无创通气技术-呼吸机临床应用课件

无创呼吸机的临床应用兰州大学第一医院张佳宾1无创通气技术-呼吸机临床应用无创通气的概念（Non-invasiveVentilation，NIV）

除气管插管、气管切开以外无创伤的机械通气

无创正压通气的概念（Non-invasivePositivePressureVentilation，NIPPV/NPPV）以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气。目前使用的机械通气基本均是正压通气2无创通气技术-呼吸机临床应用呼吸机家族3无创通气技术-呼吸机临床应用呼吸机家族4无创通气技术-呼吸机临床应用有创通气与无创通气的区别(一)有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制5无创通气技术-呼吸机临床应用有创通气与无创通气的区别(二)有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPSS/TTCPAP通气容量有保证无保证触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高(40~60)6无创通气技术-呼吸机临床应用有创通气与无创通气的区别(三)有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有7无创通气技术-呼吸机临床应用无创通气与有创通气有什么区别？主要区别在于连接方式不同无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人连接实质上有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对密闭的回路无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、管路与病人之间形成的是非密闭的回路8无创通气技术-呼吸机临床应用无创通气用于哪些病人？

无创通气的应用指征临床表现呼吸困难动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动血气表现PH＜7.35PaCO2＞45mmHg或SpO2＜90%PaO2＜60mmHg9无创通气技术-呼吸机临床应用无创通气用于哪些病人？

无创通气的适应范围各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全拔管后序贯治疗或提前拔管拔管失败睡眠呼吸暂停综合症长期家庭通气10无创通气技术-呼吸机临床应用无创通气用于哪些病人？

无创通气的适应症COPD急性加重期和稳定期有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气拔管失败急、慢性心功能不全睡眠呼吸暂停综合症低通气ALI-ARDS支气管哮喘急性发作高龄患者围手术期的通气支持神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫内窘迫肺间质纤维化胸廓畸形肺减容术后的通气支持矽肺11无创通气技术-呼吸机临床应用绝对禁忌症心跳、呼吸停止心血管功能不稳定、休克面部手术胃出血上腹部手术气道大量分泌物神志不清不配合相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症PaO2<45mmHg严重酸中毒pH<7.20近期上腹部手术后严重肥胖上气道机械性阻塞无创通气不能用于哪些病人？

无创通气的禁忌症无创正压通气临床应用中的几点建议中华结核和呼吸杂志2002;25(3):130-412无创通气技术-呼吸机临床应用未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气肿严重肺大疱未经治疗的鼻出血未经气道通畅的大咯血急性鼻窦炎及中耳炎气管食管瘘鼓膜穿孔无创通气的禁忌症（补充）13无创通气技术-呼吸机临床应用无创通气有什么副作用？

无创通气的并发症病人幽闭症：紧张鼻/面罩材料过敏面部压迫伤结膜炎口鼻干燥胃胀气14无创通气技术-呼吸机临床应用怎样判断病人无创通气做得好？

无创通气的成功指征病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高，SpO2>90%上机1-2小时后，PaCO2改善

