.癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。

4.遗传因素以及遗传易感性。68第七节直肠癌三、病理（一）大体分型：

1.溃疡型：约占50％，此型分化程度较低，转移较早。

2.肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好。

3.浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差。

（二）组织学分型：

1.腺癌：约占75～85％，可分为乳头状和管状腺癌。

2.黏液腺癌：约占10％～20％，恶性程度较高。

3.未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后最差。

4.其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。69肿瘤合并出血肿瘤合并溃疡70溃疡型

肿块型71第七节直肠癌（三）临床病理分期(Dukes分期)A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移B期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移C期：癌肿侵犯肠壁全层，且有淋巴结转移

C1期：肠旁或系膜淋巴结转移。

C2期：系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除。D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除72第七节直肠癌

（四）、扩散与转移

1.直接浸润：浸润肠壁一周约需要1～2年。肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有1％～3％，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系（20年来基础与临床证实，远端切缘2cm已足够，1cm亦可达到根治）。

2.淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移。

3.血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移。

4.种植转移：发生的机会较少。73第七节直肠癌四、临床表现

直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现症状。

1.直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。

2.肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。

3.癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。

4.晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移。74第七节直肠癌诊断直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行

1.大便潜血试验检查：作为普查或大肠癌的初筛手段。

2.直肠指检：直肠指检可以发现约75％的直肠癌。

3.CEA的检查：对于直肠癌的早期诊断缺乏价值，但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义。

75第七节直肠癌4.内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。临床上所说的“3P”检查是：直肠指检（Palpation）直肠镜检(Proctoscopy)

咬取活检(Punchbiopsy)76第七节直肠癌5.影像学检查：★钡灌肠检查：主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。★腔内B超检查：可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据。★CT检查：术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移。★MRI检查：其诊断价值优于CT，但费用较高。77第七节直肠癌治疗

治疗是以手术为主，联合化疗和放疗综合治疗。（一）手术治疗手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结。全直肠系膜切除（totalmesorectal

excision,TME）低位直肠癌手术时必须遵循的原则。781982年由BillHeald提出

Themesorectuminrectalcancersurgery-theclue

topelvicrecurrence?Br.J.Surg.Vol.69(1982)613-6161998年TME成为欧洲临床试验标准Totalmesorectalexcision.ThenewEuropeangoldstandard

GChir1998Jun-Jul;19(6-7):253-52000年确定TME这一名称Totalmesorectal

exsicion(TME)

Acta

Chir

Iugosl2000;47(4Suppl1):17-8TotalMesorectal

Exsicion

（TME）全直肠系膜切除第七节直肠癌79第七节直肠癌TME手术切除范围示意图80第七节直肠癌TME手术原则：

1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。

2.保持盆筋膜脏层的完整无损。

3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5.0cm。

大量临床研究证实：

TME能有效降低局部复发率，提高生存率。81第七节直肠癌手术方法：1.内镜治疗：主要适用于较小的（＜5mm）、局限于黏膜内、分化程度较高的无淋巴结转移的直肠癌，手术方法包括电切、套圈、黏膜的切除及分块切除等。2.局部切除：适用于瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。是指切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。手术方式有：经肛局部切除术；骶后径路局部切除术。82第七节直肠癌3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围3-5cm的皮肤、皮下组织、及全部肛门括约肌。左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。83第七节直肠癌4.直肠低位前切除（即Dixon手术）是目前应用最多的术式，原则上应用于距齿状线5cm以上的直肠癌。原则上以根治性切除为前提，要求远端切缘距肿瘤下缘2cm以上。84第七节直肠癌5.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（即Hartmann手术）：适用于因一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。85第七节直肠癌（二）放射治疗（三）化疗：以5-Fu为基础给药，以静脉化疗为主。化疗方案：

