中医内科学心系疾病专家讲座

第二章

心系疾病中医内科学中医内科学心系疾病专家讲座第1页第一节心悸概述病因病机诊查关键点辨证论治预防调护结语临证备要中医内科学心系疾病专家讲座第2页

一、定义

心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主一个病证，临床普通多呈发作性，每因情志波动或劳累过分而发作，常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈连续性。【概

述】中医内科学心系疾病专家讲座第3页

1、主症：自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主2、特点：心悸发生多呈阵发性，也可呈连续性；3、诱因：心悸发生多由情绪波动或过劳引发；4、伴随症状：胸闷、气短、失眠、眩晕、健忘、耳鸣。5、分类：病情较轻者为惊悸；病情较重者为怔忡。【概

述】中医内科学心系疾病专家讲座第4页二、文件摘要

病名：心悸病名首见于汉代张仲景《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等。临床表现：《素问·痹论》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”

病因病机：《素问·平人气象论》：“……左乳下，其动应衣，宗气泄也”。临床治疗：《金匮要略》提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸惯用方剂。【概

述】中医内科学心系疾病专家讲座第5页三、范围

心律失常：心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、心悸为主症房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征心功效不全、心肌炎、一部分神经官能症心悸为主症【概

述】中医内科学心系疾病专家讲座第6页概述病因病机诊查关键点辨证论治预防调护结语临证备要心悸中医内科学心系疾病专家讲座第7页一、病因

（以示意图讲解）1、体虚劳倦2、七情所伤3、感受外邪4、药食不妥【病因病机】中医内科学心系疾病专家讲座第8页二、病机

病位及包括脏腑病性

病机关键

病势（疾病演变及走势）

病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏亲密相关。

【病因病机】中医内科学心系疾病专家讲座第9页概述病因病机诊查关键点

辨证论治预防调护结语临证备要心悸中医内科学心系疾病专家讲座第10页一、诊疗依据

诊疗依据主症自觉心搏异常，或快速，或迟缓，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或连续不解，神情担心，心慌不安，不能自主。兼症伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤动乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。脉象数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象诱发原因情志刺激如惊慌、担心，及劳倦、饮酒、饱食等【诊查关键点】中医内科学心系疾病专家讲座第11页二、病证判别惊悸与怔忡

心悸与奔豚

心悸与卑揲

【诊查关键点】中医内科学心系疾病专家讲座第12页三、

相关检验

1、心电图检验：

2、心脏超声心动图检验、测量血压、X线胸部摄片：

3、动态心电图监测：

4、心室晚电位检测：

检测心律失常有效、可靠、方便伎俩，它可区分是快速性心律失常或是迟缓性心律失常；识别过早搏动性质；判断I度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞；心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动；病态窦房结综合征及预激综合征等。有利于明确诊疗。有利于诊疗有没有心律失常。判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝死【诊查关键点】中医内科学心系疾病专家讲座第13页概述病因病机诊查关键点辨证论治预防调护结语临证备要心悸中医内科学心系疾病专家讲座第14页1．辨标本虚实2．辨病位(心悸病位在心)

一、辨证关键点

【辨证论治】虚者——系指脏腑气血阴阳亏虚实者——多指痰饮、瘀血、火邪上扰心脏病变能够造成其它脏腑功效失调或亏损；其它脏腑病变亦能够直接或间接影响及心。中医内科学心系疾病专家讲座第15页二、

治疗标准虚证：治以补气、养血、滋阴、温阳；实证：治以祛痰、化饮、清火、行瘀。【辨证论治】1.本病以虚实错杂为多见，治当兼顾虚实主次、缓急2.心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配合安神镇心之法。注：中医内科学心系疾病专家讲座第16页三、证治分类

（一）、心虚害怕证

（二）、心血不足证

（三）、阴虚火旺证（四）、心阳不振证（五）、水饮凌心证（六）、瘀阻心脉证（七）、痰火扰心证

【辨证论治】中医内科学心系疾病专家讲座第17页概述病因病机诊查关键点辨证论治预防调护结语临证备要心悸中医内科学心系疾病专家讲座第18页1．保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，防止情志为害，降低发病。2．饮食有节。宜营养丰富、易消化吸收、低脂低盐饮食，忌过饱、过饥，戒烟酒、浓茶。3．生活规律。注意寒暑改变，注意劳逸结合。4.坚持长久治疗，主动治疗原发证。【预防调护】中医内科学心系疾病专家讲座第19页概述病因病机诊查关键点辨证论治预防调护结语临证备要心悸中医内科学心系疾病专家讲座第20页