15无创通气技术-呼吸机临床应用无创通气模式的选择16无创通气技术-呼吸机临床应用BiPAP®是什么意思?双水平气道内正压（Bi-levelPositiveAirwayPressure，BiPAP）：吸气相正压（InspiratoryPositiveAirwayPressure，IPAP）呼气末正压（ExpiratoryPositiveAirwayPressure，EPAP）每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即IPAP；每一次呼气相提供一个较低水平正压，即EPAP。17无创通气技术-呼吸机临床应用BiPAP®有什么临床意义?IPAP相当于气道峰压PIP帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功EPAP相当于呼气末正压PEEP或CPAP抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸BiPAP相当于PSV+PEEP/CPAP18无创通气技术-呼吸机临床应用BiPAP®呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式19无创通气技术-呼吸机临床应用BiPAP®呼吸机的常用参数IPAP吸气相高压EPAP呼气末正压BPM/RR后备通气频率Ti后备吸气时间RiseTime压力上升时间RAMP压力延迟上升功能MinRAMPPre最小延迟上升压力RAMPTime压力延迟上升时间20无创通气技术-呼吸机临床应用呼吸机常规参数的设置Vt(潮气量)：400－500mlf（频率）:12－20次/minVi（吸气流速）：40－100L/minTi（吸气时间）:0.8－1.5sFiO2（吸氧浓度）：PEEP（呼吸末正压）：3－5cmH2OI：E（吸呼比）：1：1.5～221无创通气技术-呼吸机临床应用什么是S模式?用于哪些病人?自主呼吸模式（Spontaneous）病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人22无创通气技术-呼吸机临床应用什么是T模式?用于哪些病人?时间控制模式（Timed）病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP®呼吸机可以在一定条件下用于有创通气23无创通气技术-呼吸机临床应用什么是S/T模式?用于哪些病人?自主呼吸与时间控制自动切换模式（Spontaneous/Timed）当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人24无创通气技术-呼吸机临床应用什么是CPAP模式?用于哪些病人?持续气道正压通气(ContinueousPositiveAirwayPressure)病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人25无创通气技术-呼吸机临床应用BiPAP®呼吸机如何连接26无创通气技术-呼吸机临床应用27无创通气技术-呼吸机临床应用28无创通气技术-呼吸机临床应用进行无创通气之前的准备工作29无创通气技术-呼吸机临床应用选择最合适病人的鼻/面罩（一）大小：用量鼻器测量（包装袋或单独配备）鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方、嘴微张30无创通气技术-呼吸机临床应用选择最合适病人的鼻/面罩（二）类型：鼻罩：神志清楚、配合好面罩：神志模糊、不配合、易张口呼吸材料：如有皮肤刺激，可先用热肥皂水清洗如仍存在刺激，换用其它材质的鼻/面罩31无创通气技术-呼吸机临床应用充气面罩32无创通气技术-呼吸机临床应用快速搭扣安全翻片阀当呼吸机停止工作时，可让病人直接呼吸大气可脱卸鼻垫33无创通气技术-呼吸机临床应用一次性PVC鼻罩硅胶鼻罩34无创通气技术-呼吸机临床应用可拆卸凝胶额垫两档高度选择360度旋转接口一体化静音漏气口双层硅胶鼻垫，增加稳固性和舒适性压力监测口或接氧口35无创通气技术-呼吸机临床应用双层两点硅胶额垫多档可调额托，选择最合适的压力支撑点双层可脱卸硅胶鼻垫可脱卸快速搭扣一体化静音漏气口360度旋转接口36无创通气技术-呼吸机临床应用TotalFaceMaskTM内置漏气口内置翻片阀，在呼吸机停止工作允许病人直接呼吸大气压力监测口快速脱卸带37无创通气技术-呼吸机临床应用头带、头帽多次性头带蓝帽八角头带一次性头带38无创通气技术-呼吸机临床应用呼吸机管道多次性灰管多次性黄管一次性白管如使用BiPAP®呼吸机，则需使用以上专用管道保证触发灵敏，但柔软管路的抖动容易造成误触发39无创通气技术-呼吸机临床应用40无创通气技术-呼吸机临床应用漏气接头一次性漏气接头WhisperSwivelII静音漏气接头PEV平台漏气阀41无创通气技术-呼吸机临床应用下颌带为张口呼吸病人使用，防止口腔漏气42无创通气技术-呼吸机临床应用湿化器H2HC10043无创通气技术-呼吸机临床应用呼吸机及附件消毒所有呼