FOLFOX6方案，应用奥沙利铂、亚叶酸钙及5-Fu。

XELOX方案，为奥沙利铂和Xeloda联合用药。

MAYO方案，是5-Fu和亚叶酸钙的配伍。（四）新辅助放化疗（五）其他治疗86第八节直肠肛管先天性疾病一、先天性直肠肛管畸形是胚胎时期后肠发育障碍所致的消化道畸形。依据直肠盲端与肛提肌的相互关系：高位畸形：直肠盲端在肛提肌以上中间位畸形：位于肛提肌中间或稍下方低位畸形：位于肛提肌以下。女性男性一、高位1、肛管直肠发育不全（1）并直肠阴道瘘（2）无瘘2、直肠闭锁二、中间位1、直肠前庭瘘2、直肠阴道瘘3、无瘘的肛管发育不全三、低位1、肛管前庭瘘2、肛管皮肤瘘3、肛管狭窄四、一穴肛畸形五、少见畸形一、高位1、肛管直肠发育不全（1）并直肠尿道前列腺瘘（2）无瘘2、直肠闭锁二、中间位1、直肠尿道球部瘘2、无瘘的肛管发育不全三、低位1、肛管皮肤瘘2、肛管狭窄四、少见畸形87第八节直肠肛管先天性疾病一、先天性直肠肛管畸形

治疗：手术治疗，肛门直肠闭锁则出生后立即手术。

低位畸形：经会阴入路。

高位畸形：经腹、会阴部或后矢状入路。

原则：游离直肠盲端；

合并瘘管者，切除瘘管；肛门直肠成形。可先行结肠造口，6-12月后行二期手术。88第八节直肠肛管先天性疾病二、先天性巨结肠

先天性巨结肠是病变肠壁神经节细胞缺如的一种肠道发育畸形，在消化道畸形中，其发病率仅次于先天性直肠肛管畸形，有家族性发生倾向。发病率约为l：5000，以男性多见，男：女之比为4：1。先天性巨结肠病理组织基础是位于肠壁肌层的神经丛和粘膜下神经丛内正常可见到的神经节细胞完全缺如，还有一类称巨结肠类缘性疾病．可见神经节细胞减少、发育不良及神经元发育不良等。

89第八节直肠肛管先天性疾病二、先天性巨结肠

临床表现：新生儿巨结肠多在出生后发生胎粪不排或排出延迟，甚至发生急性肠梗阻。多需灌肠或塞肛栓(开塞露)后才有较多胎粪排出。呕吐亦是常见症状；由于顽固性便秘，病儿常有腹胀．可见肠型。直肠指检可发现直肠壶腹空虚，粪便停留在扩张的结肠内，指检退出手指时，大量粪便和气体随之排出。随着年龄增长，病儿主要表现为便秘、腹胀、全身营养不良，多需灌肠或其他方法帮助排便。体检最突出的体征为腹胀，部分病例可在左下腹触及粪石包块。90第八节直肠肛管先天性疾病二、先天性巨结肠

诊断：根据病史及临床表现诊断并不困难。婴儿和儿童巨结肠多有典型病史及顽固性便秘和逐渐加重的腹胀，表现为慢性不全性结肠梗阻。为明确诊断并了解病变部位和范围．应作以下检查：

(1)腹部X线检查：可见扩张充气的结肠影，或表现为结肠梗阻。

(2)钡灌肠：少量钡剂灌肠．以了解痉挛段的长度和排钡功能；钡剂24小时后仍有残留是巨结肠的佐证，

(3)直肠测压：是检查先天性巨结肠有效的方法，以了解肛管有无正常松弛反射。

(4)直肠粘膜组织化学检查：直肠粘膜下固有层进行组化染色可见乙酰胆碱酯酶阳性染色的神经纤维。

(5)活体组织检查：取粘膜下及肌层组织病理检查以确定有无神经节细胞存在。91第八节直肠肛管先天性疾病二、先天性巨结肠并发症：出生后初2个月是危险期阶段，各种并发症多发生在此阶段，主要有肠梗阻、小肠结肠炎、肠穿孔、腹膜炎等。其中小肠结肠炎是最常见和最严重的并发症，先天性巨结肠死亡原因中的60％为小肠结肠炎所致。小肠结肠炎的临床表现为腹泻、腹胀，高热，迅速出现严重脱水征象，小肠结肠极度充气扩张引起呼吸窘迫、中毒症状等。直肠指检时有大量恶臭粪液或气体溢出。小肠结肠炎的病死率很高。