结语

临床特征：病因：病位：病机：治法：用药：【结语】体虚劳倦，情志内伤，外邪侵袭。在心，与肝、脾、肺、肾相关。当分清标本虚实。虚证——补气血之不足，或调阴阳之盛衰；实证——行气祛瘀，清心泻火，化痰逐饮。因虚者，常配以养血安神之品；因实者，则多配用重镇安神药品实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮扰动心神。虚为气、血、阴、阳亏损，心神失养；可配合安神之品自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主中医内科学心系疾病专家讲座第21页概述病因病机诊查关键点辨证论治预防调护结语临证备要心悸中医内科学心系疾病专家讲座第22页临证备要及前沿动态

1．中医脉象改变与辨证关系：2．中医脉象改变与心律失常关系：3．心悸不能够一方一概治之：4．心悸应辨病辨证相结合：5．心律失常急危重症及处理：【临证备要及前沿动态】中医内科学心系疾病专家讲座第23页心悸辨证论治简表（1）证型症

状

舌

脉

治

法

方

药

心虚害怕心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆

苔薄白，脉细略数或细弦

镇惊定志养心安神

安神定志丸

心血不足心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少

舌淡红，脉细弱

补血养心益气安神

归脾汤

阴虚火旺

心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒舌红少津，苔少或无，脉象细数

滋阴清火养心安神

天王补心丹合朱砂安神丸

心阳不振

心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷

舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力

温补心阳安神定悸

桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤

【辨证论治】中医内科学心系疾病专家讲座第24页心悸辨证论治简表（2）证型

症

状

舌

脉

治

法

方

药

水饮凌心心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎

舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑

振奋心阳化气行水宁心安神

苓桂术甘汤

瘀阻心脉心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫

舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代

活血化瘀理气通络

桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤

痰火扰心心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤

舌红，苔黄腻，脉弦滑

清热化痰宁心安神

黄连温胆汤

【辨证论治】中医内科学心系疾病专家讲座第25页谢谢大家！中医内科学心系疾病专家讲座第26页临床表现：1、《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”

2、《素问·三部九候论》：“参伍不调者病。”3、《素问·平人气象论》：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”

【概

述】中医内科学心系疾病专家讲座第27页病因病机：

1、《素问·痹论》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。

2、《素问·平人气象论》：“……左乳下，其动应衣，宗气泄也”。3、《素问·举痛论》：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。

4、《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇有“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”。

5、成无己《伤寒明理论·悸》：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也。”6、《丹溪心法·惊悸怔忡》：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。”7、《景岳全书·怔忡惊慌》认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”。【概

述】中医内科学心系疾病专家讲座第28页临床治疗：

1、《金匮要略》提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸惯用方剂。2、《丹溪心法·惊悸怔忡》：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”.3、《医林改错》重视瘀血内阻造成心悸怔忡，以血府逐瘀汤疗之。【概

述】中医内科学心系疾病专家讲座第29页体虚劳倦禀赋不足，素质虚弱久病伤正，耗损气阴劳倦太过伤脾心虚害怕忧思不解，心气郁结大怒伤肝大恐伤肾阴虚于下，火逆于上痹证日久七情所伤嗜食醇酒厚味、煎炸炙博药品过量或毒性较剧心失所养，心神不宁发为心悸气血阴阳亏乏药食不妥【病因病机】病因（以示意图讲解）感受外邪心神失养心神动摇忤犯心神突遇惊慌阴血暗耗，不能养心怒则气逆恐则精却心血运行受阻痹阻心脉内舍于心痰火上扰蕴热生痰损难过阴耗难过气动撼心神中医内科学心系疾病专家讲座第30页病性

心悸病理性质主要有虚实两方面。虚实之间能够相互夹杂或转化。实证日久，可兼见气、血、阴、阳之亏损；而虚证也可因虚致实。【病因病机】中医内科学心系疾病专家讲座第31页病机关键

★虚：气、血、阴、阳亏损，使心失养，而致心悸；★实：痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。