吸机机壳，均推荐采用75%酒精擦拭所有鼻/面罩，均推荐采用2%戊二醛浸泡30分钟后，清水洗净，晾干待用，可重复使用30次所有管路，均推荐采用2%戊二醛浸泡30分钟后，清水洗净，晾干待用，可重复使用30次所有漏气接头，推荐采用2%戊二醛浸泡30分钟后，清水洗净，晾干待用，可重复使用30次以上附件尚可选1:2000ppm含氯消毒液,用法同上所有湿化器塑料罐，均推荐采用2%戊二醛浸泡30分钟后，清水洗净，晾干待用以上尚可选130度高温或环氧乙烷30分钟消毒44无创通气技术-呼吸机临床应用进行无创通气之前的准备工作1正确连接呼吸机45无创通气技术-呼吸机临床应用进行无创通气之前的准备工作2设置初始通气参数模式:S/TIPAP:6cmH2O,EPAP:4cmH2OBPM:8次/分Ti：1.5秒设置初始报警参数HighPressure高压：40cmH2OLowPressure低压：4cmH2OLowPTime低压延迟报警：60秒Apnea窒息时间：10秒LowMinVent低分钟通气量：3LHighRate高呼吸频率：35次/分LowRate低呼吸频率：8次/分Disconnection面罩脱落：On46无创通气技术-呼吸机临床应用进行无创通气之前的准备工作3亲自试机，体会呼吸机的工作性能平静正常呼吸快速呼吸呼吸机能否跟上制造窒息呼吸机能否按照后备通气频率提供机控呼吸制造漏气呼吸机送气压力是否稳定纠正漏气47无创通气技术-呼吸机临床应用进行无创通气之前的准备工作4充分做好病人的思想工作，以便配合使用（1）用BiPAP呼吸机进行NPPV治疗的目的解释BiPAP呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用解释BiPAP呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏气时会出现流速增大的现象，可能造成病人的不适，纠正漏气后就会好转连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气48无创通气技术-呼吸机临床应用充分做好病人的思想工作，以便配合使用（2）连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，否则气体会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果保持咳痰意识，定时咳痰，有痰一定要咳出必要时（如进食、说话、下床活动等）可摘下鼻/面罩，其他时间按照医嘱连续使用保持一定的饮水量（每天500ml以上），以便保持气道湿润，痰不干结如插有胃管，取鼻/面罩时注意不要将胃管拔出49无创通气技术-呼吸机临床应用充分做好家属的思想工作，以便配合使用（3）观察病人的NPPV治疗效果，如呼吸频率、神志意识等，熟悉后还可观察呼吸机工作状态，如有异常情况立即汇报至少每2小时翻身、拍背、导痰准备高蛋白、高热量饮食，帮助病人早期从呼吸肌肉疲劳中恢复随着病情的好转，可适当增加病人的活动量50无创通气技术-呼吸机临床应用连接病人开始无创通气根据病情调整通气参数：IPAP设置为多少？每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以潮气量足够，病人舒适为准；EPAP上调时，IPAP随即上调；IPAP一般12-20cmH2OEPAP设置为多少？每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以氧饱和度90%以上，病人不觉呼气困难为准；EPAP一般4-8cmH2O；ARDS可达15cmH2OBPM如何工作？设置为多少？S/T模式的自动切换点就根据BPM后备通气频率对应的周期51无创通气技术-呼吸机临床应用如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式。一般8-12次/分，低于病人呼吸频率4-6次/分Ti起什么作用？设置为多少？设置T模式机控呼吸的吸气时间，实际为调节吸呼比计算后备呼吸周期，按1:1.5-2的吸呼比调节RiseTime、RAMP：以病人舒适为准氧浓度：低流量氧3LPM起52无创通气技术-呼吸机临床应用呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显BiPAP®呼吸机临床使用中的常见问题53无创通气技术-呼吸机临床应用病人幽闭症——控制紧张情绪病人教育——参看呼吸机连接前准备工作解释无创通气的概念、其他选择余地以及各种面罩配件的选择等适应过程在使用头带之前，临床医生或病人可用手扶着鼻/面罩进行适应性通气。这样可以使病人感到舒适，并可以增加病人对治疗的信心灵活使用如果必要，可以允许病人在短时间内摘下面罩，进行一些放松活动54无创通气技术-呼吸机临床应用呼吸困难症状加重原因：精神紧张、鼻/面罩恐惧过度用力呼吸过早屏气EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它非医学因素（经济）解决方法：加强病人辅导和训