92第八节直肠肛管先天性疾病二、先天性巨结肠治疗：以手术治疗为主。常见的有三种手术

1．病变肠段切除，拖出行结肠、直肠端端吻合术，近端结肠翻出肛门外作吻合，保留直肠前壁2cm，后壁lcm斜行吻合。

2．直肠后结肠拖出，侧侧吻合术。

3．直肠粘膜剥除，结肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术。先天性巨结肠手术治疗的效果基本满意，为了减少先天性巨结肠并发症，应早期诊断早期手术治疗。93第九节肛裂一、概念：肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，长约0.5～1.0cm，呈梭性或椭圆形。多位于后正中线。二、临床表现：三大症状：疼痛、便秘和出血肛裂疼痛有周期性肛门检查三联征

A、肛裂

B、前哨痔

C、肥大肛乳头94第九节肛裂三、治疗：

（一）非手术治疗：

1.便后温水坐浴，保持局部清洁。

2.口腹缓泻剂，多食纤维食物，纠正便秘。

3.肛门扩张术。（二）手术治疗：

1.肛裂切除术。

2.肛管内括约肌切断术：包括后位、侧位和侧位皮下内括约肌切断术。95第十节直肠肛管周围脓肿一、概念：直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内及其周围间隙发生的急性化脓性感染，形成脓肿。破溃或切开后，常常形成肛瘘。96第十节直肠肛管周围脓肿

肛提肌以上的间隙脓肿：骨盆直肠间隙脓肿：直肠两侧，盆腔腹膜之下。直肠后间隙脓肿：直肠与骶骨间。肛提肌以下的间隙脓肿：坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠间隙脓肿）：位于坐骨肛管横隔以上。肛门周围间隙脓肿：位于坐骨肛管横隔以下与皮肤间。97第十节直肠肛管周围脓肿二、临床表现：

肛门周围脓肿：痛、肿、红、热坐骨肛管间隙脓肿

1）持续性胀痛或跳痛，排便或行走时加重。

2）明显的全身感染症状。

3）局部的红肿。

4）深压痛和波动感，穿刺有脓液。骨盆直肠间隙脓肿

1）全身症状，如寒战、高热、乏力等。

2）局部表现为直肠下坠感，排便时有不尽感，常伴有排尿困难。

3）直肠指检时可触及肿块，有压痛和波动感（CT、B超可协诊）。

4）穿刺抽出脓液可以确诊。其他：肌间的脓肿，直肠壁内的脓肿等。98第十节直肠肛管周围脓肿三、治疗：

未形成脓肿时非手术治疗为主，形成脓肿后切开引流。（一）非手术治疗

1.应用抗生素，控制感染。

2.温水坐浴。

3.局部理疗。

4.口腹缓泻剂或石蜡油，减轻排便时的疼痛。（二）手术治疗手术方式根据脓肿的部位而定。但要求引流的切口要够大，引流的位置要低，以保证引流彻底，尽量避免术后形成肛瘘。99第十一节肛瘘概念肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成。常常由于直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后所形成。

经久不愈或反复发作是其临床特点100第十一节肛瘘AnorectalAbscess肛周脓肿Trauma外伤IBD炎性肠病Neoplasm恶性肿瘤Tuberculosis肠结核

Fistulas肛瘘AnorectalAbscess肛周脓肿Trauma外伤IBD炎性肠病Neoplasm恶性肿瘤Tuberculosis肠结核

Fistulas肛瘘病因101第十一节肛瘘分类：1、按瘘管位置高低分：低位肛瘘，瘘管位于外括约肌深部以下，低位单纯性肛瘘，低位复杂性肛瘘。高位肛瘘，瘘管位于外括约肌深部以上，高位单纯性肛瘘，高位复杂性肛瘘。2、按瘘管与括约肌的关系分类：

A、肛管括约肌间型：70%。

B、经肛管括约肌型：25%。

C、肛管括约肌上型：4%。

D、肛管括约肌外型：1%。102第十一节肛瘘临床表现和诊断：

1.外口常排出血、脓或脓液性分泌物。

2.高位肛瘘，外口可有排气、排便。

3.肛周的刺激症状。

4.肛瘘假性愈合后，形成脓肿时，有急性感染的表现。

5.肛门检查可以发现外口、内口以及二者之间的条索状瘘管。必要时可用探针或外口注射美兰的方法，确定内口的位置。

103第十一节肛瘘肛瘘内口及瘘管分布规律（Goodsall规律）104第十一节肛瘘肠镜指诊探针探查碘油造影过氧化氢液加美兰瘘管灌注盆腔磁共振成像直肠腔内超声辅助检查105第十一节肛瘘治疗：主要方法有1、堵塞法2、手术治疗EliminateFistula