【病因病机】中医内科学心系疾病专家讲座第32页病势（疾病演变及走势）

【病因病机】病机转化

心气虚（心气不足，心血不足，心脾两虚，心虚害怕，气阴两虚）阳虚（心阳不振，脾肾阳虚，甚或水饮凌心）阴损及阳，或阳损及阴

阴阳俱损

心阳暴脱

厥脱

中医内科学心系疾病专家讲座第33页惊悸与怔忡

判别点

惊悸

怔忡

病因

外受惊扰，内有所虚

内因所致，心自悸动

病情

时作时止，不发时一如常人

终日心悸不安，难以自持，稍劳尤甚

性质

虚实错杂

以虚为主

相互转化：惊悸日久成怔忡，怔忡外受惊扰则加重

【诊查关键点】中医内科学心系疾病专家讲座第34页心悸与奔豚

相同

不一样病变脏腑

发作特点

心悸心胸躁动不安

心心中猛烈跳动奔豚少腹

上下冲逆

【诊查关键点】中医内科学心系疾病专家讲座第35页心悸与卑揲

相同

不一样病机病因情志发作特点

心悸

胸中不安心血不足

心跳，有时坐卧不安

无情志异常

促、结、代、疾、迟等

卑揲

痞塞

痞塞不欲食

以神志异常为主

以神志异常为主

无上述脉象

【诊查关键点】中医内科学心系疾病专家讲座第36页

心虚害怕证

主证：兼证：舌脉：病机概要：

治法：代表方：惯用药及加减：

心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆苔薄白，脉细略数或细弦气血亏损，心虚害怕，心神失养，神摇不安镇惊定志，养心安神安神定志丸加减【辨证论治】中医内科学心系疾病专家讲座第37页

心血不足证

主证：兼证：

舌脉：病机概要：治法：代表方：惯用药及加减：

心悸气短，头晕目眩失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少舌淡红，脉细弱心血亏耗，心失所养，心神不宁补血养心，益气安神归脾汤加减【辨证论治】中医内科学心系疾病专家讲座第38页

阴虚火旺证

主证：兼证：

舌脉：病机概要：治法：代表方：惯用药及加减：心悸易惊，心烦失眠五心烦热，口干，盗汗，耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒舌红少津，苔少或无，脉象细数肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神滋阴清火，养心安神天王补心丹合朱砂安神丸加减【辨证论治】中医内科学心系疾病专家讲座第39页

心阳不振证

主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：惯用药及加减：

心悸不安，胸闷气短，动则尤甚面色苍白，形寒肢冷舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力心阳虚衰，无以温养心神温补心阳，安神定悸桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减【辨证论治】中医内科学心系疾病专家讲座第40页

水饮凌心证

主证：兼证：

舌脉：病机概要：

治法：代表方：惯用药及加减：

心悸眩晕，胸闷痞满渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神振奋心阳，化气行水，宁心安神苓桂术甘汤加减【辨证论治】中医内科学心系疾病专家讲座第41页

瘀阻心脉证主证：兼证：舌脉：病机概要：

治法：代表方：惯用药加减：

心悸不安，胸闷不舒心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养活血化瘀，理气通络桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤【辨证论治】中医内科学心系疾病专家讲座第42页

痰火扰心证

主证：兼证：舌脉：病机概要：

治法：代表方：惯用药加减：

心悸时发时止，受惊易作胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤舌红，苔黄腻，脉弦滑痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安清热化痰，宁心安神黄连温胆汤加减【辨证论治】中医内科学心系疾病专家讲座第43页1．中医脉象改变与辨证关系：脉率快速型心悸：数脉（一息六至）、疾脉（一息七至）、极脉（一息八至）、脱脉（一息九至）、浮合脉（一息十至以上）。脉率过缓型心悸：缓脉（一息四至）、迟脉（一息三至）、损脉（一息二至）、败脉（一息一至）、奇精脉（二息一至）。脉律不整型心悸：数时一止，止无定数之促脉；缓时一止，止无定数之结脉；脉来更代，止有定数之代脉；脉来乍疏乍数，忽强忽弱之雀啄脉。【临证备要及前沿动态】中医内科学心系疾病专家讲座第44页2．中医脉象改变与心律失常关系(1)：迟脉：脉率在40—50次／分之间，脉律基本规整

见于窦性心动过缓、完全性房室传导阻滞结脉：脉率迟缓，而伴有不规则歇止见于Ⅱ度以上窦房、房室传导阻滞，室内传导阻滞，及多数过早搏动代脉：脉率不快，而伴有规则歇止脉象见于Ⅱ度窦房、房室传导阻滞，以及二联律、三联律等气

