严重ARDS治疗措施六步法医学知识专家讲座

严重急性呼吸窘迫综合征定义定义并不明确，普通认为肺损伤评分≥3分就是严重ARDS肺损伤评分0分1分2分3分4分PaO2/FiO2≥300225-299175-224100-174<100胸片实变无1个象限2个象限3个象限4个象限PEEP≤56-89-1112-14≥15顺应性≥8060-7940-5920-39≤19严重ARDS治疗措施六步法医学知识专家讲座第1页ARDS基本治疗策略肺保护性通气策略：

A、小潮气量（可低至4ml/kg）

B、低吸气压力（以平台压<30cmH2o为目标）

C、中等水平PEEP（经过氧合指数指导，其目标是维持约90%氧饱合度）

D、在实施小潮气量情况下，可能需要使用更高呼吸频率及允许性高碳酸血症，同时防止产生内源性PEEPF、假如没有休克，应采取限制性输液血流动力学管理策略。肺保护性通气策略作为基础治疗应在诊疗ARDS同时马上执行。严重ARDS治疗措施六步法医学知识专家讲座第2页挽救性治疗办法开始应用时机挽救性治疗办法是在基本治疗策略无法维持时才开始采取出现下述任何一项，表明肺保护性通气策略失败：A、顽固性低氧（吸氧浓度>80%情况下，SPO2<90%大于1小时）B、顽固性呼吸性酸中毒（pH≤7.1大于1小时）C、尽管已经应用了4ml/kg理想体重低潮气量通气，气道压力仍连续>30-35cmH2o严重ARDS治疗措施六步法医学知识专家讲座第3页六种挽救性治疗办法1、肺复张和高PEEP2、俯卧位通气3、高频振荡通气4、吸入一氧化氮（NO）5、糖皮质激素6、体外生命支持（ECMO、体外二氧化碳去除）严重ARDS治疗措施六步法医学知识专家讲座第4页选取挽救性治疗办法步骤抢救危及生命低氧血症“六步法”治疗策略注意：每一步骤实施后，都应仔细评价氧合改进效果、静态顺应性和无效腔通气，假如改进不显著，则进入下一步步骤1测量气道平台压力，假如<30cmH2o，进入步骤2a；假如>30cmH2o，进入步骤2b步骤2a实施肺复张和（或）单独使用高PEEP步骤2b实施俯卧位通气或高频振荡通气步骤3评价氧合改进效果、静态顺应性和无效腔通气，假如改进显著则继续治疗；假如改进不显著，则进入下一步步骤4给予吸入NO治疗；假如几小时内没有反应，则进入下一步步骤5给予糖皮质激素治疗；个体化评价患者风险与收益步骤6考虑实施体外生命支持，入选者高压通气时间须小于7天严重ARDS治疗措施六步法医学知识专家讲座第5页肺复张和高PEEP原理：肺复张（RM）和高PEEP可使陷闭和实变肺泡恢复通气，降低重复打开和关闭肺泡产生剪切力造成肺损伤，改进顺应性。风险：可能使正常通气肺泡过分充气、肺泡液体去除率下降、呼吸机相关性肺损伤、22%RM患者出现低血压、心律失常、低氧饱和度或气压伤。RM结合高PEEP或单纯高PEEP仅用于严重ARDS早期，有低氧血症，但气道平台压<30cmH2o。休克、气胸或局灶性病变患者不提议使用RM严重ARDS治疗措施六步法医学知识专家讲座第6页肺复张和高PEEPRM实施前要进行充分容量复苏和镇静以确保患者与呼吸机同时最正确PEEP应设置高于RM前PEEP水平约5-10cmH2o以维持肺开放要在实施6-12小时内重复评价氧合和顺应性是否得到改进。假如没有改进，或出现低血压、低氧血症，甚至病情恶化，那么就不要重复RM严重ARDS治疗措施六步法医学知识专家讲座第7页俯卧位通气原理：经过减轻外部压力，改进肺通气-血流比，而不信赖高气道内压风险：面部水肿、结膜出血、压疮和一些因为翻身造成管路脱出临床实施:可考虑对有生命危险低氧血症和(或)高平台气道压力严重ARDS患者进行俯卧位通气。严重ARDS治疗措施六步法医学知识专家讲座第8页高频振荡通气原理：使用高平均气道压，使肺泡复张并改进氧合。180-900次/分压力循环，产生小潮气量（1-2.5ml/kg）。危险：血流动力学恶化、气压伤或必须使用深度镇静和肌松剂以降低呼吸机不一样时。临床实施：在严重低氧血症和（或）高气道平台压力ARDS患者中早期应用。不应被用于休克、严重呼吸道阻塞、颅内出血或难治性气压伤患者，慎用于严重酸中毒，因CO2排泄能力可能是有限。严重ARDS治疗措施六步法医学知识专家讲座第9页吸入一氧化氮（NO）原理：吸入NO在肺通气部分诱导血管舒张，使血流重新分配到通气肺组织，从而改进氧合。证据和风险：几个试验证实无存活率改进。大约60%患者可表现为长达4天氧合改进。临床实施：吸入NO应考虑用于前述干预办法均失败危及生命低氧血症患者。严重ARDS治疗措施六步法医学知识专家讲座第10页糖皮质激素原理：可经过掏中性粒细胞活化、成纤维细胞增殖和胶原沉积，阻止病情进展为严重和连续ALI/ARDS。临床实施：前述干预办法均失败危及生命低氧血症患者，可考虑使用糖皮质激素。但不应该开始于诊疗第14天后，可能需要神经肌肉阻滞患者也不应使用。提议使用低剂量（1mg/kg.d)甲强龙。假如3天后氧合指数、顺应性、PaCO2较基线水平没有改进则停顿治疗。普通为1周。严重ARDS治疗措施六步法医学知识专家讲座第11页体外生命支持（ECLS）原理