切除感染灶上皮化瘘管PreserveSphincterFunction保护肛门功能肛瘘手术原则106第十一节肛瘘Surgery外科手术Fistulectomy瘘管切除术Fistulotomy瘘管切开Seton挂线术TransanalRectalAdvancementFlap直肠黏膜瓣内口修补术Bioprosthetic生物材料填塞FibrinGlue纤维蛋白胶注射法

手术治疗的方法选择107第十一节肛瘘注意点1、肛周脓肿与肛瘘的关系

对于急性肛周脓肿，一期切开并挂线引流，可以同时治疗脓肿和预防肛瘘的发生。明确肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期的概念，争取在脓肿急性期在明确内口的基础上一期根治术，以期大大地缩短治疗的时间以及减少病人的痛苦。108第十一节肛瘘对反复发作的复杂性肛瘘，应非常认真的评价手术治疗的价值、可能获得的治疗效果！力争在激进与保守的态度之间找到一个平衡点——患者的最大利益，医生对结果的可控性！“带瘘生存”,可作为一个原则加以选择,不应为盲目追求手术根治而忽视其可能带来的严重并发症。注意点2、肛瘘扩大手术与节制手术109第十二节痔一、痔的概念传统概念：痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。该理论不能解释的是曲张的静脉是不会自愈的，如下肢静脉曲张、食管静脉曲张；而痔是可以自愈的。

现代概念：痔是肛垫的病理性肥大和移位国外痔概念：痔不是病，是肛垫（analcushions）110第十二节痔静脉曲张学说VS肛垫学说血管：强调各种原因导致门静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的静脉团。支持结构：未提及。粘膜：未提及。血管：强调动静脉吻合管开放，而致肛垫静脉丛扩张，肛垫下移的同时加重静脉迂曲，脆性增加。支持结构：Treitz肌、Park’s韧带退化、变性，导致肛垫下移。粘膜：ATZ上皮：有精细的辨别觉，是诱发便意反射的中心。111第十二节痔肛垫下移学说示意图112第十二节痔

痔的概念痔临床诊治指南(2006版)2006.7珠海

痔是外科常见、多发病内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位。外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流疲滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类。混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。113第十二节痔二、痔的临床表现1.内痔主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难可发生血栓、嵌顿。

内痔分度:I度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止。无痔脱出。Ⅱ度:常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。IV度：偶有便血；

痔脱出不能还纳。

114第十二节痔2.外痔

位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，实际上是齿状线下肛管的皮赘。外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。血栓性外痔-由肛缘皮下静脉丛炎性血栓。炎性外痔-因肛门受损后感染，或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致。

115第十二节痔内痔伴出血血栓性外痔炎性外痔混合痔併肛乳头肥大116第十二节痔3.混合痔主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环状痔脱出。117第十二节痔三、痔的诊断方法

依据病史和肛门物理检查、肛管直肠指检、肛门镜检及蹲位检，参照痔的临床表现和内痔分度做出诊断。如稍有可疑应进一步检查，除外结、直肠、肛管的良、恶性肿瘤及炎性疾病。118第十二节痔痔的诊断：

1.血栓性外痔为在肛周出现暗紫色的肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显。

2.脱出的痔，可以观察到痔的大小、数目和部位。

3.肛门指诊对于痔的诊断意义不大，但是可以排除直肠内的其他病变。

4.肛门镜检查可以确诊痔的鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉和直肠脱垂等。四、痔的诊断和鉴别诊断119第十二节痔五、痔的治疗治疗目的：

消除肛垫脱垂的原因，如便秘

治疗中尽量保护肛垫的功能

主要针对痔的并发症的治疗治疗原则：无症状的痔无需治疗，不能见痔就治有症状的痔无需根