血

阴

阳

不

足【临证备要及前沿动态】中医内科学心系疾病专家讲座第45页数脉：脉律规整，脉率在100-150次／分之间见于窦性心动过速；疾脉：脉来疾速，脉率在150次／分以上，脉律较整齐见于阵发性、非阵发性室上性心动过速、房扑或房颤伴2：1房室传导促脉：脉率快速而兼有不规则歇止多见于过早搏动。2．中医脉象改变与心律失常关系(2)：正虚邪实【临证备要及前沿动态】中医内科学心系疾病专家讲座第46页3．心悸不能够一方一概治之：病机：本虚标实—心气、心阴、心阳虚衰为本，痰瘀闭阻为标。心气不足：炙甘草汤为基本方，少佐肉桂或附子等温阳之剂，同时加用健脾渗湿之品；气虚血瘀：补阳还五汤加生脉散为基本方；气滞血瘀：血府逐瘀汤加生脉散为基本方；心阳不振：真武汤加黄芪、桂枝、菖蒲、远志为基本方；心阴虚：甘麦大枣汤、天王补心丹、黄连阿胶汤等，应于养阴药中酌加温通心阳之品，如桂枝、瓜蒌皮、薤白等。注意：在辨证论治基础上加用养血安神或重镇安神之品，以护养心神。【临证备要及前沿动态】中医内科学心系疾病专家讲座第47页4．心悸应辨病辨证相结合：

【临证备要及前沿动态】分

类病

机

治

则

功效性心律失常（植物神经功效失常）快速型

气阴两虚

益气养阴，重镇安神

迟缓型心气虚弱肾阳不足

补心气、温肾阳麻黄附子细辛汤、保元汤合生脉散加减为主

器质性心律失常

冠心病

气虚血瘀

益气活血；兼有痰瘀者，配以豁痰化瘀

风心病

心脉不通

以“通”为主桂枝配赤芍加活血化瘀通络

病毒性心肌炎

益气养阴、活血通阳基础上加用清热解毒之剂，如大青叶、地丁草、苦参、黄连等

中医内科学心系疾病专家讲座第48页5．心律失常急危重症及处理：标准：首先是提升认识水平，再者掌握应急本事，同时发挥中西医专长。危险征象：室性早搏较房性早搏病情严重，室性早搏中多源性室早、频发室早、两个室早联发以及早搏R波落在前一个心动周期T波顶点上等室性心动过速及室性扑动：马上处理以防室颤。室颤：争分夺秒给予除颤。【临证备要及前沿动态】中医内科学心系疾病专家讲座第49页心虚害怕证惯用药及加减惯用药：加减：龙齿、琥珀——镇惊安神；酸枣仁、远志、茯神——养心安神；人参、茯苓、山药——益气壮胆；天冬、生地、熟地——滋养心血；肉桂——鼓舞气血；五味子——收敛心气。心气虚损显著——重用人参，加黄芪；心阳不振——肉桂易桂枝，加附子；心血不足——阿胶、首乌、龙眼肉心气郁结——柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅；气虚夹湿——白术、茯苓；中医内科学心系疾病专家讲座第50页心血不足证惯用药及加减

惯用药:加减：

黄芪、人参、白术、炙甘草——益气健脾；熟地黄、当归、龙眼肉——补养心血；茯神、远志、酸枣仁——宁心安神；木香——理气醒脾。气阴两虚——炙甘草汤加减；阳虚——附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎；阴虚——麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石斛；脾失健运——陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡肉金、枳壳；心神失养——合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心;热病损及心阴——生脉散。中医内科学心系疾病专家讲座第51页阴虚火旺证惯用药及加减

惯用药：生地、玄参、麦冬、天冬——滋阴清热；当归、丹参——补血养心；人参、炙甘草——补益心气；黄连——清热泻火；朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁——安养心神；五味子——收敛心气；桔梗——引药上行。加减：肾阴亏虚，虚火妄动——龟板、熟地、知母、黄柏，或加知柏地黄丸；阴虚而炽热不显著——天王补心丹；阴虚兼有瘀热——赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金。中医内科学心系疾病专家讲座第52页心阳不振证惯用药及加减常用药：加减：桂枝、附片——温振心阳；人参、黄芪——益气助阳；麦冬、枸杞——滋阴；炙甘草——益气养心；龙骨、牡蛎——重镇安神。阳虚——人参、黄芪、附子、肉桂；气虚汗出——人